MDR感染抗菌治療策略課件

1、1患者藥物細(xì)菌敏感性藥物患者基礎(chǔ)狀態(tài)及高危因素抗菌治療時(shí)，患者是否存在致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度是選用抗菌藥物的兩大關(guān)鍵由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應(yīng)用等原因?qū)е挛覈?guó)耐藥菌的檢出率逐漸上升，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻多重耐藥時(shí)代，明確菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治療藥物1患者藥物細(xì)菌敏感性藥物患者基礎(chǔ)狀態(tài)及高危因素抗菌治療時(shí)，患菌感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵2指南： 是否存在致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否為晚發(fā)是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵1. J .2005;171:388-416:多重耐藥；:醫(yī)院獲得性肺炎菌感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵2指南：1. J 致病菌感染危害嚴(yán)重33 . .

2、2010;54(9):3717-22一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估銅綠假單胞菌感染對(duì)菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%)致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.0010.003P14天入住插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)5 . . 2012 ;91(1):115-21. 6 . J 2010;43(4):310316產(chǎn)腸桿菌感染的高危因素包括：105 . . 2012 ;91(1):115-21.11致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染高危因素鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染高危因素致病菌感染的治療11致病菌感染

3、高危因素12研究目的：評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究患者均來(lái)自2005-2007年入院的成年鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、感染部位、既往用藥情況等7 S . J . 2011 ;42(3):693-703.12研究目的：7 S . J . 2011 ;4鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素13研究顯示，入住，長(zhǎng)期住院，鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素7 S . J . 2011 ;42(3):693-703.鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素13研究顯示，入住，長(zhǎng)期住院，鮑曼不

4、14研究目的：評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究病例組來(lái)自1996年-2002年入院的鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥患者；對(duì)照組與病例組1:1配對(duì)，為同期入院的非耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者8 . J . 2008;41:118-12314研究目的：8 . J . 2008;41:1鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素15多因素回歸分析顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素8 . J . 2008;41:118-123鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素15多因素回歸分析顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌16住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)入住插管(

5、包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染( 評(píng)分達(dá)24分)鮑曼不動(dòng)桿菌定植7 S . J . 2011 ;42(3):693-703.8 . J . 2008;41:118-123鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素包括： 16住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)7 S . J . 17致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染高危因素鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染高危因素致病菌感染的治療17致病菌感染高危因素18研究目的：評(píng)估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后研究方法：一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中銅綠假

6、單胞菌感染患者40例，非銅綠假單胞菌感染患者66例；對(duì)照組與病例組2:1配對(duì)，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者9 M . . . .2011;139:17401749.18研究目的：9 M . . . .2011;139:17銅綠假單胞菌感染高危因素19銅綠假單胞菌感染的單因素分析9 M . . . .2011;139:17401749.銅綠假單胞菌感染高危因素19銅綠假單胞菌感染的單因素分析9 20住院時(shí)間延長(zhǎng)(20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5003)外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)9 M . . . .2011;

7、139:17401749.銅綠假單胞菌感染的高危因素包括： 209 M . . . .2011;139:17401721 了解不同致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評(píng)估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)多重耐藥菌感染高危因素匯總21 了解不同致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做針對(duì)不同的致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？致病菌感染推導(dǎo)路線圖（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時(shí)間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌

8、株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞20天鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長(zhǎng)15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見(jiàn)HAI針對(duì)不同的致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？致病菌感染推導(dǎo)路線圖23致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染高危因素鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染高危因素致病菌感染的治療23致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療24產(chǎn)腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物依然高度敏感碳青霉烯類治療產(chǎn)腸桿菌感染，患者死亡率最低碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)腸桿菌感染的首選藥物2010年

9、在發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥腹腔感染、復(fù)雜尿路感染1.呂媛等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347 2 M . . 2007; 51(6):1987-94. 3 . 2010; 70 (3): 313-333產(chǎn)腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療24產(chǎn)腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物鮑曼不動(dòng)桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯251.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺

10、培南耐藥，可用多粘菌素E：醫(yī)院獲得性肺炎鮑曼不動(dòng)桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯251.鮑曼不動(dòng)桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療26對(duì)25株或泛耐藥()鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亞胺培南1 P . .2010; 36:2432462.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的甲藥的聯(lián)合時(shí)乙藥的乙藥的文獻(xiàn)中的判斷： 0.5 協(xié)同作用；0.5 4.0 相加作用； 4.0 拮抗作用國(guó)內(nèi)的判斷： 0.5 協(xié)同作用；0.5 1

11、.0 相加作用； 1.0 2.0 無(wú)關(guān)作用； 2.0 拮抗作用鮑曼不動(dòng)桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療26對(duì)病死率 (%) = 0.58P = 0.496 = 0.27 0.204 = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類 +氨芐西林/舒巴坦是(12)是(5)是(26)否(29)否(24)否(17) . 2007; 13: 196198.以碳青霉烯為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著降低鮑曼不動(dòng)桿菌感染病死率一項(xiàng)對(duì)2003-2005年55例不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療， 鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降病死率 (%) = 0.58 = 0.27 = 0.23含碳銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對(duì)24株耐藥銅綠假單胞菌(對(duì)受試藥物均耐藥)的體外研究，評(píng)估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 ()， 聯(lián)合時(shí)甲藥的甲藥的聯(lián)合時(shí)乙藥的乙藥的0.5 協(xié)同作用；0.5 1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 4.0 無(wú)關(guān)作用； 4.070%有效率(%)對(duì)30株銅綠假單胞菌(其中15株為MDR菌株)的體外研究研究采用ETI評(píng)估不同抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性，ETI=甲藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC