125五年制講稿-腰腿痛和頸肩痛

1、Back & Leg Pain, Neck & Shoulder Pain腰腿痛和頸肩痛鄧幼文湘雅二醫(yī)院脊柱外科頸肩腰腿痛是什么？為什么要學？怎樣學、學什么？關鍵：理念、臨床思維方法是什么？頸肩腰腿痛一詞不是一種病，而是許多種疾病所共有的一種癥狀和主訴。多種疾病引起頸肩痛或腰腿痛，包括退行性疾病、感染性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、先天性畸形等。絕大多數(shù)時候，是由于椎間盤退變、脊柱小關節(jié)病變或附屬的肌肉韌帶軟組織等病變引起的，以疼痛麻木為主的，一系列癥候群。以頸椎病和腰椎間盤突出癥為最典型代表。為什么？流行病學西方 80%以上中國 ？% 麻將 文化關鍵：理念、臨床思維方法解剖病理生理生物力學病因?qū)W診斷學

2、癥狀學、理學、影像學、其它輔助檢查預防和治療學什么？腰腿痛 Back & Leg Pain解剖概要脊柱生理曲度椎間盤的構(gòu)成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)神經(jīng)解剖椎間盤的作用(一)保持脊柱的高度，維持身高，隨椎體的發(fā)育，椎間盤增長，以此增加了脊柱的長度。聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。 椎間盤的作用(二)使椎體表面承受相同的力。緩沖減震作用。神經(jīng)支配生物力學應力集中站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%好發(fā)椎間隙L4-5、L5-S190-96%病理機制椎間盤退變是基本病因，隨著年齡增加和反復慢性損傷，纖維環(huán)的強度變?nèi)酰诶w維環(huán)之間出現(xiàn)裂隙，髓核在負荷的作

3、用下經(jīng)纖維環(huán)裂隙突出病理分期及分型突出前期：此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。椎間盤突出期：突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，導致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型 A、隆起型 B、破裂型 C、游離型突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。分 型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，但表面光滑。突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管脫

4、垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型病因Why we have it?病 因1.椎間盤退變是基本因素。2.損傷：慢性積累性傷力是椎間盤變性的主要原因，反復彎腰、扭轉(zhuǎn)動作等。3.遺傳因素：有色人種發(fā)病率低；年輕患者部分有陽性家族史4.妊娠5.職業(yè)6.畸形好發(fā)于青壯年，其中約有80%初次發(fā)生在2040歲之間。男性的發(fā)病率高于女性，男女 4121。過于肥胖或過于瘦弱的人易發(fā)。 可見于各行業(yè)，但以勞動強度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見。 從姿勢上講：彎 腰 工 作 、伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員等較多見。先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人相對地比一般人易患此病。“麻將工作者” 腰椎間盤的退行性改變 20歲左右就開始

5、退變不同部位退變的時間不一致2030歲，纖維環(huán)開始變性 3040歲，髓核內(nèi)纖維組織 4050歲，髓核、纖維環(huán)和軟骨板的變性皆很明顯 椎間盤自身解剖因素的弱點 椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力也較差 椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)較為薄弱 而后縱韌帶在腰5、骶l平面時，寬度顯著減小 外力的作用。扭閃。長期腰部用力不當、過度用力、姿勢或體位不正確等情況，加重了退變的程度。 癥狀學腰痛：最早出現(xiàn)的癥狀，纖維環(huán)外層和后縱韌帶受到刺激，經(jīng)過竇椎神經(jīng)傳導產(chǎn)生的下腰部感應痛；坐骨神經(jīng)痛：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。原因有三：化學性物質(zhì)刺激或者自身免疫反應；壓迫產(chǎn)生神經(jīng)根的水腫；受壓的

6、神經(jīng)根缺血馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常癥狀學間歇性跛行 ：患者行走時，隨行走距離增多，逐漸出現(xiàn)腰背痛或不適，同時感覺患肢疼痛麻木加重，取蹲位或臥床后，癥狀可逐漸消失；肌力改變：較多見的為腰4、腰5、骶1神經(jīng)麻痹可致相應支配肌力下降；麻木 ：部分病人不出現(xiàn)下肢疼痛，而表現(xiàn)為肢體麻木，多為腰椎間組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維所引起。理學檢查及體征步態(tài)：喜歡取身體前傾而臀部凸向一側(cè)的姿態(tài)，且表現(xiàn)為跛行。脊柱外形：腰椎側(cè)突 姿勢代償以減輕疼痛理學檢查及體征壓痛點：多在有病椎間隙的棘突旁，可向同側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射腰部活動受限直腿抬高試驗及加強試驗陽性康復醫(yī)學感覺減退或消失肌

7、力減弱反射減弱或消失特殊檢查X線片：不能直接顯示，但可以間接反映：側(cè)突、椎體邊緣增生、間隙變窄等。排除病變。脊髓造影CT和MR：顯示椎管形態(tài)、黃韌帶厚度、椎間盤大小、方向、是否壓迫等情況做出鑒別。電生理檢查和實驗室檢查診斷病史癥狀體征影像學其它輔助檢查“三位一體”定位診斷鑒別診斷腰肌勞損、第三橫突綜合征小關節(jié)紊亂、滑膜炎、腰背筋膜炎腰椎管狹窄癥椎管內(nèi)腫瘤、馬尾腫瘤下肢血管病變梨狀肌綜合征盆腔疾病治 療椎間盤突出癥的“金字塔治療”，杜絕過度醫(yī)療去病因體療理療化療微創(chuàng)手術非手術治療使神經(jīng)根的炎性水腫消退主要適用于：年輕、初次發(fā)病或者病程短者休息后癥狀可以自行緩解者 X線檢查無椎管狹窄。絕對臥床休息

8、持續(xù)牽引（圖）理療和推拿、按摩局部封閉髓核化學溶解法經(jīng)皮髓核切削術 臥硬板床休息和制動： 臥位時椎間盤內(nèi)壓最低，而且肌肉松馳，有利于突出物的復位及椎間盤的修復。 臥床一般使用木板床，取自由體位，需3周左右。離床時可用腰圍保護。 理療： 短波、中頻電療法 、超聲波療法 腰圍的應用 癥狀減輕后，可適當允許起床活動，戴用腰圍保護腰部有助于減輕疼痛，以便于離床活動 不宜長期應用。推拿 迫使突出物還納 加強局部氣血循環(huán) 使突出物移動位置與神經(jīng)根脫離接觸 髓核擠破弄碎，解除了對神經(jīng)根的壓迫 腰椎牽引 ：通過牽引，能使下段椎體分開，椎間隙增大，從而產(chǎn)生負壓，并使后縱韌帶緊張，這些都有助于突出物的還納，使痙攣

9、肌肉放松。 體療：反-仰臥起坐 、飛燕 、拱橋、游泳藥物治療（化療） 主要藥物：止痛劑、炎癥拮抗劑、糖皮質(zhì)激素類、肌肉松弛劑、抗抑郁劑。 常用的有炎癥拮抗劑和肌肉松弛劑。封閉硬脊膜外注射有創(chuàng)非手術治療膠原酶溶解術激光臭氧射頻消融手術治療適應癥：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術治療無效或復發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者合并明顯的腰椎管狹窄癥者出現(xiàn)馬尾綜合征和進行性肌力減退則是絕對手術指征“手術是最后的選項”關于手術的幾個問題開放還是微創(chuàng)？是否上鋼板？手術能小，就堅決不大預防正確的工作生活習慣 減少積累性損傷適當?shù)难”Ｗo 腰圍的佩帶腰腹肌

10、的鍛煉合理用腰麻將、開車、沙發(fā)、席夢思？頸肩痛解剖生理概要 脊柱頸段構(gòu)成 有7個頸椎，6個椎間盤。橫突孔間有椎動脈通過。頸椎椎體上緣之側(cè)后方有嵴狀突起，稱為鉤突，椎體下緣之側(cè)后方呈斜坡狀。下一椎體的鉤突與上一椎體的斜坡構(gòu)成鉤椎關節(jié)（Luschka關節(jié)），能防止椎間盤向側(cè)后方突出。臂叢組成及其主要分布區(qū) 頸5-胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚。脊神經(jīng)的支配雖然有一定重疊，但有其主要分布區(qū)：上肢外側(cè)為頸5支配區(qū)；拇指為頸6支配區(qū)；示、中指為頸7支配區(qū)；前臂內(nèi)側(cè)、環(huán)、小指為頸8支配區(qū)；上臂內(nèi)側(cè)為胸1支配區(qū)病因及分類 大致與腰腿痛相似頸椎病 指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)

11、性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應癥狀和體征 病因 頸椎間盤退行性變 是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因損傷 急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎??；慢性損傷對已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀頸椎先天性椎管狹窄 胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，椎管矢狀徑小于正常（1416mm）分類 神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病椎動脈型頸椎病 神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)發(fā)病率最高頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致多為頸肩痛，向上肢放射，在相應皮節(jié)皮膚可有麻木、過敏等感覺異常上肢肌力下降、手指動作不靈活突然牽拉患肢可發(fā)生劇烈的閃電樣銳

12、痛神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)病程長者上肢肌可有萎縮在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限上肢牽拉試驗和壓頭試驗陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)X線片：顯示頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)增生及椎間孔狹窄CT或MRI：可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況脊髓型臨床表現(xiàn)脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等脊髓受壓易發(fā)生在下頸段脊髓受壓早期，壓迫物多來自脊髓前方，臨床上以側(cè)束、椎體束損害表現(xiàn)突出以四肢乏力，行走、

13、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀隨病情加重發(fā)生自上而下的上運動神經(jīng)原性癱瘓X線、CT、MRI與神經(jīng)根型類似診斷 病史+體檢+輔助檢查（X線、脊髓造影、椎動脈造影、CT、MRI）非手術治療 頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病 頸托和圍領：限制頸椎過度活動，而病人行動不受影響推拿按摩 理療 自我保健療法 藥物治療：目前尚無頸椎病特效藥物 手術治療 經(jīng)非手術治療無效，或反復發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進行性加重者適于手術治療 前路及前外側(cè)手術 后路手術 展望微創(chuàng)技術人工椎間盤置換人工髓核置換脊柱彈性固定喬XX 男 50歲喬XX 男 50歲喬XX 男 50歲人工髓核彈性固定王先生，男性，54歲，行政干部，腰部及左下肢疼痛2月，臥床休息可減輕，咳嗽、打噴