MDR感染抗菌治療策略課件

1、1患者藥物細菌敏感性藥物患者基礎狀態(tài)及高危因素抗菌治療時，患者是否存在致病菌感染風險及病情嚴重程度是選用抗菌藥物的兩大關鍵由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應用等原因導致我國耐藥菌的檢出率逐漸上升，耐藥形勢嚴峻多重耐藥時代，明確菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治療藥物1患者藥物細菌敏感性藥物患者基礎狀態(tài)及高危因素抗菌治療時，患菌感染風險是決定抗菌治療方案的關鍵2指南： 是否存在致病菌感染風險、是否為晚發(fā)是決定起始經(jīng)驗性治療方案的關鍵1. J .2005;171:388-416:多重耐藥；:醫(yī)院獲得性肺炎菌感染風險是決定抗菌治療方案的關鍵2指南：1. J 致病菌感染危害嚴重33 . .

2、2010;54(9):3717-22一項回顧性隊列研究，評估銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預后的影響患者百分比(%)致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.0010.003P14天入住插管(包括胃造口術/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)5 . . 2012 ;91(1):115-21. 6 . J 2010;43(4):310316產(chǎn)腸桿菌感染的高危因素包括：105 . . 2012 ;91(1):115-21.11致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染高危因素鮑曼不動桿菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染高危因素致病菌感染的治療11致病菌感染

3、高危因素12研究目的：評估鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項前瞻性病例分析研究患者均來自2005-2007年入院的成年鮑曼不動桿菌感染患者分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎疾病、感染類型、感染部位、既往用藥情況等7 S . J . 2011 ;42(3):693-703.12研究目的：7 S . J . 2011 ;4鮑曼不動桿菌感染高危因素13研究顯示，入住，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是鮑曼不動桿菌感染的高危因素7 S . J . 2011 ;42(3):693-703.鮑曼不動桿菌感染高危因素13研究顯示，入住，長期住院，鮑曼不

4、14研究目的：評估鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項回顧性、病例對照研究病例組來自1996年-2002年入院的鮑曼不動桿菌所致菌血癥患者；對照組與病例組1:1配對，為同期入院的非耐藥鮑曼不動桿菌菌血癥患者8 . J . 2008;41:118-12314研究目的：8 . J . 2008;41:1鮑曼不動桿菌感染高危因素15多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是鮑曼不動桿菌感染的高危因素8 . J . 2008;41:118-123鮑曼不動桿菌感染高危因素15多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌16住院時間延長(達15天)入住插管(

5、包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染( 評分達24分)鮑曼不動桿菌定植7 S . J . 2011 ;42(3):693-703.8 . J . 2008;41:118-123鮑曼不動桿菌感染的高危因素包括： 16住院時間延長(達15天)7 S . J . 17致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染高危因素鮑曼不動桿菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染高危因素致病菌感染的治療17致病菌感染高危因素18研究目的：評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預后研究方法：一項回顧性病例對照研究病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中銅綠假

6、單胞菌感染患者40例，非銅綠假單胞菌感染患者66例；對照組與病例組2:1配對，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者9 M . . . .2011;139:17401749.18研究目的：9 M . . . .2011;139:17銅綠假單胞菌感染高危因素19銅綠假單胞菌感染的單因素分析9 M . . . .2011;139:17401749.銅綠假單胞菌感染高危因素19銅綠假單胞菌感染的單因素分析9 20住院時間延長(20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質激素治療粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)5003)外科引流及全身營養(yǎng)9 M . . . .2011;

7、139:17401749.銅綠假單胞菌感染的高危因素包括： 209 M . . . .2011;139:17401721 了解不同致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗性治療提供依據(jù)多重耐藥菌感染高危因素匯總21 了解不同致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做針對不同的致病菌感染，應如何經(jīng)驗性治療？致病菌感染推導路線圖（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導尿管;國內產(chǎn)ESBL菌

8、株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質激素治療、粒細胞20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAI針對不同的致病菌感染，應如何經(jīng)驗性治療？致病菌感染推導路線圖23致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染高危因素鮑曼不動桿菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染高危因素致病菌感染的治療23致病菌感染高危因素產(chǎn)腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療24產(chǎn)腸桿菌對碳青霉烯類藥物依然高度敏感碳青霉烯類治療產(chǎn)腸桿菌感染，患者死亡率最低碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)腸桿菌感染的首選藥物2010年

9、在發(fā)表的一篇關于產(chǎn)腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥腹腔感染、復雜尿路感染1.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347 2 M . . 2007; 51(6):1987-94. 3 . 2010; 70 (3): 313-333產(chǎn)腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療24產(chǎn)腸桿菌對碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯251.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：培養(yǎng)結果回報后的特異性治療若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺

10、培南耐藥，可用多粘菌素E：醫(yī)院獲得性肺炎鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯251.鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療26對25株或泛耐藥()鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亞胺培南1 P . .2010; 36:2432462.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時甲藥的甲藥的聯(lián)合時乙藥的乙藥的文獻中的判斷： 0.5 協(xié)同作用；0.5 4.0 相加作用； 4.0 拮抗作用國內的判斷： 0.5 協(xié)同作用；0.5 1

11、.0 相加作用； 1.0 2.0 無關作用； 2.0 拮抗作用鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療26對病死率 (%) = 0.58P = 0.496 = 0.27 0.204 = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類 +氨芐西林/舒巴坦是(12)是(5)是(26)否(29)否(24)否(17) . 2007; 13: 196198.以碳青霉烯為基礎的聯(lián)合治療顯著降低鮑曼不動桿菌感染病死率一項對2003-2005年55例不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療， 鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降病死率 (%) = 0.58 = 0.27 = 0.23含碳銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 ()， 聯(lián)合時甲藥的甲藥的聯(lián)合時乙藥的乙藥的0.5 協(xié)同作用；0.5 1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 4.0 無關作用； 4.070%有效率(%)對30株銅綠假單胞菌(其中15株為MDR菌株)的體外研究研究采用ETI評估不同抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性，ETI=甲藥3h血漿濃度/聯(lián)合時甲藥的MIC