脊柱結(jié)核手術(shù)指征再認(rèn)識(shí)課件

1、脊柱結(jié)核手術(shù)指征再認(rèn)識(shí)杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科 費(fèi)駿2020/11/3脊柱結(jié)核手術(shù)指征再認(rèn)識(shí)杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科 費(fèi)駿202 隨著抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)、外科技術(shù)的進(jìn)步、圍手術(shù)期處理的完善、內(nèi)植物的快速發(fā)展，脊柱結(jié)核的療效獲得極大進(jìn)步（治愈率95%） 2020/11/3 隨著抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)、外科技術(shù)的進(jìn)步中國結(jié)核病數(shù)僅次于印度，是27個(gè)M/XDR-TB高負(fù)擔(dān)國家之一1耐藥結(jié)核的流行加劇了結(jié)核病的全球疫情 1WHO report 2012: Global tuberculosis control.World Health Organization, 2012. 脊柱結(jié)核發(fā)病率增高，其診治尚面臨諸多挑

2、戰(zhàn)2020/11/33中國結(jié)核病數(shù)僅次于印度，是27個(gè)M/XDR-TB高負(fù)擔(dān)國家之脊柱結(jié)核治療策略英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)曾開展兩個(gè)多中心前瞻性臨床對(duì)照研究，擬解決該通過化療聯(lián)合手術(shù)還是單純化療治療脊柱結(jié)核的分歧Anonymous. A controlled trial of debridement and ambulatory treatment in the management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy. A study in Bulawayo, Rhodesia J. Journ

3、al of Tropical Medicine and Hygeine 1974, 77(4): 72-92.MRC. A controlled trial of anterior spinal fusion and debridement in the surgical management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy: a study in Hong Kong J. Br J Surg 1974, 61: 853-66.MRC. 5 year assessments of control

4、led trials of ambulatory treatment, debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine. Studies in Bulawayo (Rhodesia) and in Hong Kong. Sixth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine J. J Bone Joint Surg Br 1978, 60B (2): 1

5、63-177.MRC. A ten-year assessment of a controlled trial comparing debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy in Hong Kong J. J Bone Joint Surg Br 1982, 64-B: 393-8.ICMR/MRC. A controlled trial of short-course regimens of

6、 chemotherapy in patients receiving ambulatory treatment or undergoing radical surgery for tuberculosis of the spine J.Ind J Tub 1989, 36: Suppl 1-21. 結(jié)論：脊柱結(jié)核更傾向于內(nèi)科疾病，基本治療手段應(yīng)為化療、休息及制動(dòng)；對(duì)不伴嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，單行化療即能取得良好療效；香港術(shù)式只用于獲得早期骨融合或防止后凸畸形2020/11/3脊柱結(jié)核治療策略英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)曾開展兩個(gè)多中心前學(xué) 術(shù) 共 識(shí) 營養(yǎng)支持治療是基礎(chǔ) 抗結(jié)核藥物治療是治療的根本

7、 手術(shù)只是預(yù)防、治療嚴(yán)重并發(fā)癥的輔助手段界定其手術(shù)指征并制定個(gè)體化手術(shù)方案非常重要許建中. 脊柱結(jié)核的治療方案存在仁智之爭.中華骨科雜志.2011.4：394-399.許建中.規(guī)范脊柱結(jié)核治療，為我國結(jié)核病防治做出更大貢獻(xiàn).中華骨科雜志, 2014, 34(2): 97-101許建中.脊柱結(jié)核治療中面臨的幾個(gè)問題.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào). 2009， 20（3）：1923-1925.2020/11/3學(xué) 術(shù) 共 識(shí) 營養(yǎng)支持治療是基礎(chǔ)許建中. 脊柱結(jié)核的治療方手 術(shù) 指 征死骨、膿腫和竇道形成結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀晚期結(jié)核引起遲發(fā)型癱瘓*陳孝平. 外科學(xué) (8 年制及 7 年制臨床專業(yè)用)J.

8、 2010.邱貴興2020/11/3手 術(shù) 指 征死骨、膿腫和竇道形成*陳孝平. 外科學(xué) (8 手 術(shù) 指 征穿刺活檢不能確診，不能除外腫瘤者一線藥物治療失敗后，耐藥者特別耐多藥者較大的寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道及較大的死骨或空洞存在者脊髓或馬尾神經(jīng)，神經(jīng)根受壓，椎管內(nèi)，硬膜內(nèi)外有結(jié)核肉芽腫者嚴(yán)重的椎體破壞或塌陷嚴(yán)重的骨破壞致腰背痛脊柱畸形或不穩(wěn)脊柱結(jié)核未治愈或復(fù)發(fā)*張光鉑,吳啟秋,關(guān)驊,等.脊柱結(jié)核病學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007：223.王自立2020/11/3手 術(shù) 指 征穿刺活檢不能確診，不能除外腫瘤者*張光鉑,吳啟手 術(shù) 指 征嚴(yán)重的或漸進(jìn)加重的后凸畸形椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn)脊柱

9、結(jié)核合并截癱Frankel分級(jí)A或B級(jí)不全截癱Frankel分級(jí)C或D級(jí)，致壓物為死骨或 椎間盤，盡早手術(shù)；致壓物為膿腫，抗結(jié)核治療1月無效，手術(shù)治療局部疼痛劇烈，不能下地行走，常規(guī)止痛藥物無效膿腫不作為手術(shù)絕對(duì)指征，絕大多數(shù)膿腫可通過抗結(jié)核藥物治療吸收，除非引起劇烈疼痛或髖關(guān)節(jié)屈曲，可CT引導(dǎo)下置管引流抗結(jié)核治療效果差，需手術(shù)切除病灶，或通過手術(shù)獲取標(biāo)本輔助診斷*馬遠(yuǎn)征,王自立，金大地等.脊柱結(jié)核M. 人民衛(wèi)生出版社, 2013.2020/11/3手 術(shù) 指 征嚴(yán)重的或漸進(jìn)加重的后凸畸形*馬遠(yuǎn)征,王自立，金 Large cervical abscesses in a patient in w

10、hom respiratory obstruction has developed Markedneurologicdeficit related to severekyphosis, retropulsed bone orretropulseddisc Progression ofkyphosisor instability despite adequate chemotherapy Progression ofneurologicdeficit despite adequate chemotherapyAbsolute indicationsWattsHG,LifesoRM Current

11、 Concepts Review; TB of Bones and Joints. JBJS 78-A No 2 288-295. Feb 19962020/11/3 Large cervical abscesses in Inability to obtain material for culture by other means Neurologicdeficits in patients for whom prolonged bed rest may give rise to other problems Persistent pain orspasticity Pain related

12、 to spinal instability where spontaneous fusion has not occurredRelative indications2020/11/3 Inability to obtain material KC Mak , KM Cheung. Surgical treatment of acute TB spondylitis: indications and outcomes. Eur Spine J (2013) 22 (Suppl 4):S603S611.2020/11/3KC Mak , KM Cheung. Surgical t達(dá)成的共識(shí)20

13、20/11/3達(dá)成的共識(shí)2020/11/3 重要臟器受壓 神經(jīng)功能障礙絕對(duì)手術(shù)指征 脊柱后凸畸形 脊柱明顯不穩(wěn)2020/11/313 重要臟器受壓絕對(duì)手術(shù)指征 脊柱后凸畸形2020/11/31典型病例2020/11/314典型病例2020/11/314男，4歲, 頸1、2、3椎體結(jié)核伴咽后膿腫指征1 重要臟器受壓術(shù)前正側(cè)位片、MR2020/11/315男，4歲, 頸1、2、3椎體結(jié)核伴咽后膿腫指征1 重要臟器術(shù)前CT2020/11/316術(shù)前CT2020/11/316前方入路病灶清除術(shù)術(shù)后12月隨訪2020/11/317前方入路病灶清除術(shù)術(shù)后12月隨訪2020/11/317男，2歲，T12L1

14、結(jié)核伴椎旁冷膿腫形成 ASIA分級(jí) B級(jí) 術(shù)前X正側(cè)位、3D-CT維重建指征2 神經(jīng)功能障礙2020/11/318男，2歲，T12L1結(jié)核伴椎旁冷膿腫形成 ASIA分級(jí) B術(shù)后X正側(cè)位術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年2020/11/319術(shù)后X正側(cè)位術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年2020/11/31術(shù)前正側(cè)位術(shù)后1年2020/11/320術(shù)前正側(cè)位術(shù)后1年2020/11/320100女，48歲，胸椎結(jié)核伴后凸畸形, 行2次病灶清除術(shù)指征3 脊柱后凸畸形2020/11/321100女，48歲，胸椎結(jié)核伴后凸畸形, 行2次病灶清除術(shù)指行病灶清除、后路截骨植骨融合，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整化療方案2020/11/

15、322行病灶清除、后路截骨植骨融合，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整化療方案202術(shù)后18月402020/11/323術(shù)后18月402020/11/32328歲女性，診斷T7-9結(jié)核伴椎旁膿腫平片、MRI示T7-9椎體骨質(zhì)破壞，椎旁膿腫，脊髓受壓指征4 脊柱明顯不穩(wěn)2020/11/32428歲女性，診斷T7-9結(jié)核伴椎旁膿腫平片、MRI示T7-9CT示T7-9椎體骨質(zhì)破壞，脊柱失穩(wěn)2020/11/325CT示T7-9椎體骨質(zhì)破壞，脊柱失穩(wěn)2020/11/325術(shù)后12月CT示融合節(jié)段有連續(xù)性骨痂生長，骨性融合2020/11/326術(shù)后12月CT示融合節(jié)段有連續(xù)性骨痂生長，骨性融合2020/存在的爭議2020/

16、11/327存在的爭議2020/11/327相對(duì)手術(shù)指征較大的死骨、較大的膿腫、經(jīng)久不愈的竇道診斷不明確、標(biāo)準(zhǔn)化療效果欠佳Li L,Xu J,Ma Y,Tang D,Chen Y,Luo F,Li D,Hou T,Zhou Q,Dai F,He Q,Zhang Z.Surgical Strategy and Management Outcomes for Adjacent Multisegmental Spinal Tuberculosis: A Retrospective Study of Forty-eight Patients.Spine.2014.39（1）：40-48. Pu X,

17、Zhou Q, He Q, Dai F, Xu J, Zhang Z, Branko K. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis. International Orthopaedics.2012.36（2）:307-313Qingyi He, Xu J.Comparison between the antero-pos

18、terior and anterior approacher for treating L5-S1 vertebral tuberculosis. International Orthopaedics.2012.36:345-351. HeQ,XuJ.Transpedicularclosingwedgeosteotomyin thetreatmentofthoracicandlumbarkyphoticdeformitywithdifferentetiologies.Eur J Orthop Surg Traumatol.2012. 2020/11/328相對(duì)手術(shù)指征較大的死骨、較大的膿腫、經(jīng)

19、久不愈的竇道Li L,C7T15歲女性，頸、腰、背痛活動(dòng)受限10月，全身乏力1月余血沉 84mm/h，CRP 41.3mg/L2020/11/329C7T15歲女性，頸、腰、背痛活動(dòng)受限10月，全身乏力1月余T8-10L4胸8-10、腰4椎結(jié)核伴椎旁膿腫，右側(cè)髂骨、粗隆間結(jié)核L4T8T3C22020/11/330T8-10L4胸8-10、腰4椎結(jié)核伴椎旁膿腫，右側(cè)髂骨、粗ECT：上述部位骨代謝異常活躍伴減低CT介導(dǎo)穿刺活檢：確診多發(fā)性結(jié)核保守治療？手術(shù)治療？2020/11/3ECT：上述部位骨代謝異?；钴S伴減低保守治療？手術(shù)治療？203 年 隨 訪2020/11/33 年 隨 訪2020/11

20、/32020/11/32020/11/3女，57歲，腰1、2椎體結(jié)核，慢性腰痛相對(duì)手術(shù)指征 1 椎體破壞2020/11/3女，57歲，腰1、2椎體結(jié)核，慢性腰痛相對(duì)手術(shù)指征 1 抗結(jié)核治療18月，腰部癥狀緩解2020/11/3抗結(jié)核治療18月，腰部癥狀緩解2020/11/3男，34歲，腰骶椎結(jié)核伴骶前膿腫2005年，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化療18月相對(duì)手術(shù)指征 2 膿腫形成2020/11/336男，34歲，腰骶椎結(jié)核伴骶前膿腫2005年，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化療5年隨訪2020/11/3375年隨訪2020/11/337CT引導(dǎo)下穿刺置管引流、局部化療的微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核膿腫（N=67）適合膿腫為主的脊柱結(jié)核，不伴嚴(yán)重并

21、發(fā)癥者如骨質(zhì)破壞不明顯，以冷膿腫為主的腰大肌膿腫、韌帶下型脊柱結(jié)核1g 利福霉素鈉或0.6g異煙肼加入500ml生理鹽水，24h維持灌注張西峰，王巖，劉鄭生,等. 局部持續(xù)化療和持續(xù)引流治療脊柱結(jié)核，中國脊柱脊髓雜志，2003，13：656659.2020/11/3CT引導(dǎo)下穿刺置管引流、局部化療的微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核膿腫（N= 早期獲得標(biāo)本，及時(shí)行耐藥檢測 提高了病灶內(nèi)藥物濃度 特別適用于對(duì)低濃度耐藥、高濃度敏 單獨(dú)應(yīng)用或作為后路手術(shù)的補(bǔ)充，一定程度可代替 病灶清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)Li, Litao; Zhang, Zehua; Luo, Fei;Xu, Jianzhong; Cheng, Peng; W

22、u, Zheng;Zhou, Qiang; He, Qingyi; Dai, Fei; Wang, Jian; Zhang, Jinsong; Management of Drug-resistant Spinal Tuberculosis with a Combination of Surgery and Individualized Chemotherapy:A Retrospective Analysis of 35 Patients. International Orthopaedics. 2012，36:277283.Zehua Zhang, Litao Li, Fei Luo, P

23、eng Cheng, Feng Wu, Zheng Wu, Tianyong Hou, Min Zhong，Jianzhong Xu.Rapid and accurate detection of RMP-and INH-resistant Mycobacterium tuberculosis in apinal tuberculosis specimens by CapitalBio DNA microarray:A prospective validation study. BMC INFECT DIS. 2012;12:3032020/11/339 早期獲得標(biāo)本，及時(shí)行耐藥檢測優(yōu)點(diǎn)Li,

24、 Litao; Zh熒光掃描儀采集各陣列熒光點(diǎn)的位置、獲取 樣品分子序列信息，傳至計(jì)算機(jī)分析Journal of Clinical Microbiology, 2010.48(10):3654International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2009.13(7): 914Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2007, 59:149芯片制備樣本處理 雜交反應(yīng)信號(hào)檢測和結(jié)果分析根據(jù)結(jié)核耐藥基因設(shè)計(jì)探針提取樣本中的DNA，PCR擴(kuò)增，并熒光標(biāo)記探針與樣品中互補(bǔ)序列進(jìn)行雜交圖1 晶

25、芯DNA微陣列芯片試劑盒圖3 芯片雜交儀圖2 核酸快速提取儀圖4 芯片掃描儀基因芯片法檢測結(jié)核耐藥（晶芯，博奧）2020/11/340熒光掃描儀采集各陣列熒光點(diǎn)的位置、獲取 Journal of菌種鑒定鑒定為結(jié)核分枝桿菌（MTB）鑒定結(jié)果為未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌2020/11/341菌種鑒定鑒定為結(jié)核分枝桿菌（MTB）鑒定結(jié)果為未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌技術(shù)優(yōu)勢平均耗時(shí)5.8(4-9)小時(shí)檢出陽性率為74.18% RMP耐藥檢測敏感度為88.9%，特異度為90.7% INH耐藥檢測敏感度為80.0%，特異度為91.0%耗時(shí)顯著縮短、陽性率明顯提高，敏感度、特異度高 BMC INFECT DIS. 2012;12:

26、303 耐藥檢測 N=1532020/11/342技術(shù)優(yōu)勢平均耗時(shí)5.8(4-9)小時(shí)耗時(shí)顯著縮短、陽性率明顯21歲男性，腰1-5椎體結(jié)核伴膿腫2020/11/34321歲男性，腰1-5椎體結(jié)核伴膿腫2020/11/3433月隨訪，拔管15月隨訪2020/11/3443月隨訪，拔管15月隨訪2020/11/344 女性，40歲， L5/S1椎體結(jié)核伴骶前膿腫、右腹股溝竇道形成，行前路L5/S1病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)前X、CT、MR相對(duì)手術(shù)指征 3 竇道形成2020/11/345 女性，40歲， L5/S1椎體結(jié)核伴骶前膿腫、右腹股溝 術(shù)后2月原竇道皮膚破潰伴滲出，血沉為 71mm/h

27、，MRI見L5S1椎旁及骶前膿腫2020/11/346 術(shù)后2月原竇道皮膚破潰伴滲出，血沉為 71mm/h， 術(shù)后57天時(shí)藥敏試驗(yàn)示 INH、RFP、SM、Pasiniazid、RPT、LOFLX 共 6 種藥物耐藥。遂調(diào)整化療方案為EMB/ PZA/ KM/ Pasiniazid/ LOFLX2020/11/347 術(shù)后57天時(shí)藥敏試驗(yàn)示 INH、RFP、SM術(shù)后5月血沉19mm/h，竇道愈合，MRI示膿腫吸收術(shù)后7月血沉為2mm/h，CT示椎間骨性融合2020/11/348術(shù)后5月血沉19mm/h，竇道愈合，MRI示膿腫吸收2020男，21歲, 腰4椎體病變相對(duì)手術(shù)指征 4 診斷欠明確20

28、20/11/349男，21歲, 腰4椎體病變相對(duì)手術(shù)指征 4 診斷欠明確2診斷性抗結(jié)核治療隨訪1年2020/11/350診斷性抗結(jié)核治療隨訪1年2020/11/350手術(shù)治療： 徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、糾正脊柱畸形、縮短療程非手術(shù)治療： 節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的醫(yī)源性損傷如何確定手術(shù)指征脊柱結(jié)核臨床分型2020/11/3手術(shù)治療： 徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、糾正脊柱 經(jīng)典的病理分型（邊緣型、中心型、韌帶下型、附件型）過于簡單，難以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇 Kumar（1985）根據(jù)病灶解剖位置、結(jié)核活動(dòng)程度、是否伴椎管內(nèi)病灶及神經(jīng)功能障礙等對(duì)脊柱附件結(jié)核進(jìn)行分型 Mehta 和Bhojraj

29、（ 2001 ）基于MRI表現(xiàn)將胸椎結(jié)核分為四型，并針對(duì)不同分型推薦手術(shù)方案Kush Kumar.A clinical study and classification of posterior spinal tuberculosisInt Orthop. 1985,9(3):147-152.Mehta JS, Bhojraj SY.Tuberculosis of the thoracic spine. A classification based on the selection of surgical strategies. J Bone Joint Surg Br. 2001,3(6):

30、859-863.脊 柱 結(jié) 核 分 型2020/11/3 經(jīng)典的病理分型（邊緣型、中心型、韌帶下型、附件型）過于簡 Oguz（2008）結(jié)合患者是否伴有膿腫、神經(jīng)障礙、椎體塌陷、后凸畸形、脊柱失穩(wěn)及椎間盤退變等指標(biāo)，提出分型標(biāo)準(zhǔn)Oguz E，Sehirliaglu A，Altinmakas M，et a1A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosisInt Orthop.，2008，32(1)：127-1332020/11/3 Oguz（2008）結(jié)合患者是否伴有膿腫、神經(jīng)障礙、信號(hào)改變型

31、型膿腫形成型型椎體破壞型型椎管占位型型后凸畸形型型*張忠民等. 脊柱結(jié)核的 MRI 分型系統(tǒng)J. 中華骨科雜志, 2011, 31(5): 418-423. 張忠民（2011）等考慮到膿腫、神經(jīng)障礙、椎體塌陷、后凸畸形、脊柱失穩(wěn)等因素，但其僅為基于MR的影像學(xué)分型2020/11/3信號(hào)改變型型*張忠民等. 脊柱結(jié)核的 MRI 分型系統(tǒng)J張澤華、許建中等輕型脊柱結(jié)核處于活動(dòng)期的脊柱結(jié)核單椎體中央型結(jié)核、雙椎體邊緣型結(jié)核或附件結(jié)核無椎管侵犯骨質(zhì)破壞較輕（1/3椎體高度）椎旁膿腫較小，無咽后壁膿腫、腰大肌膿腫等流注膿腫無神經(jīng)功能障礙無明顯后凸畸形(30)無明顯椎間失穩(wěn)*張澤華等.輕型脊柱結(jié)核的早期診

32、斷及非手術(shù)治療J. 中華骨科雜志, 2014, 34(2): 177-182.2020/11/3張澤華、許建中等輕型脊柱結(jié)核處于活動(dòng)期的脊柱結(jié)核*張澤華標(biāo)準(zhǔn)化療方案18月*張澤華等.輕型脊柱結(jié)核的早期診斷及非手術(shù)治療J. 中華骨科雜志, 2014, 34(2) 臨床治愈率95.51%(85/89) ； 4例藥敏試驗(yàn)提示耐藥，手術(shù)治療聯(lián)合化療后治愈 非手術(shù)治療對(duì)輕型脊柱結(jié)核療效確切 未出現(xiàn)后凸畸形、椎間失穩(wěn)、神經(jīng)功能障礙，避免手術(shù)2020/11/3標(biāo)準(zhǔn)化療方案18月*張澤華等.輕型脊柱結(jié)核的早期診斷及非手術(shù)男，77歲，胸12腰1椎體結(jié)核2020/11/357男，77歲，胸12腰1椎體結(jié)核2020/11/357抗結(jié)核藥物治療1年2020/11/358抗結(jié)核藥物治療1年2020/11/358 脊柱結(jié)核絕對(duì)手術(shù)指征：重要臟器受壓、神經(jīng)功能障礙、脊柱后凸畸形、脊柱明顯不穩(wěn)對(duì)于膿腫、死骨、竇道、診斷不明確、治療效果欠