NCCN子宮腫瘤指南解讀課件

1、12014 NCCN子宮腫瘤臨床實 踐指南解讀12014 NCCN子宮腫瘤臨床實 踐指南解讀22014年指南（第一版）主要更新 增加子宮內膜癌手術分期及評估原則 增加了早期子宮內膜樣腺癌患者保留生育功能指征和方法 增加子宮內膜樣腺癌前哨淋巴結應用原則 對分期手術中淋巴結切除術的指征及意義進行了討論22014年指南（第一版）主要更新 增加子宮內膜癌手術分期及32014年指南（第一版）次要更新 部分腫瘤分類更改名稱 治療前評估，不需再行宮頸細胞學檢查 子宮內膜癌患者術后隨訪中取消陰道細胞學檢查 子宮肉瘤的初次手術中，不再強調必須同時行雙附件切除術 32014年指南（第一版）次要更新 部分腫瘤分類更

2、改名稱4一、子宮內膜癌手術分期及評估原則 基本手術方式：全宮+雙附件切除術 術中肉眼評估，可疑部位取活檢 推薦取腹水細胞學檢查 漿液性腺癌、透明細胞腺癌及癌肉瘤患者常進行大網(wǎng)膜活檢 切除可疑或增大的淋巴結 盆腔淋巴結的定義 腹主動脈旁淋巴結切除術的指征 前哨淋巴結顯像的應用4一、子宮內膜癌手術分期及評估原則 基本手術方式：全宮+雙附5二、子宮內膜樣腺癌保留生育功能指征病理確診為G1級的子宮內膜樣腺癌病灶局限于子宮內膜影像學上未發(fā)現(xiàn)可疑的轉移病灶無藥物治療或妊娠的禁忌癥充分咨詢了解可考慮遺傳咨詢或基因檢測 5二、子宮內膜樣腺癌保留生育功能指征病理確診為G1級的子宮內6二、子宮內膜樣腺癌保留生育功

3、能方法可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)每3-6個月分段診刮或取內膜活檢病變持續(xù)存在6個月，則手術切除6個月后病變完全緩解，鼓勵受孕暫無生育要求者，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測 完成生育后或疾病進展者，行全子宮+雙附件切除+手術分期 6二、子宮內膜樣腺癌保留生育功能方法可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥7三、子宮內膜癌手術分期中前哨淋巴結顯像的應用原則 前哨淋巴結顯像技術正在評估中 適用對象：無遠處轉移，無子宮外病變的內膜癌 注射部位：宮頸表淺（1-3mm）及深部（1-2cm）組織 常用的放射性標記物：锝-99m 作用：檢測微小的前哨淋巴結轉移灶 顯像技術成功的關鍵7三、子宮內膜癌手術分

4、期中前哨淋巴結顯像的應用原則 前哨淋巴8四、分期手術中淋巴結切除的指征及意義尚無前瞻性隨機對照研究支持常規(guī)淋巴結切除NCCN并不推薦在所有手術病例中進行淋巴結切除，建議選擇性手術當術前影像學或術中探查發(fā)現(xiàn)可疑或增大的淋巴結時，需手術切除滿足低危淋巴結轉移因素者，可考慮不做淋巴結切除：浸潤深度、病灶大小、分化程度腫瘤局限于宮體者，考慮做盆腔淋巴結切除或應用前哨淋巴結顯像技術腹主動脈旁淋巴結切除術的指征子宮肉瘤不需切除淋巴結 8四、分期手術中淋巴結切除的指征及意義尚無前瞻性隨機對照研究9 FIGO 2009子宮內膜癌分期分期定義腫瘤局限于子宮體 a腫瘤局限于內膜層或浸潤深度1/2肌層 b腫瘤浸潤深

5、度1/2肌層腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延腫瘤局部和(或)區(qū)域擴散 a腫瘤累及漿膜層和(或)附件 b陰道或宮旁受累 c盆腔淋巴結和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移c1盆腔淋巴結陽性c2腹主動脈旁淋巴結陽性和(或)盆腔淋巴結陽性腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠處轉移 a腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜 b遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移9 FIGO 2009子宮內膜癌分期分期定義腫10FIGO 2009子宮平滑肌肉瘤和子宮內膜間質肉瘤分期分期定義I腫瘤局限于子宮 Ia腫瘤最大直徑5cm Ib腫瘤最大直徑5cm腫瘤擴散到盆腔 a侵犯附件 b侵犯子宮外的盆腔內組織腫瘤擴散到腹腔 a一個病

6、灶 b多個病灶 c侵犯盆腔和/或主動脈旁淋巴結腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠處轉移 a腫瘤侵犯膀胱和/或直腸 b遠處轉移10FIGO 2009子宮平滑肌肉瘤和子宮內膜間質肉瘤分期分112014 NCCN子宮腫瘤診療指南主要內容一、子宮內膜樣腺癌1、初始治療腫瘤局限于宮體腫瘤侵犯宮頸腫瘤超出子宮外112014 NCCN子宮腫瘤診療指南主要內容一、子宮內膜樣12腫瘤局限于宮體不能耐受手術者，行腫瘤靶向放療或內分泌治療能手術者，不需保留生育功能，需行全子宮+雙附件切除+手術分期需保留生育功能者，根據(jù)指征選擇合適的患者治療 12腫瘤局限于宮體不能耐受手術者，行腫瘤靶向放療或內分泌治療13懷疑或肉眼可見宮

7、頸受侵行宮頸活檢或MRI檢查！ 結果陰性，行全子宮雙附件切除+手術分期 結果陽性者，有以下處理方式能手術者，直接廣泛全宮+雙附件切除+手術分期先行放療，后再行全宮雙附件切除+手術分期 不能手術者，先行腫瘤靶向放療，再重新評估13懷疑或肉眼可見宮頸受侵行宮頸活檢或MRI檢查！14懷疑腫瘤擴散到子宮外檢查CA125，有指征者行MRI/CT/PET檢查 結果陰性者，手術范圍同前 病變超出子宮但局限于腹腔內，行子宮雙附件切除+手術分期+減瘤術 病變超出子宮但局限于盆腔內，無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療化療手術 病變超出腹腔或轉移到肝臟，考慮姑息性子宮+雙附件切除化療放療激素治療14懷疑腫瘤擴散到

8、子宮外檢查CA125，有指征者行MRI/C152、子宮內膜樣腺癌完成手術分期后的治療分期高危因素G1G2G3IA無觀察觀察或加陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療IB無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療盆腔放療和/或陰道近距離放療化療 I期患者術后治療需要高危因素 年齡60歲 淋巴脈管間隙浸潤 腫瘤直徑大于2cm或覆蓋宮腔面積超過50% 子宮下段或宮頸腺體浸潤152、子宮內膜樣腺癌完成手術分期后的治療分期高危因素G1G16手術方式G1G2G3筋膜外子宮切除術陰道近距離放療和/或盆腔放療陰道近距離放療加盆腔

9、放療盆腔放療+陰道近距離放療化療廣泛全宮切除術切緣陰性+淋巴結轉移陰性觀察或僅補充陰道近距離放療切緣陽性和/或淋巴結轉移陽性已升級為III期，按III期處理II期患者的術后處理16手術方式G1G2G3筋膜外子宮切除術陰道近距離放療和/或17分期III期患者術后處理無需考慮腫瘤分級IIIA可選擇：化療放療或腫瘤靶向放療化療或盆腔放療陰道近距離放療IIIB初治治療方式一般選放療。選手術者術后加化療和/或腫瘤靶向放療IIIC化療腫瘤靶向放療III期患者的術后處理17分期III期患者術后處理無需考慮腫瘤分級IIIA可選擇：18IV 期患者的術后處理IVA/IVB已行減滅術并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔

10、病灶化療放療18IV 期患者的術后處理IVA/IVB已行減滅術并無肉眼殘193、子宮內膜樣腺癌不全手術分期后的治療分期高危因素影像學G1G2G3IA無肌層浸潤觀察再次手術分期（術后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療腹主動脈旁放療化療肌層浸潤50%影像學陰性觀察或補充陰道近距離放療盆腔放療影像學陽性再次手術分期（術后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療腹主動脈旁放療IBII病理學證實有轉移即III期或IV期* IA/G3、 IB、 II期也可選擇先行影像學檢查，若結果陽性，治療同上；若結果陰性，行盆腔放療+陰道近距離放療腹主動脈旁放療，對于G3，可化療。 193、子宮內膜樣腺癌不全手術

11、分期后的治療分期高危因素影像學204、子宮內膜癌患者初治結束后的隨訪 隨訪間隔：第1-2年每3-6個月1次，以后每6-12個月1次 隨訪內容：健康宣教（癥狀、生活方式、肥胖、運動及營養(yǎng)咨詢） 檢查：CA125，有指征者行影像學檢查，無癥狀者不再推薦陰道細胞學檢查 遺傳學咨詢或基因診斷：年齡50歲，且有明顯子宮內膜癌和/或結直腸癌家族史和/或有選擇性高危病理學因素（？）的患者204、子宮內膜癌患者初治結束后的隨訪 隨訪間隔：第1-2年215、子宮內膜樣腺癌復發(fā)的治療I期和II期患者術后復發(fā)率約15%復發(fā)后的治療與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關 影像學檢查證實沒有遠處轉移的局部復發(fā)復發(fā)位置既往未

12、接受過放療：盆腔放療+陰道近距離放療和/或盆腔手術探查+切除術中放療復發(fā)位置既往接受過放療：若僅接受過陰道近距離放療者，治療同上；既往接受過盆腔外照射者，考慮手術探查+切除術中放療或激素治療或化療 孤立轉移灶：考慮手術切除放療，不能切除或再次復發(fā)者按播散性病灶處理215、子宮內膜樣腺癌復發(fā)的治療I期和II期患者術后復發(fā)率約22 播散性病灶： G1級或無癥狀或ER/PR陽性者可行激素治療化療支持治療或臨床試驗 有癥狀或G23級或巨塊病灶時行化療姑息性放療支持治療或臨床試驗22 播散性病灶：236、特殊類型子宮內膜癌的治療 病理活檢為漿液性腺癌、透明細胞腺癌及癌肉瘤 初始治療前檢查 手術分期：同卵

13、巢癌 術后治療 Ia期無肌層浸潤，術后可觀察或化療陰道近距離放療或腫瘤靶向放療 Ia期有肌層浸潤、 Ib期、 II期和III期、IV期患者，行化療腫瘤靶向放療236、特殊類型子宮內膜癌的治療 病理活檢為漿液性腺癌、透明247、復發(fā)、轉移或高?；颊叩娜碇委熂に刂委煟涸屑に仡?、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等 化療：推薦多藥聯(lián)合方案 卡鉑/紫杉醇 順鉑/多柔比星 卡鉑/多西他賽 異環(huán)磷酰胺/紫杉醇 順鉑/異環(huán)磷酰胺 化療仍進展時可考慮貝伐單抗 247、復發(fā)、轉移或高?；颊叩娜碇委熂に刂委煟涸屑に仡?、他25二、子宮肉瘤1、初始治療 腫瘤局限于子宮： 能手術者行全宮雙側附件切除術，子宮外病灶的手術切除宜

14、個體化，對于生育年齡患者是否行卵巢切除，需個體化 不能手術者，可行盆腔放療陰道近距離放療和/或化療或激素治療 已知或懷疑子宮外病變：根據(jù)癥狀、病變范圍及病灶的可切除性決 定是否手術，能手術者行全宮雙附件切除和轉移病灶的局部切除 25二、子宮肉瘤1、初始治療262、術后處理子宮內膜間質肉瘤（ESS）I期行激素治療II期、III期及IVa期行激素治療腫瘤靶向放療IVb期行激素治療姑息性放療 子宮平滑肌肉瘤或高級別（未分化）子宮內膜肉瘤I期可觀察或考慮化療II期及III期可考慮化療和/或考慮腫瘤靶向放療IVa期行化療和/或放療IVb期行化療姑息性放療 262、術后處理子宮內膜間質肉瘤（ESS）273、術后隨訪 前2年每3月隨訪1次，以后每6-12個月隨訪1次 前2-3年可考慮每3-6個月行CT檢查，后2年每半年檢查1次，然后每年1次 健康宣教 273、術后隨訪 前2年每3月隨訪1次，以后每6-12個月隨284、子宮肉瘤復發(fā)的治療 陰道局部復發(fā)既往未接受放療者，可考慮術前放療+手術探查術中放療或腫瘤靶向放療化療或激素治療局部復發(fā)既往曾接受放療者，可選擇手術探查術中放療化療或化療或激素治療或腫瘤靶向放療 孤立轉移灶可切除者，考慮手術或局部消融治療不可切除者，考慮化療姑息性放療 播散性轉移ESS行激素治療姑息性放療或支持