膽道手術(shù)損傷十二指腸三例診治體會(huì)

1、膽道手術(shù)損傷十二指腸三例診治體會(huì)【關(guān)鍵詞】膽道手術(shù)十二指腸膽道手術(shù)造成的十二指腸損傷主要包括探條探查引起的十二指腸穿通傷和ddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)引起的十二指腸前壁切開(kāi)處瘺，一旦發(fā)生極易引起膽汁漏、胰瘺和腸瘺，造成嚴(yán)重的腹腔感染；適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式對(duì)此類患者的預(yù)后有決定性意義。本文回憶性分析我院3例膽道手術(shù)引起十二指腸損傷的病例資料，對(duì)其診斷及治療進(jìn)展討論。1病例資料病例1：患者男，64歲，因“急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性膽管炎、膽總管結(jié)石于2022年10月4日入院急診手術(shù)。術(shù)中因無(wú)法取出嵌頓于ddi括約肌的結(jié)石而行“膽囊切除膽總管切開(kāi)取石ddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)膽總管T管外引流。術(shù)中T

2、管造影提示肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯結(jié)石影，膽總管遠(yuǎn)程通暢，造影劑無(wú)滲漏。術(shù)后3d患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈率增快等病癥，心率110160次/分，體溫3839.1，B2.0109L-1，血培養(yǎng)示“糞腸球菌，腹部體征不明顯，引流液無(wú)異常。B超探查腹部未見(jiàn)明顯積液，T管造影也未見(jiàn)膽總管及十二指腸有滲漏。術(shù)后2周T示“右側(cè)后腹膜及腎周積液，胰頭少量積液。2022年10月19日再次手術(shù)行“后腹膜膿腫引流胃造瘺空腸造瘺。術(shù)后體溫降至正常，但第4周起再次出現(xiàn)高熱；口服亞甲藍(lán)從引流管中流出；同時(shí)胃造瘺及引流管中出現(xiàn)血性液體。行第3次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)原十二指腸降部前壁切開(kāi)縫合處裂開(kāi)2，十二指腸壁與周?chē)M織活動(dòng)性出血，行“胃

3、局部切除畢式吻合十二指腸前壁瘺口修補(bǔ)膽總管T管外引流腹腔引流，術(shù)后第1天引流管及胃造瘺內(nèi)再次出現(xiàn)血性液體，并有失血性休克表現(xiàn)，急診DSA行胰十二指腸上動(dòng)脈栓塞無(wú)效。急診行第4次手術(shù)“十二指腸第2段加局部第3段切除胰管置管外引流術(shù)腹腔引流，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)胃腸吻合口瘺。行第5次手術(shù)“腹腔沖洗術(shù)?；颊咦罱K出現(xiàn)肝腎功能衰竭，于第1次術(shù)后73天死亡。病例2：患者男，67歲，因“急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性膽管炎、膽總管結(jié)石2022年5月20日入院急診手術(shù)。術(shù)中因結(jié)石嵌頓于ddi括約肌無(wú)法取出而行“膽囊切除膽總管切開(kāi)取石ddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)膽總管T管外引流，術(shù)中經(jīng)T管造影提示肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯結(jié)石影，

4、膽總管遠(yuǎn)程通暢，造影劑無(wú)滲漏。術(shù)后第2天起出現(xiàn)反復(fù)高熱，血淀粉酶663U/L，T示“胰周積液。保守治療無(wú)效，體溫反復(fù)升高，負(fù)壓引流出大量壞死組織，擬診“急性重癥壞死性胰腺炎，再次手術(shù)行“腹腔壞死組織去除引流胃造瘺空腸造瘺。術(shù)中見(jiàn)原膽總管切開(kāi)T管引流處組織壞死伴少量滲漏，胰腺組織約1/2壞死，腹腔內(nèi)大量壞死組織?；颊咝g(shù)后體溫漸趨平穩(wěn)，但第2次術(shù)后第45天再次出現(xiàn)39高熱，胃造瘺管注入亞甲藍(lán)后自引流管內(nèi)流出，T管造影見(jiàn)造影劑外滲入腹腔，考慮膽汁漏及十二指腸瘺而第3次手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽總管T管引流處有膽汁滲漏，胰周見(jiàn)少量壞死發(fā)黑組織，胰頭下方見(jiàn)一直徑5膿腔，內(nèi)有黃色膿液，但胃造瘺管內(nèi)注入亞甲藍(lán)腹腔內(nèi)未見(jiàn)

5、滲出，故行“胰周壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)。第3次術(shù)后第13天起患者傷口處有糞渣樣物質(zhì)流出，T示胰周膿液及壞死組織較前減少，予以傷口引流；術(shù)后第50天傷口引流出大量暗紅色血性液體。急診行第4次手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)“切口下方腹壁邊緣一小動(dòng)脈活動(dòng)性出血，切口下方廣泛滲血，十二指腸第2、3段各一破口，結(jié)腸肝曲一破口伴出血，行“十二指腸造瘺橫結(jié)腸破口蕈狀導(dǎo)尿管引流末端回腸襻式造瘺。術(shù)后3天患者再次出現(xiàn)傷口及腹腔出血，經(jīng)凡士林紗布填塞無(wú)效后急診行第5次手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)十二指腸造瘺口、肝曲結(jié)腸漏口周?chē)罅繚B血及暗紅色血塊，造瘺處黏膜外翻，行“造瘺處黏膜縫扎止血周?chē)髂z海綿填塞傷口凡士林紗布填塞，術(shù)后出血無(wú)法控制，最終患者死于

6、失血性休克及多臟器功能衰竭。病例3：患者女，62歲，在外院因“膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，急性膽管炎，急診行“膽囊切除膽總管切開(kāi)取石T管外引流，術(shù)中造影膽管遠(yuǎn)程通暢，未見(jiàn)造影劑滲漏。術(shù)后第2天開(kāi)場(chǎng)患者鞏膜黃染加深，并出現(xiàn)腹痛，血淀粉酶為409U/L，術(shù)后B超和T檢查示右下腹腸間隙、右結(jié)腸旁溝及右腎周積液，考慮“急性壞死性胰腺炎，腹腔膿腫形成。急診再次手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胰腺體尾部水腫充血，無(wú)皂化斑及肉眼壞死現(xiàn)象，小網(wǎng)膜囊及十二指腸降部后外側(cè)753膿腔，行“膿腫引流術(shù)。術(shù)后患者持續(xù)高熱，術(shù)后第3天T示“右腎周間隙及右結(jié)腸旁溝積液，較前積液增多，右腎膿腫形成，于術(shù)后第5天即2022年4月25日轉(zhuǎn)入我院。查引流液

7、淀粉酶8600U/L，口服亞甲藍(lán)后，腹腔引流管內(nèi)可見(jiàn)藍(lán)色液體流出，考慮“十二指腸瘺可能。當(dāng)日急診行第3次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸第2、3段交界處側(cè)后壁3破口，黏膜外翻，右腎周至髂窩形成宏大膿腫，內(nèi)吸出膿液300L及壞死組織，行“十二指腸破口修補(bǔ)胃竇部可吸收線縫扎膽總管下段結(jié)扎T管外引流破口附近三套管引流。術(shù)后積極抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，并早期進(jìn)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，定期更換引流管，術(shù)后第67天患者康復(fù)出院。出院前行口服碘油造影及T管造影見(jiàn)原先胃竇部及T管下段可吸收線結(jié)扎處已再通，預(yù)后良好。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2討論醫(yī)源性十二指腸損傷并非罕見(jiàn)，隨著膽道手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、ERP及EST手術(shù)的普及，醫(yī)源性十二

8、指腸損傷的概率有所增加，成為膽道手術(shù)后患者死亡的主要原因之一，必須引起外科界的高度重視。2.1膽道術(shù)后十二指腸瘺的診斷對(duì)于探條探查所致的十二指腸損傷病例，?？稍谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)探條從十二指腸穿出而確診，但如未予以注意將會(huì)漏診。本組病例1就是由于探條探查時(shí)用力過(guò)猛而直接經(jīng)ddi括約肌從十二指腸前壁穿出，但術(shù)中未注意，導(dǎo)致漏診；另2例病例那么是由于結(jié)石嵌頓于ddi括約肌，取石鉗無(wú)法取出，而行ddi括約肌切開(kāi)術(shù)成形術(shù)。因十二指腸每日經(jīng)過(guò)的消化液量大，前壁切開(kāi)處愈合較為困難，有可能發(fā)生瘺。術(shù)中經(jīng)T管注水或注入美藍(lán)對(duì)診斷有一定的幫助，損傷患者可見(jiàn)十二指腸腸壁滲水或染藍(lán)-，但陰性不可完全排出損傷的可能。早期正確的

9、診斷對(duì)進(jìn)步患者預(yù)后有著重要意義，對(duì)于術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)腹痛、高熱等表現(xiàn)者，應(yīng)考慮到十二指腸瘺的可能4。影像學(xué)檢查中以T價(jià)值最大，主要表現(xiàn)為胰頭周?chē)?、腎周及后腹膜積液或膿腫形成。本組3例患者T均有上述改變。但需要注意的是，急性重癥胰腺炎也可有類似的影像學(xué)表現(xiàn)，但其治療方案與膽胰腸結(jié)合部損傷不同，一旦誤診，后果非常嚴(yán)重，因此應(yīng)充分結(jié)合患者的病史，切勿盲目診斷。病例2因誤診為急性重癥胰腺炎而未及時(shí)正確處理，最終雖經(jīng)屢次手術(shù)仍死亡。口服亞甲藍(lán)從引流管中流出對(duì)確診有重要意義，本組3例均通過(guò)口服亞甲藍(lán)而最終確診。2.2膽道術(shù)后十二指腸瘺的治療確診十二指腸損傷后，應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)十二指腸損傷的情況，進(jìn)展必要的處理

10、。十二指腸損傷早期處理可望得到良好的療效，2h以內(nèi)手術(shù)者，病死率僅11；延誤診斷及治療者，病死率高達(dá)40，應(yīng)予高度注意-。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的十二指腸損傷患者，直接行十二指腸破口修補(bǔ)即可，同時(shí)破口周?chē)璺胖糜行б?。?duì)于損傷破口較大，可能出現(xiàn)術(shù)后腸瘺的患者，預(yù)防性胃造瘺及空腸造瘺具有重要意義。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的十二指腸損傷患者，首先要進(jìn)展徹底的探查以找到破口并予以修補(bǔ)，不強(qiáng)求一次性完全閉合破口，而是保證破口對(duì)合好，以利于其愈合，同時(shí)在破口附近給予充分引流。充分的膽胰分流、胃腸分流及十二指腸憩室化是此類患者的首選手術(shù)方式，有效的膽胰分流可以防止膽汁與胰液接觸，從而抑制胰酶啟動(dòng)，防止胰液腐蝕破口；十二指腸憩

11、室化可以減少消化液的分泌，有助于破口愈合。本組病例3發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷后，及時(shí)行“破口修補(bǔ)胃竇部可吸收線結(jié)扎膽管遠(yuǎn)段可吸收線結(jié)扎破口附近雙套管引流胃造瘺、空腸造瘺，術(shù)后2個(gè)月可吸收線自行溶解，患者治愈出院，預(yù)后良好。而另外2例患者由于未實(shí)行有效的控制性手術(shù)，最終因嚴(yán)重的腹腔感染、多臟器功能衰竭而死亡。術(shù)中行預(yù)防性胃造瘺及空腸造瘺不僅可以早期進(jìn)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止了因長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)造成的肝腎功能損害，還可以將胃十二指腸液及膽汁從空腸造瘺管內(nèi)滴入，保持正常的生理功能；良好的營(yíng)養(yǎng)支持也可以促進(jìn)破口愈合。膽道手術(shù)引起十二指腸損傷的術(shù)中診斷困難，處理棘手。臨床醫(yī)生術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，防止粗暴動(dòng)作。對(duì)疑心存在十二指腸

12、損傷的患者應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)中徹底探查找到破口進(jìn)展修補(bǔ)，同時(shí)予以徹底的膽胰分流及十二指腸憩室化是治療成功的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃筵庭腹部外科手術(shù)并發(fā)癥北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:520-5362丁義濤，陳剛膽道手術(shù)中損傷十二指腸的原因與對(duì)策J.肝膽外科雜志，2022，12(3)：164-165.3劉瑞廷，劉昌，于良，等.醫(yī)源性十二指腸后壁合并膽總管下段損傷的診治附2例報(bào)告J.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2022,30(8):29-31.4趙玉元.醫(yī)源性十二指腸損傷33例的診治J.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，31(2):65-67.5汪新天，蔣超.醫(yī)源性膽總管遠(yuǎn)段損傷診治體會(huì)J.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2022，29(4):48-49.6FerraraJJ