110外科-膽道疾病最新再修改版

1、膽道疾病中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 普外科 李清龍Diseases of Biliary Tract 授課內(nèi)容 一、膽道系統(tǒng)的解剖 二、膽道系統(tǒng)的生理 三、膽道疾病的特殊檢查 四、先天性膽道疾病 五、膽石病 六、膽道感染 七、膽道蛔蟲(chóng)病 八、膽道疾病的并發(fā)癥 九、膽管損傷 十、膽道腫瘤一、膽道系統(tǒng)的解剖(Anatomy) 肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管小葉膽管肝段膽管肝管左右肝管 +肝動(dòng)脈系統(tǒng)+門(mén)靜脈系統(tǒng)=Glisson系統(tǒng) 肝外膽道：左、右肝管肝總 管 十二指腸上段 膽總管 十二指腸后段 膽囊 膽囊管 胰腺段 （大小、形狀、Hartmann袋、Heister瓣） 十二指腸壁內(nèi)段 (Vater壺腹、Oddi括約肌

2、) 膽囊三角(Calot trangle)：由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角形區(qū)域。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)經(jīng) 過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。 *膽心反射、膽心綜合征二、膽道系統(tǒng)的生理(physiology) 膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能。 1. 膽汁的生成、分泌和代謝 (1) 膽汁分泌的量：8001200ml/天。 (2) 膽汁的成分：水(97%)、膽鹽、膽固醇、膽色素、 膽汁酸、脂肪酸、氨基酸、酶類(lèi)、卵磷脂、無(wú)機(jī)鹽、 刺激因子等。 (3) 膽汁的主要生理功能： 乳化脂肪； 抑制腸道致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成； 刺激腸蠕動(dòng)； 中和胃酸。(4)膽汁分泌的調(diào)節(jié)：

3、 屬神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌交感神經(jīng)興奮膽汁分泌促胰液素、胰高糖素、腸血管活性肽 促進(jìn) 膽汁分泌生長(zhǎng)抑素、胰多肽 抑制 膽汁分泌食物等分解產(chǎn)物十二指腸分泌促胰液素、促膽囊收縮素(CCK)膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛(5)膽汁的代謝：微膠粒：膽鹽+磷脂+膽固醇膽固醇溶于膽汁， 構(gòu)成等邊三角形表示這三種成分的最高溶解度坐標(biāo)圖。膽固醇磷脂泡(球泡)：磷脂酰膽堿+膽固醇，膽鹽球泡膽固醇結(jié)石。膽汁酸(鹽)的腸肝循環(huán)：肝臟膽汁酸(鹽)(膽囊內(nèi)) 進(jìn)食 腸道(回腸) 95%膽鹽膽紅素+葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素(可溶) 干擾 非結(jié)合膽紅素 +Ca 膽紅素鈣(膽色素結(jié)石)。2. 膽管的生理功能 輸送

4、、分泌膽汁 膽血返流的壓力為20 cmH2O3. 膽囊的生理功能 (1) 濃縮貯存膽汁：濃縮膽汁510倍。 (2) 排出膽汁：神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。 (3) 分泌功能：20ml/天粘液性物質(zhì)(粘 蛋白)，膽囊管梗阻膽紅素吸收 粘液分泌“白膽汁”(膽囊積水)。三、膽道疾病的特殊檢查 (Diagnostic techniques) (一)超聲檢查(ultrasonography )： 是診斷膽道疾病的首選方法。 (1)診斷膽道結(jié)石：結(jié)石表 現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴聲影。 (2)鑒別黃疸原因：根據(jù)膽 管有無(wú)擴(kuò)張，擴(kuò)張部位和 程度可對(duì)黃疸原因進(jìn)行 定位和定性診斷。 (3)診斷其它膽道疾病。 (4)術(shù)中B超。(二)放射

5、學(xué)檢查（radiographs） ： 1. 腹部平片 2. 口服膽囊造影（Oral cholecystography)：為B超取代 3. 靜脈膽道造影：為其它造影方式取代 4. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 5. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) 6. CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP) 7. 術(shù)中及術(shù)后膽管造影 (三)核素掃描檢查(SPECT)： 有助于黃疸的鑒別診斷，優(yōu)點(diǎn)是肝 功能損害，血清膽紅素中度升

6、高時(shí) 亦可應(yīng)用。 (四)膽道鏡檢查(Choledochoscope) ： 1. 術(shù)中膽道鏡檢查 2. 術(shù)后膽道鏡檢查四、先天性膽道疾病 (congenital biliary tract disease) 膽道閉鎖(congenital biliary atresia) 膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見(jiàn)病因。病變可累及整個(gè)膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見(jiàn)，占85%-90%。發(fā)病率女性高于男性。病 因 膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時(shí)能排泄膽汁，以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說(shuō)： 先天性發(fā)育畸形學(xué)說(shuō) 病毒感染學(xué)說(shuō) 膽管閉鎖所

7、致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時(shí)解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。分型 大體類(lèi)型主要分為三型： 型 完全性膽管閉鎖 型 近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢 型 近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化 以、型常見(jiàn)。病 理臨床表現(xiàn) 黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。 營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良 肝脾腫大：是本病特點(diǎn)。 診 斷 凡出生后1-2個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點(diǎn)有助于確診： 黃疸超過(guò)3-4周仍呈進(jìn)行性加重，對(duì)利膽藥物治療無(wú)效；對(duì)苯巴比妥和激 素治療試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)；血清膽紅素動(dòng)態(tài)觀測(cè)呈持續(xù)上升，且以直接膽紅

8、素升高為主； 十二指腸引流液內(nèi)無(wú)膽汁； B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如； 99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無(wú)核素顯示； ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長(zhǎng)度。 治 療手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)過(guò)晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。手術(shù)方式選擇：尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者， 可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y吻合。肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采 用Kasai肝門(mén)空腸吻合術(shù)。 肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生 肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無(wú)效的病兒。膽道 閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。先天性

9、膽管擴(kuò)張癥 （congenital biliary dilatation） 先天性膽道擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國(guó)家，尤以日本常見(jiàn)。女性多見(jiàn)，男女之比約為 1 : 34。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。 病因 基本因素：膽管先天性發(fā)育不良，膽管末端狹窄或閉鎖。 先天性胰膽管合流異常 先天性膽道發(fā)育異常 遺傳因素病 理根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類(lèi)型：型：囊性擴(kuò)張。臨床上最常見(jiàn)。型：憩室樣擴(kuò)張。型：膽總管開(kāi)口部囊性脫垂型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli?。ＥR床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛

10、位于右上腹部 ，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。診 斷 對(duì)于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占20%30%，多數(shù)病人僅有其中12個(gè)癥狀，故對(duì)懷疑本病者需借助其他檢查方法確診，如 MRCP、 CT等。治 療 本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。五、膽石病(cholelithiasis) 膽石病包括 膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石膽石按成

11、分的不同分為： (1)膽固醇結(jié)石； (2)膽色素結(jié)石； (3)混合性結(jié)石(一)膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis) 病因： 基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)沉淀析出結(jié)晶形成結(jié)石。多因素(4F: Forty 、Fat 、Fertile 、Female)。2. 臨床表現(xiàn)： (1)靜止性膽囊結(jié)石 (2)癥狀型膽囊結(jié)石：消化不良等胃腸道癥狀； 膽絞痛是其典型表現(xiàn)；Mirizzi綜合征；膽囊 積液；其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻、膽囊癌。3. 診斷： B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診，是診 斷檢查的首選方法。4. 治療： (1)膽囊切除術(shù)（OC、M

12、OC、LC） 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的切除指征：結(jié)石直徑大于等于3cm；合并開(kāi)腹手術(shù)；伴膽囊息肉1cm；膽囊壁增厚；瓷瓶膽囊; 兒童膽囊結(jié)石；合并糖尿病；有心肺功能障礙；邊遠(yuǎn)地區(qū)野外工作；膽囊結(jié)石10年以上。 膽總管探查的指征：1.術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或、影像檢查證實(shí)或高度懷疑有膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。2.術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。3.膽囊結(jié)石小，有可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管。 (2)體外震波碎石(3

13、)溶石療法：鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸(二)膽管結(jié)石 （bile duct stone） 分類(lèi)： 按結(jié)石形成分： 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 按結(jié)石部位分： 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 (Extrahepatic bile duct stone) 1.病因病理： 膽道感染；膽道梗阻：膽總管擴(kuò)張、膽道異物、蛔蟲(chóng)殘尸、蟲(chóng)卵、縫線等 急慢性膽管炎； 全身感染； 肝損害；膽源性胰腺炎。2. 臨床表現(xiàn)： Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。3. 診斷： Chartot三聯(lián)癥+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)檢查。4. 鑒別診斷： 腎絞痛；腸絞痛；壺腹癌和胰頭癌。5. 治療： 非手術(shù)治療：

14、抗炎、解痙、利膽、糾酸、護(hù)肝等 手術(shù)治療： 手術(shù)治療的原則： 取盡結(jié)石；解除梗阻；通暢引流。 手術(shù)方式： 膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)。 留置T管的注意事項(xiàng)： n術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、 脫落。 n術(shù)后觀察T管引流的量、顏色、性質(zhì)。 n拔T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影。 nT管造影后應(yīng)開(kāi)放引流24小時(shí)以上。 n宜采用膠質(zhì)T管。 n 特殊病人應(yīng)推遲拔管時(shí)間。 n拔管時(shí)切忌使用暴力，如 有結(jié)石殘留T管需保留6周 以上。膽腸吻合術(shù)(膽腸內(nèi)引流術(shù))： 適應(yīng)證：膽總管擴(kuò)張2.5cm，下端有炎性 狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除 者，但上段膽管必須通暢無(wú)狹窄。 結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，有結(jié)石殘留或

15、結(jié)石 復(fù)發(fā)者。 吻合方式： 膽管空腸Roux-en-y吻合， 膽總管十二指腸吻合術(shù)。 Oddi括約肌成形術(shù)： 膽總管擴(kuò)張程度輕而不適 于行膽腸吻合術(shù)者。 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST) ：適應(yīng)證：膽石嵌頓于壺腹部膽總管下端良性狹窄禁忌證：已行Billroth 或胃空腸吻合術(shù)者有出血傾向和凝血功能障礙者近期發(fā)作過(guò)胰腺炎者乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者肝內(nèi)膽管結(jié)石 (Intrahepatic bile duct stone) 1.病因病理： 病因復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲(chóng)有關(guān)病理：肝外膽管結(jié)石病理+肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎、肝膽管癌2. 臨床表現(xiàn)： 無(wú)癥狀 僅有肝區(qū)或胸背脹痛不適 一般無(wú)明

16、顯黃疸 合并感染時(shí)：膽管炎、肝膿腫 晚期：膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈血壓癥、膽管癌 肝臟不對(duì)稱(chēng)性腫大，肝區(qū)壓痛、叩擊痛3. 診斷： 無(wú)癥狀者易誤診，B超、CT、MRCP、 PTC、ERCP等影像學(xué)檢查有助于診斷。影像學(xué)特征：肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄，近端 擴(kuò)張，其中有結(jié)石影部分膽管不顯影肝內(nèi)膽管呈不對(duì)稱(chēng)性、局限性、紡綞狀 或啞鈴狀擴(kuò)張4. 治療：(1)手術(shù)為主的綜合治療原則：取盡結(jié)石；解除狹窄及梗阻(關(guān)鍵)； 去除肝內(nèi)感染性病灶；建立和恢 復(fù)通暢的膽汁引流；預(yù)防復(fù)發(fā)。方法：高位膽管切開(kāi)及取石； 膽腸內(nèi)引流； 去除肝內(nèi)感染性病灶。(2)中西結(jié)合治療(3)殘石的處理： 纖維膽道鏡取石。六、膽道感染

17、(Infections of biliary tract) 膽道感染的分類(lèi) 按部位分 膽囊炎(Cholecystitis) 膽管炎(Cholangitis) 按病程分 急性 亞急性 慢性(一)急性膽囊炎(acute cholecystitis)急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis) 1. 病因：膽囊管梗阻、細(xì)菌感染、其它因素 2. 病理：急性單純性膽囊炎；急性化膿性膽囊炎； 壞疸性膽囊炎；膽囊穿孔；膽囊胃腸道內(nèi)瘺3. 臨床表現(xiàn)：癥狀突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛：輕度發(fā)熱輕度黃疸消化道癥狀體征：右上腹不同程度、不同范圍的壓痛Murphy征陽(yáng)性可捫及腫大的膽囊實(shí)驗(yàn)室

18、檢查、影像學(xué)檢查（B超）對(duì)診斷有幫助。4. 診斷及鑒別診斷： 應(yīng)與胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、 肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌，憩室穿孔，右側(cè)肺炎、胸膜 炎、心絞痛、肝炎等鑒別。5. 治療：(1)非手術(shù)治療：禁食、輸液、抗炎(使用廣譜抗菌素或 聯(lián)合用藥)(2)手術(shù)治療：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：發(fā)病在4872小時(shí)以?xún)?nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者；有膽囊穿孔，彌漫性腹腔炎。急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術(shù)方式的選擇：膽囊切除術(shù)；部分膽囊切除術(shù)；膽囊造口術(shù)。急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis)病因：多種因素有關(guān)，常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，危重病人，

19、長(zhǎng)時(shí)間TPN治療的病人CCK膽汁淤滯前列腺素、白介素膽囊炎。2. 病理：與急性結(jié)石性膽囊炎相同，但膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高。3. 臨床表現(xiàn)：與急性結(jié)石性膽囊炎相似。4. 診斷： 本病的癥狀和體征多為原發(fā)病所掩蓋，易造 成誤診，術(shù)前獲得正確診斷者僅50%。提高 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕是早期診斷的關(guān)鍵。5. 治療： 對(duì)病情較輕者，嚴(yán)密觀察，非手術(shù)治療，病 情惡化及早手術(shù)治療，行膽囊切除或膽囊造 口術(shù)。(二)慢性膽囊炎(Chronic Cholecystitis) 1.病因：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。2.病理：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，膽囊 壁增厚，與周?chē)尺B，膽囊壁瘢痕形 成，膽囊萎縮。3. 臨床

20、表現(xiàn)：不典型，多數(shù)有膽絞痛病史， 消化道癥狀。較少有畏寒、發(fā)熱、黃 疸。4. 診斷： B超：膽囊縮小、壁增厚，并有膽結(jié)石。 口服膽囊造影：顯影淡薄或不顯影。5. 鑒別診斷：消化性潰瘍、胃炎等。6. 治療： 有結(jié)石者手術(shù)治療無(wú)結(jié)石者，癥狀輕，膽囊有功能非手術(shù) 治療，手術(shù)慎重。 不能耐受手術(shù)者非手術(shù)治療(綜合治療)。(三)急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative Cholangitis, AOSC)病因：膽管結(jié)石(最常見(jiàn))、膽管狹窄、膽道 蛔蟲(chóng)、其它2. 病理 基本病理改變：膽管完全梗阻、膽管 內(nèi) 化膿性感染、膽血返流3.臨床表現(xiàn) Reynolds五聯(lián)征：

21、Charcot三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 4. 診斷：Reynolds五聯(lián)癥+實(shí)驗(yàn)室+影像學(xué)檢查不具備五聯(lián)征者，具備以下情況，應(yīng)考慮AOSC T39 P120次/分 Wbc20109/L Pt5. 治療 原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。 非手術(shù)治療： n聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素 n糾正水、電解質(zhì)紊亂 n恢復(fù)血容量、改善和保證組織器官的良好灌 注和氧供 n對(duì)癥治療 n觀察時(shí)間6小時(shí)：好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療。加重：緊急手術(shù)。手術(shù)治療目的：搶救病人生命方式：膽總管切開(kāi)減壓、T管引流非手術(shù)方法置管減壓引流PTCDENBD (endoscopic nasobiliary

22、 drainage)七、膽道蛔蟲(chóng)病 ( biliary ascariasis) 病因： 腸道寄蟲(chóng)環(huán)境發(fā)生變化2.臨床表現(xiàn)： 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛，腹部體征不明顯，癥狀嚴(yán)重，體征輕微(癥征分離)，引起膽道感染、肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽囊穿孔、膽結(jié)石等。3. 診斷和鑒別診斷： 診斷：典型的臨床表現(xiàn)+輔助檢查(B超、 ERCP) 鑒別診斷：膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗 阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、胃痙 攣、心絞痛 等4. 治療 (1)非手術(shù)治療： 主要方法：解痙、鎮(zhèn)痛；利膽、驅(qū)蛔； 控制感染； ERCP取蟲(chóng)。 (2)手術(shù)治療： 指征：非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)； 經(jīng)積極治療35天以上，癥狀無(wú)緩解

23、或反有 加重者； 進(jìn)入膽管內(nèi)蛔蟲(chóng)較多，難用非手術(shù)治療方法 治愈或蛔蟲(chóng)與結(jié)石并存者； 膽囊蛔蟲(chóng)?。?合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如重癥膽管炎、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎等。 方式：膽總管探查、取蟲(chóng)、T管引流術(shù)八、膽道疾病的并發(fā)癥(Complications) (一)膽囊和膽管穿孔(perforation) 病 因：膽囊和膽管發(fā)生梗阻性化膿性 炎癥臨床表現(xiàn)：急性彌漫性腹膜炎。診 斷：診斷性腹腔穿刺。處 理：緊急手術(shù)。 (二)膽道出血(hemorrhage )病因：外傷、腫瘤、損傷、結(jié)石壓迫、膽管炎引起多發(fā)性肝膿腫直接破潰入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支。臨床表現(xiàn)：三聯(lián)征：膽絞痛+嘔血或柏 油樣 便+黃疸；休克

24、；周期性發(fā)作診斷：十二指腸鏡肝動(dòng)脈造影 處理：非手術(shù)治療：1. 防治休克 2. 控制感染 3. 止血藥物 4. 肝A塞栓 5.中藥手術(shù)治療： 指征： 反復(fù)多量出血 膽道存在嚴(yán)重感染 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)好轉(zhuǎn) 方式： 膽囊切除、膽道探查 肝動(dòng)脈結(jié)扎 病變肝葉切除 (三)膽源性細(xì)菌性肝膿腫 (liver abscess)病 因：膽道結(jié)石和感染 革蘭氏陰性細(xì)菌和厭氧菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、弛張高熱、黃疸、肝 腫大、壓痛、叩痛。輔助檢查：血R、X線、B超、CT并發(fā)癥： 膈下膿腫、腹膜炎、心包炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭。治療：非手術(shù)治療：大劑量抗生素、護(hù)肝、支 持治療 手術(shù)治療： 經(jīng)腹切開(kāi)引流，處理膽道 病灶

25、。 (四)膽管炎性狹窄 (inflammatory stenosis of bile duct） 病 因：急性炎癥反復(fù)發(fā)作。 臨床表現(xiàn)： 與肝內(nèi)膽管結(jié)石相似， 雙側(cè)肝管狹窄會(huì)出現(xiàn) 黃疸，晚期膽汁性肝 硬化，門(mén)脈高壓癥。診斷： 與肝內(nèi)膽汁淤積，損傷性膽管狹窄，硬化性膽管炎，硬化性膽管癌相鑒別。治療： 中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療、氣囊、支架。 手術(shù)治療：解除狹窄，清除狹窄上段結(jié)石，行Roux-en-y吻合式 （五）膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者急診手術(shù)無(wú)膽道梗阻者非手術(shù)治療九、膽管損傷（ bile duct injury ） 分類(lèi) 創(chuàng)傷性膽管損傷 醫(yī)源性膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷 原因: 解剖變異 局部病理因素

26、 手術(shù)操作失誤 熱源性損傷 缺血性損傷 診斷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出 膽囊切除標(biāo)本膽囊管處有兩個(gè)開(kāi)口 術(shù)中造影膽管中斷或造影汁外溢 術(shù)后膽汁性腹膜炎或黃疸 術(shù)后反復(fù)膽道感染發(fā)作 檢查： B超，CT，MRCP，ERCP等。治療 根據(jù)損傷的時(shí)間、損傷的程度、局部情況、全身情況、肝功能情況采用不同的治療方法和手術(shù)方式。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：小于3mm直接修補(bǔ) 缺損小于2cm對(duì)端吻合支撐 缺損大于2cm膽管空腸吻合支撐 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)：術(shù)后梗阻性黃疸，術(shù)后3周行膽 管空腸吻合支撐。預(yù)防 加強(qiáng)責(zé)任心 充分顯露 確認(rèn)三者關(guān)系 忌盲目鉗夾 切除困難要退而求其次 （中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、部分切除、造瘺） 膽管壁禁用電刀及過(guò)多剝離十、膽道腫瘤 （ biliary tract neoplas