胃腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷20130504武漢課件

1、胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷臨床研究策略與實(shí)踐張曉鵬北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院從一個(gè)臨床現(xiàn)象說起：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的重要預(yù)后因素* *Ahn HS, et al，Cancer 2010;116:55928.AJCC&UICC 6th AJCC&UICC 7th以淋巴結(jié)直徑作為CT診斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)存在的問題淋巴結(jié)大小特異性敏感性15mm99.2%23%8mm86.2%54.6%No.6： CT檢出5枚小淋巴結(jié) 病理3/6研究背景目前影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移水平不足*RM KWEE, et al. Gastric Cancer 2009 12: 622方法平均敏感性平均特異性EUS70.8%84.6%MDCT80.

2、0%77.8%MRI68.8%75.0%PET/CT54.7%92.2%以上多種影像學(xué)檢查不能可靠的判定胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移* 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的難點(diǎn)胃周淋巴結(jié)范圍廣（淋巴結(jié)分組多）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形式多（微轉(zhuǎn)移，局灶，彌漫）判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（長、短徑，5-15mm）淋巴結(jié)影像-病理對照不夠準(zhǔn)確要對復(fù)雜情況作出精確的觀察是極端困難的必須把大部分注意力集中在選定的范圍內(nèi)TIPS10mm以下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總體比例80%90%Fukuya TRadiology,1995,197:705-711.Monig SPAJR, 1999,173(2):365-367.10mm LN10mm LN準(zhǔn)確性5mm為閾值70%敏

3、感性特異性 94%19%準(zhǔn)確性10mm為閾值52%敏感性特異性36%87%張曉鵬*，徐剛，徐舟. 螺旋CT對胃癌淋巴結(jié)檢出能力的評(píng)價(jià). 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，33（5）478-479單純以淋巴結(jié)徑線為標(biāo)準(zhǔn)，無法同時(shí)保證診斷的敏感性和特異性重視小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于提高診斷的敏感性和特異性(特別是提高敏感性和降低假陰性)有重要意義問題2: 如何提高小淋巴結(jié)的CT檢出能力？入組標(biāo)準(zhǔn)： 1.內(nèi)鏡證實(shí)的胃癌患者 2.未經(jīng)治療，術(shù)前2周內(nèi)行腹部增強(qiáng)CT掃描 3.根治性手術(shù)切除，淋巴結(jié)清掃范圍D2 4.摘除淋巴結(jié) 15枚/例 5.同時(shí)進(jìn)行膠片和工作站閱片符合條件入組者37例探索工作站閱片檢出淋巴結(jié)

4、的操作流程，比較膠片閱片和工作站閱片檢出淋巴結(jié)的數(shù)目及大小分布情況觀察方法數(shù)目檢出率膠片閱片12816.4%CT Cine（固定窗）19524.9%CT Cine（可調(diào)窗）29137.2%膠片閱片與CT Cine （固定窗vs.可調(diào)窗）檢出淋巴結(jié)比較膠片閱片與CT Cine（固定窗vs.可調(diào)窗）檢出淋巴結(jié)的大小分布淋巴結(jié)直徑（mm）觀察方法1-56-1011-1516合計(jì)膠片閱片10703612128CT Cine（固定窗）311064315195CT Cine（可調(diào)窗）761484918291進(jìn)一步比較研究表明，工作站回放對5mm以下小淋巴結(jié)檢出率的提高最為明顯唐磊, 張曉鵬*. 胃癌淋巴結(jié)

5、CT檢出方法研究：工作站電影回放與膠片閱片法的比較. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 2004，20(1):11-14工作站電影回放閱片較膠片閱片明顯提高了小淋巴結(jié)的檢出率合理應(yīng)用窗技術(shù)有利于提高淋巴結(jié)的檢出，寬窗提高小淋巴結(jié)檢出，窄窗利于融合淋巴結(jié)邊緣顯示按淋巴結(jié)分布區(qū)組建立合理的閱片流程有助于全面無遺漏的檢出問題3:手術(shù)摘除的淋巴結(jié)數(shù)目為何與影像學(xué)檢出數(shù)不一致？張曉鵬，徐剛，孫應(yīng)實(shí)，徐舟。胃癌組與正常組螺旋CT淋巴結(jié)檢出率比較研究。實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（10）：872-874 除淋巴結(jié)大小外，淋巴結(jié)密度增高對CT淋巴結(jié)檢出率有重要影響,淋巴結(jié)CT檢出率與胃癌具有明顯相關(guān)性,對胃癌淋巴引流區(qū)域C

6、T檢出的淋巴結(jié)必須給予高度重視淋巴結(jié)正常組胃癌組檢 出1987未檢出6919合 計(jì)88 106 檢出率19.3%82%正常組與胃癌組CT淋巴結(jié)檢出情況比較淋巴結(jié)標(biāo)本與切片的對比89例胃癌患者：手術(shù)摘除淋巴結(jié)共計(jì)1926枚CT共計(jì)檢出淋巴結(jié)980枚（50.9%）轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)共計(jì)593枚(30.8)CT未檢出淋巴結(jié)6例，其病理分期均為pN0唐磊，張曉鵬*，孫應(yīng)實(shí)，李潔，汪寧，曹崑，季加孚，李子禹。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷指標(biāo)與病理N分期對照研究。中華胃腸外科雜志，2008,11(6):529-532在科學(xué)上，設(shè)想的主要職責(zé)與其說是真實(shí)，不如說是有用又有趣。 維爾弗雷德特羅特有了精確的實(shí)驗(yàn)和觀測作為

7、研究的依據(jù)，想象力便成為自然科學(xué)理論的設(shè)計(jì)師。廷德爾 TIPS入組標(biāo)準(zhǔn)： 1. 內(nèi)鏡證實(shí)的胃癌患者 2. 未經(jīng)治療，術(shù)前2周內(nèi)行腹部增強(qiáng)CT掃描 3. 根治性手術(shù)切除，淋巴結(jié)清掃范圍D2 4. 摘除淋巴結(jié) 15枚/例符合條件入組者89例探討CT檢出淋巴結(jié)均徑、數(shù)目及徑線和在不同pN分期間的差異問題4：還有哪些淋巴結(jié)CT指標(biāo)與轉(zhuǎn)移相關(guān)？孤立腫大淋巴結(jié)，最大徑43mm，pN1淋巴結(jié)12枚，最大徑7mm，pN2淋巴結(jié)15枚，最大徑5mm，pN2孤立腫大淋巴結(jié)，最大徑28mm，pN1淋巴結(jié)17枚，徑線和103mm，pN1淋巴結(jié)13枚，徑線和93mm，pN1淋巴結(jié)13枚，徑線和165mm，pN2淋巴結(jié)1

8、4枚，徑線和248mm，pN2彌漫多發(fā)大淋巴結(jié)彌漫多發(fā)小淋巴結(jié)pN3pN3淋巴結(jié)數(shù)目淋巴結(jié)徑線和淋巴結(jié)最大徑1. L Tang, XP Zhang*, YS Sun, J Li, N Wang, K Cao. Lymph Nodes Metastasis of Gastric Cancer: A Comparison Study of CT with Pathological N Staging. Oral (Control number: 4025) ECR 2008 Scientific meeting2. 唐磊, 張曉鵬*, 李潔, 孫應(yīng)實(shí), 汪寧, 曹崑. 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷指標(biāo)與

9、病理N分期對照研究. 中華胃腸外科雜志. 2008, 11(12): 529-33. CT檢測淋巴結(jié)大小對胃癌術(shù)前N分期的診斷意義有限CT檢出淋巴結(jié)數(shù)目與徑線和的聯(lián)合應(yīng)用可為胃癌術(shù)前N 分期提供有價(jià)值信息CT檢出淋巴結(jié)的數(shù)目較CT檢測淋巴結(jié)的大小對于腫瘤N分期的評(píng)價(jià)更具優(yōu)勢事實(shí)和設(shè)想本身是死的東西，是想象力賦予它們生命想象力引導(dǎo)我們發(fā)現(xiàn)新的事實(shí)，激發(fā)我們作出新的努力，因?yàn)樗刮覀兛吹接锌赡墚a(chǎn)生的后果。TIPS問題5：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與癌腫生物學(xué)行為CT表現(xiàn)存在何種關(guān)系？腫瘤大小大體類型淋巴結(jié)分布類型浸潤深度腹膜轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)影像學(xué)因素癌腫漿膜浸潤癌腫最大直徑癌腫大體類型癌腫分化類型癌腫強(qiáng)化方式淋

10、巴結(jié)大小淋巴結(jié)強(qiáng)化淋巴結(jié)數(shù)目淋巴結(jié)分站研究變量P癌腫漿膜浸潤 0.000癌腫大體類型 0.009癌腫強(qiáng)化方式 0.009癌腫最大直徑（cm）0.001淋巴結(jié)大?。╩m）0.031淋巴結(jié)數(shù)目（枚）0.002淋巴結(jié)分站 0.000淋巴結(jié)強(qiáng)化（Hu）0.007癌腫分化類型 0.001單因素分析篩選出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)影像學(xué)因素單因素分層分析：影像學(xué)變量N與NN1與N2/3N2與N3漿膜浸潤0.000 0.000 0.764 大體類型0.000 0.121 0.426 強(qiáng)化方式0.000 0.218 0.332 最大直徑0.000 0.004 0.060 厚度0.094 0.032 0.229 LN大小

11、0.005 0.453 0.039 LN數(shù)目0.005 0.001 0.002 LN分站0.000 0.000 0.081 LN強(qiáng)化0.002 0.030 0.329 年齡0.565 0.062 0.109 性別0.336 0.828 0.863 淋巴結(jié)大小、數(shù)目、分布及原發(fā)癌腫的漿膜浸潤、環(huán)周侵犯情況等多個(gè)指標(biāo)均與N分期密切相關(guān)Diagnostic factors of N staging in rectal carcinoma: A computed tomography study correlated with pathological finding.張曉鵬*,李潔,孫應(yīng)實(shí). Chi

12、nese Journal of Cancer Research2006,18(4)：265-269綜合淋巴結(jié)大小、數(shù)目、分布及原發(fā)癌腫的漿膜浸潤、環(huán)周侵犯情況等多個(gè)生物學(xué)行為指標(biāo)，有助于直腸癌術(shù)前的N分期評(píng)價(jià)在探索新知識(shí)的過程中，想象力是靈感的源泉豐富的想象力須用批評(píng)與判斷來加以均衡不在佐證不足的情況下輕易做出結(jié)論TIPS討論激勵(lì)思想1.討論的最寶貴作用在于幫助人們擺脫那種已經(jīng)形成了的、事實(shí)證明是無效的思想習(xí)慣2. 一個(gè)新設(shè)想可能由兩三個(gè)人集中他們的知識(shí)或設(shè)想而產(chǎn)生 3. 討論是披露謬誤的寶貴方法 4. 討論必須在互相幫助，互相信任的氣氛中進(jìn)行，必須作出自覺的努力，以保持敞開的、善于接受他人意

13、見的頭腦。 節(jié)點(diǎn)：開題報(bào)告、中期匯報(bào)、結(jié)題匯報(bào)、預(yù)答辯TIPS問題6：如何利用生物學(xué)行為CT指標(biāo)進(jìn)行N分期評(píng)價(jià)？ 入組175例胃癌患者 納入13個(gè)胃癌生物學(xué)行為CT指標(biāo)，利用Matlab 7.0 軟件建立支持向量機(jī)（SVM）人工智能模型 利用機(jī)器學(xué)習(xí)多重交叉驗(yàn)證法(k=5)訓(xùn)練SVM模型 ROC曲線比較SVM模型和徑線的評(píng)價(jià)效能SVM應(yīng)用實(shí)例女性，61歲，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃角處潰瘍CT共檢出淋巴結(jié)6枚，最大淋巴結(jié)為第8a組淋巴結(jié)，oblique重建徑線為10 x5mm，與手術(shù)第8a組淋巴結(jié)可達(dá)到對應(yīng)，CT值87Hu，其余淋巴結(jié)小于8mm。文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷第8a組淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移，分期為N1期。SVM模型將癌腫

14、及淋巴結(jié)多個(gè)信息納入后，判斷檢出的6枚淋巴結(jié)均為陰性，分期為N0期。手術(shù)病理為胃角后壁早期低分化腺癌，侵犯粘膜層，切除淋巴結(jié)0/21術(shù)后分期為T1a N0 M0（第7版）SVM應(yīng)用實(shí)例SVM models: AUC 0.876, 敏感性88.5%,特異性78.5%徑線: AUC 0.757, 敏感性 63.4%, 特異性 75.6%五重SVM模型的評(píng)價(jià)效能均高于徑線Support vector machine model for diagnosis of lymph node metastasis in gastric cancer with multidetector computed to

15、mography: a preliminary study.張曉鵬*,王之龍,唐磊,孫應(yīng)實(shí),曹崑,高云 BMC Cancer, 2011, 11:10SVM模型診斷胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及ROC曲線下面積分別為88.5%、78.5%及0.876，診斷效能優(yōu)于最大淋巴結(jié)徑線標(biāo)準(zhǔn)?；诜从澄赴┥飳W(xué)行為的多排螺旋CT影像信息，建立支持向量機(jī)模型可以幫助判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IF 3.153頭腦不喜歡新奇的設(shè)想，如果我們老老實(shí)實(shí)地觀察自己，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)：甚至在新設(shè)想被充分提出之前，我們就已開始反駁了。 研究的愉快必在于研究本身，因?yàn)槠渌矫娴睦媸斋@都是靠不住的。 TIPS問題7：新輔助化療淋巴

16、結(jié)CT影像變化有何規(guī)律？將CT檢出的淋巴結(jié)按照其最大截面的長徑分為: 大淋巴結(jié)組（LLN,長徑10mm） 中淋巴結(jié)組（MLN, 5mm長徑10mm） 小淋巴結(jié)組（SLN,長徑5mm）分析胃癌新輔助化療前后不同區(qū)組淋巴結(jié): 長徑和(SLD)、短徑和(SSD) 數(shù)目差值 變化率胃癌新輔助化療后，淋巴結(jié)長徑和、短徑和縮小，淋巴結(jié)數(shù)目減少，最大淋巴結(jié)CT值降低胃癌新輔助化療后，中淋巴結(jié)長徑和、短徑和及數(shù)目的變化率最明顯PREPOST, pN-CT顯示No. 6組大淋巴結(jié)縮小，術(shù)后病理pN-PREPOST, pN+CT顯示No. 9組大淋巴結(jié)不變，術(shù)后病理pN+PREPOST, pN-CT顯示No. 3

17、組小淋巴結(jié)無變化，術(shù)后病理pN-PREPOST, pN+CT顯示No. 1組小淋巴結(jié)減少，術(shù)后病理pN+單因素分析顯示大淋巴結(jié)長徑和、短徑和及小淋巴結(jié)數(shù)目變化率在有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間(pN0 vs. pN+）存在顯著差異（P 0.0001）新輔助化療后大淋巴結(jié)長徑和、短徑和退縮的越明顯，療后殘存淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)越?。ūＷo(hù)因素）新輔助化療后小淋巴結(jié)數(shù)目減少越明顯，療后殘存淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)越大（危險(xiǎn)因素）小淋巴結(jié)數(shù)目的變化率評(píng)價(jià)殘存轉(zhuǎn)移的效能優(yōu)于大淋巴結(jié)長/短徑和變化率科學(xué)研究就是從事實(shí)中得出普遍規(guī)律或結(jié)論認(rèn)識(shí)到一個(gè)新的普遍原則才是科學(xué)研究的終結(jié)TIPS問題8：淋巴結(jié)CT表現(xiàn)與癌腫的預(yù)后存在何種關(guān)系

18、？臨床現(xiàn)象與問題：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響預(yù)后重要因素手術(shù)后得到準(zhǔn)確淋巴結(jié)分期結(jié)果，評(píng)價(jià)預(yù)后延誤預(yù)后評(píng)價(jià)時(shí)間同樣的分期，預(yù)后大不相同胃竇低分化腺癌伴部分印戒細(xì)胞癌術(shù)后病理分期：T3N2M0 生存時(shí)間：大于46個(gè)月CT：淋巴結(jié)最大8mm，數(shù)目8枚胃竇低分化腺癌術(shù)后病理分期：T3N2M0生存時(shí)間：20個(gè)月CT：淋巴結(jié)最大14mm，數(shù)目15枚入組胃癌病例共計(jì)129例外科根治手術(shù)其中死亡42例生存率：一年 88.93兩年 77.50三年 67.24中位生存時(shí)間為62個(gè)月 臨床因素及實(shí)驗(yàn)室檢查的篩選 Prognostic FactorVariablenMean survival(months)pValue性別男9

19、646.270.3184女3349.07年齡605951.340.0464607043.18上腹痛無6245.130.5687有6748.33體重減輕無9548.840.1720有3442.08癥狀持續(xù)時(shí)間6個(gè)月7042.590.05256個(gè)月5951.55Prognostic FactorVariablenMean survival(months)pValue吸煙史無8745.290.3574有4249.77飲酒史無9646.690.7516有3346.37家族史無11747.010.5497有1247.58Hb1203748.310.43771209246.41LYM29446.010.992123547