NCCN子宮腫瘤指南解讀課件

1、12014 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí) 踐指南解讀12014 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí) 踐指南解讀22014年指南（第一版）主要更新 增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則 增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留生育功能指征和方法 增加子宮內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則 對(duì)分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)的指征及意義進(jìn)行了討論22014年指南（第一版）主要更新 增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及32014年指南（第一版）次要更新 部分腫瘤分類更改名稱 治療前評(píng)估，不需再行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后隨訪中取消陰道細(xì)胞學(xué)檢查 子宮肉瘤的初次手術(shù)中，不再強(qiáng)調(diào)必須同時(shí)行雙附件切除術(shù) 32014年指南（第一版）次要更新 部分腫瘤分類更

2、改名稱4一、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則 基本手術(shù)方式：全宮+雙附件切除術(shù) 術(shù)中肉眼評(píng)估，可疑部位取活檢 推薦取腹水細(xì)胞學(xué)檢查 漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌及癌肉瘤患者常進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢 切除可疑或增大的淋巴結(jié) 盆腔淋巴結(jié)的定義 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的指征 前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用4一、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則 基本手術(shù)方式：全宮+雙附5二、子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征病理確診為G1級(jí)的子宮內(nèi)膜樣腺癌病灶局限于子宮內(nèi)膜影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶無藥物治療或妊娠的禁忌癥充分咨詢了解可考慮遺傳咨詢或基因檢測 5二、子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征病理確診為G1級(jí)的子宮內(nèi)6二、子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功

3、能方法可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)每3-6個(gè)月分段診刮或取內(nèi)膜活檢病變持續(xù)存在6個(gè)月，則手術(shù)切除6個(gè)月后病變完全緩解，鼓勵(lì)受孕暫無生育要求者，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測 完成生育后或疾病進(jìn)展者，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期 6二、子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能方法可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥7三、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期中前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用原則 前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)正在評(píng)估中 適用對(duì)象：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無子宮外病變的內(nèi)膜癌 注射部位：宮頸表淺（1-3mm）及深部（1-2cm）組織 常用的放射性標(biāo)記物：锝-99m 作用：檢測微小的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶 顯像技術(shù)成功的關(guān)鍵7三、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分

4、期中前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用原則 前哨淋巴8四、分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除的指征及意義尚無前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究支持常規(guī)淋巴結(jié)切除NCCN并不推薦在所有手術(shù)病例中進(jìn)行淋巴結(jié)切除，建議選擇性手術(shù)當(dāng)術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)可疑或增大的淋巴結(jié)時(shí)，需手術(shù)切除滿足低危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素者，可考慮不做淋巴結(jié)切除：浸潤深度、病灶大小、分化程度腫瘤局限于宮體者，考慮做盆腔淋巴結(jié)切除或應(yīng)用前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的指征子宮肉瘤不需切除淋巴結(jié) 8四、分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除的指征及意義尚無前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究9 FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌分期分期定義腫瘤局限于子宮體 a腫瘤局限于內(nèi)膜層或浸潤深度1/2肌層 b腫瘤浸潤深

5、度1/2肌層腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散 a腫瘤累及漿膜層和(或)附件 b陰道或?qū)m旁受累 c盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c1盆腔淋巴結(jié)陽性c2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜 b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9 FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌分期分期定義腫10FIGO 2009子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期分期定義I腫瘤局限于子宮 Ia腫瘤最大直徑5cm Ib腫瘤最大直徑5cm腫瘤擴(kuò)散到盆腔 a侵犯附件 b侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織腫瘤擴(kuò)散到腹腔 a一個(gè)病

6、灶 b多個(gè)病灶 c侵犯盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a腫瘤侵犯膀胱和/或直腸 b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10FIGO 2009子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期分112014 NCCN子宮腫瘤診療指南主要內(nèi)容一、子宮內(nèi)膜樣腺癌1、初始治療腫瘤局限于宮體腫瘤侵犯宮頸腫瘤超出子宮外112014 NCCN子宮腫瘤診療指南主要內(nèi)容一、子宮內(nèi)膜樣12腫瘤局限于宮體不能耐受手術(shù)者，行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療能手術(shù)者，不需保留生育功能，需行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期需保留生育功能者，根據(jù)指征選擇合適的患者治療 12腫瘤局限于宮體不能耐受手術(shù)者，行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療13懷疑或肉眼可見宮

7、頸受侵行宮頸活檢或MRI檢查！ 結(jié)果陰性，行全子宮雙附件切除+手術(shù)分期 結(jié)果陽性者，有以下處理方式能手術(shù)者，直接廣泛全宮+雙附件切除+手術(shù)分期先行放療，后再行全宮雙附件切除+手術(shù)分期 不能手術(shù)者，先行腫瘤靶向放療，再重新評(píng)估13懷疑或肉眼可見宮頸受侵行宮頸活檢或MRI檢查！14懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外檢查CA125，有指征者行MRI/CT/PET檢查 結(jié)果陰性者，手術(shù)范圍同前 病變超出子宮但局限于腹腔內(nèi)，行子宮雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù) 病變超出子宮但局限于盆腔內(nèi)，無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療化療手術(shù) 病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟，考慮姑息性子宮+雙附件切除化療放療激素治療14懷疑腫瘤擴(kuò)散到

8、子宮外檢查CA125，有指征者行MRI/C152、子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療分期高危因素G1G2G3IA無觀察觀察或加陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療IB無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療盆腔放療和/或陰道近距離放療化療 I期患者術(shù)后治療需要高危因素 年齡60歲 淋巴脈管間隙浸潤 腫瘤直徑大于2cm或覆蓋宮腔面積超過50% 子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤152、子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療分期高危因素G1G16手術(shù)方式G1G2G3筋膜外子宮切除術(shù)陰道近距離放療和/或盆腔放療陰道近距離放療加盆腔

9、放療盆腔放療+陰道近距離放療化療廣泛全宮切除術(shù)切緣陰性+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性觀察或僅補(bǔ)充陰道近距離放療切緣陽性和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性已升級(jí)為III期，按III期處理II期患者的術(shù)后處理16手術(shù)方式G1G2G3筋膜外子宮切除術(shù)陰道近距離放療和/或17分期III期患者術(shù)后處理無需考慮腫瘤分級(jí)IIIA可選擇：化療放療或腫瘤靶向放療化療或盆腔放療陰道近距離放療IIIB初治治療方式一般選放療。選手術(shù)者術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療IIIC化療腫瘤靶向放療III期患者的術(shù)后處理17分期III期患者術(shù)后處理無需考慮腫瘤分級(jí)IIIA可選擇：18IV 期患者的術(shù)后處理IVA/IVB已行減滅術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔

10、病灶化療放療18IV 期患者的術(shù)后處理IVA/IVB已行減滅術(shù)并無肉眼殘193、子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療分期高危因素影像學(xué)G1G2G3IA無肌層浸潤觀察再次手術(shù)分期（術(shù)后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療腹主動(dòng)脈旁放療化療肌層浸潤50%影像學(xué)陰性觀察或補(bǔ)充陰道近距離放療盆腔放療影像學(xué)陽性再次手術(shù)分期（術(shù)后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療腹主動(dòng)脈旁放療IBII病理學(xué)證實(shí)有轉(zhuǎn)移即III期或IV期* IA/G3、 IB、 II期也可選擇先行影像學(xué)檢查，若結(jié)果陽性，治療同上；若結(jié)果陰性，行盆腔放療+陰道近距離放療腹主動(dòng)脈旁放療，對(duì)于G3，可化療。 193、子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)

11、分期后的治療分期高危因素影像學(xué)204、子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪 隨訪間隔：第1-2年每3-6個(gè)月1次，以后每6-12個(gè)月1次 隨訪內(nèi)容：健康宣教（癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)及營養(yǎng)咨詢） 檢查：CA125，有指征者行影像學(xué)檢查，無癥狀者不再推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查 遺傳學(xué)咨詢或基因診斷：年齡50歲，且有明顯子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史和/或有選擇性高危病理學(xué)因素（？）的患者204、子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪 隨訪間隔：第1-2年215、子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān) 影像學(xué)檢查證實(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)位置既往未

12、接受過放療：盆腔放療+陰道近距離放療和/或盆腔手術(shù)探查+切除術(shù)中放療復(fù)發(fā)位置既往接受過放療：若僅接受過陰道近距離放療者，治療同上；既往接受過盆腔外照射者，考慮手術(shù)探查+切除術(shù)中放療或激素治療或化療 孤立轉(zhuǎn)移灶：考慮手術(shù)切除放療，不能切除或再次復(fù)發(fā)者按播散性病灶處理215、子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約22 播散性病灶： G1級(jí)或無癥狀或ER/PR陽性者可行激素治療化療支持治療或臨床試驗(yàn) 有癥狀或G23級(jí)或巨塊病灶時(shí)行化療姑息性放療支持治療或臨床試驗(yàn)22 播散性病灶：236、特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療 病理活檢為漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌及癌肉瘤 初始治療前檢查 手術(shù)分期：同卵

13、巢癌 術(shù)后治療 Ia期無肌層浸潤，術(shù)后可觀察或化療陰道近距離放療或腫瘤靶向放療 Ia期有肌層浸潤、 Ib期、 II期和III期、IV期患者，行化療腫瘤靶向放療236、特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療 病理活檢為漿液性腺癌、透明247、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者的全身治療激素治療：孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等 化療：推薦多藥聯(lián)合方案 卡鉑/紫杉醇 順鉑/多柔比星 卡鉑/多西他賽 異環(huán)磷酰胺/紫杉醇 順鉑/異環(huán)磷酰胺 化療仍進(jìn)展時(shí)可考慮貝伐單抗 247、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委熂に刂委煟涸屑に仡?、他25二、子宮肉瘤1、初始治療 腫瘤局限于子宮： 能手術(shù)者行全宮雙側(cè)附件切除術(shù)，子宮外病灶的手術(shù)切除宜

14、個(gè)體化，對(duì)于生育年齡患者是否行卵巢切除，需個(gè)體化 不能手術(shù)者，可行盆腔放療陰道近距離放療和/或化療或激素治療 已知或懷疑子宮外病變：根據(jù)癥狀、病變范圍及病灶的可切除性決 定是否手術(shù)，能手術(shù)者行全宮雙附件切除和轉(zhuǎn)移病灶的局部切除 25二、子宮肉瘤1、初始治療262、術(shù)后處理子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）I期行激素治療II期、III期及IVa期行激素治療腫瘤靶向放療IVb期行激素治療姑息性放療 子宮平滑肌肉瘤或高級(jí)別（未分化）子宮內(nèi)膜肉瘤I期可觀察或考慮化療II期及III期可考慮化療和/或考慮腫瘤靶向放療IVa期行化療和/或放療IVb期行化療姑息性放療 262、術(shù)后處理子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）273、術(shù)后隨訪 前2年每3月隨訪1次，以后每6-12個(gè)月隨訪1次 前2-3年可考慮每3-6個(gè)月行CT檢查，后2年每半年檢查1次，然后每年1次 健康宣教 273、術(shù)后隨訪 前2年每3月隨訪1次，以后每6-12個(gè)月隨284、子宮肉瘤復(fù)發(fā)的治療 陰道局部復(fù)發(fā)既往未接受放療者，可考慮術(shù)前放療+手術(shù)探查術(shù)中放療或腫瘤靶向放療化療或激素治療局部復(fù)發(fā)既往曾接受放療者，可選擇手術(shù)探查術(shù)中放療化療或化療或激素治療或腫瘤靶向放療 孤立轉(zhuǎn)移灶可切除者，考慮手術(shù)或局部消融治療不可切除者，考慮化療姑息性放療 播散性轉(zhuǎn)移ESS行激素治療姑息性放療或支持