胰腺的超聲診療培訓(xùn)課件

1、胰腺解剖1.體標(biāo)投影:臍上10臍上52.胰腺位于腹膜后，是無(wú)包膜的臟器3.胰腺分頭、頸、體及尾四部分4.胰腺長(zhǎng)1215cm，寬34cm，厚 1.52.5cm，胰管位于實(shí)質(zhì)內(nèi)，內(nèi) 徑0.2cm5.超聲橫切面胰腺可分3種形態(tài)：蝌蚪形 44%，啞鈴形 33%，臘腸形 23%胰腺解剖1.體標(biāo)投影:臍上10臍上5胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)胰管：主胰管起自胰尾，向右貫穿胰體，至胰頭轉(zhuǎn)向右下方，于十二指腸降部壁內(nèi)與膽總管匯合成肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭，主胰管內(nèi)徑：23mm副胰管：短小且細(xì)，局限于胰頭部，單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸小乳頭胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)胰管：主胰管起自胰尾，向右貫穿胰體，至胰頭轉(zhuǎn)向右胰腺的血液供應(yīng) 胰腺血液主要由

2、胰十二指腸上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈的分支供應(yīng)胰腺的血液供應(yīng) 胰腺血液主要由胰十二指腸上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈胰腺解剖大體觀胰腺解剖大體觀胰腺的毗鄰胰腺位于腹膜后右側(cè)：十二指腸降部，右前方為膽囊左側(cè)：脾臟前方：胃及網(wǎng)膜囊后方：下腔靜脈、右腎、右腎血管，脾靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左腎上腺、左腎血管、左腎上端胰腺的毗鄰胰腺位于腹膜后胰腺檢查方法掃查方法：1.常規(guī)掃查 病人空腹8h以上，根據(jù)需要取仰臥位、坐位、右側(cè)臥位或俯臥位。2.飲水法 可飲水500800ml。胰腺檢查方法掃查方法：胰腺的分部頭部：位于正中線右側(cè)，下腔靜脈前方。頸部：位于正中線偏右側(cè)，腸系膜上靜脈前方。體部：位于正中線左側(cè)，腹主動(dòng)脈前方。

3、尾部：位置變異較大，一般位于脊柱左側(cè)緣外側(cè)，伸向脾門(mén)胰腺的分部頭部：位于正中線右側(cè)，下腔靜脈前方。體位1.仰臥位 為常規(guī)采用的檢查體位，行平穩(wěn)自然呼吸，有時(shí)囑患者深吸氣，使肝下移作為“透聲窗”，便于觀察胰腺。2.側(cè)臥位 胰尾顯示不清左側(cè)臥位 胰頭顯示不清右側(cè)臥位3.半坐位或坐位 肝臟較小或胃腸腔內(nèi)氣體較多時(shí)使用4.俯臥位 利用左腎和脾作為透聲窗，在脾臟及左腎的右前方探測(cè)到胰尾，疑有胰尾腫瘤時(shí)，常采此體位。 體位胰腺的測(cè)量下腔靜脈前方測(cè)量胰頭腹主動(dòng)脈前方測(cè)量胰體腹主動(dòng)脈或脊柱左緣測(cè)量胰尾頭體尾AOIVCSP胰腺切線測(cè)量法胰腺的測(cè)量下腔靜脈前方測(cè)量胰頭頭體尾AOIVCSP胰腺切線測(cè)胰腺正常值（cm

4、） 正常 可疑 增大 胰頭 2.0 2.12.5 2.6 胰體、尾1.5 1.62.0 2.1 胰管0.2 0.20.3 0.3胰腺正常值（cm） 正常 正常胰腺聲像圖1.胰腺頭、體、尾及胰管內(nèi)經(jīng)均在正常范圍內(nèi)2.胰腺邊界光滑整齊3.內(nèi)部回聲均勻，較肝臟回聲稍強(qiáng)4.周?chē)茇S富，但內(nèi)部血管較少正常胰腺聲像圖1.胰腺頭、體、尾及胰管內(nèi)經(jīng)均在正常范圍內(nèi)急性胰腺炎一、臨床概述急性胰腺炎通常由于膽道疾?。ńY(jié)石、炎癥或蛔蟲(chóng)）、酗酒或暴飲暴食等。急性胰腺炎在病理上分為急性水腫型和出血壞死型。急性胰腺炎除可累及胰腺外，還可累及腸系膜、腹腔和腹膜后間隙等?？砂榘l(fā)有膿腫、假性囊腫和瘺管形成。臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心

5、、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、血尿淀粉酶升高、電解質(zhì)紊亂和休克等。急性胰腺炎一、臨床概述二、超聲表現(xiàn)水腫型急性胰腺炎胰腺?gòu)浡阅[大，輪廓尚清晰實(shí)質(zhì)回聲減低，甚至接近無(wú)回聲胰管多無(wú)擴(kuò)張 可見(jiàn)膽系病變 上腹部腸道積氣肝腎隱窩或盆腔可有少量液性暗區(qū)二、超聲表現(xiàn)水腫型急性胰腺炎水腫型急性胰腺炎-增大水腫型急性胰腺炎-增大出血壞死型急性胰腺炎胰腺腫大，輪廓不清晰，邊緣不規(guī)則實(shí)質(zhì)回聲減低伴不均勻強(qiáng)回聲斑周?chē)M織層次結(jié)構(gòu)模糊增強(qiáng)胰腺局部積液或假囊腫形成腹、胸水及腸道積氣出血壞死型急性胰腺炎出血壞死型急性胰腺炎-滲出出血壞死型急性胰腺炎-滲出出血壞死型急性胰腺炎-鈣化出血壞死型急性胰腺炎-鈣化鑒別診斷1.臨床表現(xiàn)為急腹

6、癥急性膽囊炎（膽囊腫大、囊壁水腫）消化道穿孔（腹部、肝前見(jiàn)明顯的氣體反射等）腸梗阻（腸道阻塞聲像圖表現(xiàn)）結(jié)合臨床癥狀、體征、X線透視、血尿淀粉酶檢查2.局限性腫大的胰腺炎應(yīng)與胰腺腫瘤鑒別 胰腺炎：僅有胰腺回聲減弱，分布仍均勻，腫塊內(nèi)?？梢?jiàn)胰管回聲，遠(yuǎn)端胰管不擴(kuò)張或有輕度平滑型擴(kuò)張。 胰腺癌：邊緣不規(guī)則的低回聲區(qū)，腫塊內(nèi)無(wú)胰管回聲 遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，呈串珠型。鑒別診斷1.臨床表現(xiàn)為急腹癥慢性胰腺炎一、臨床概述慢性胰腺炎多數(shù)由于急性胰腺炎病因長(zhǎng)期存在。國(guó)外由于長(zhǎng)期酗酒，國(guó)內(nèi)由于膽道感染和膽石癥。臨床上分為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎和慢性無(wú)痛性胰腺炎。前者可表現(xiàn)為脂肪瀉與糖尿病。臨床表現(xiàn)：慢性上中腹痛、飲酒飽餐后

7、多不適 可誘發(fā)體重減輕、腹瀉病理:胰腺細(xì)胞壞死、纖維組織增生 脂肪壞死處可有鈣鹽沉積慢性胰腺炎一、臨床概述二、超聲表現(xiàn)約半數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型（整體輕度腫大、部分腫大或局限性腫大）和縮小型 形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清實(shí)質(zhì)回聲粗糙，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)斑、點(diǎn)、條 主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，內(nèi)可有結(jié)石 胰腺內(nèi)或胰周可形成胰腺假性囊腫二、超聲表現(xiàn)約半數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型慢性胰腺炎體積增大不明顯，回聲減低慢性胰腺炎體積增大不明顯，回聲減低慢性胰腺炎實(shí)質(zhì)鈣化斑慢性胰腺炎實(shí)質(zhì)鈣化斑慢性胰腺炎胰管結(jié)石慢性胰腺炎胰管結(jié)石胰腺囊腫胰腺真性囊腫胰腺組織本身發(fā)生的囊腫，囊壁來(lái)自腺管或腺泡上皮組織

8、主要包括：先天性、潴留性和寄生蟲(chóng)性三種真性囊腫多較小，不引起明顯癥狀。 胰腺囊腫胰腺真性囊腫先天性囊腫胰腺導(dǎo)管或腺泡發(fā)育異常所致，多見(jiàn)于小兒，與遺傳因素有關(guān)。囊腫較小，呈單房或多房，內(nèi)為黃色液體。多伴多囊肝和多囊腎，有2者并發(fā)時(shí)首先考慮先天性胰腺囊腫的診斷。先天性囊腫胰腺導(dǎo)管或腺泡發(fā)育異常所致，多見(jiàn)于小兒，與遺潴留性囊腫 常見(jiàn)的一種真性囊腫，由于胰腺炎癥和胰管狹窄或阻塞，引起胰腺分泌液潴留形成。多單發(fā)，一般較小。超聲 顯示為胰管膨大，呈無(wú)回聲區(qū)，胰腺組織常有炎癥改變，如邊界不清，回聲增強(qiáng)，體積增大。潴留性囊腫 常見(jiàn)的一種真性囊腫，由于胰腺炎癥和胰管狹窄或寄生蟲(chóng)性囊腫常見(jiàn)：包蟲(chóng)囊腫，雖多發(fā)生于肝

9、臟，也可發(fā)生與胰腺內(nèi)。超聲提示：囊腫壁回聲增高，邊界光滑，整齊，內(nèi)為無(wú)回聲，發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)子囊寄生蟲(chóng)性囊腫常見(jiàn)：胰腺假性囊腫成人假性囊腫繼發(fā)于胰腺炎，兒童主要由于胰腺損傷。臨床表現(xiàn)1.上腹包塊 2.周?chē)鞴侔Y狀 3.消耗癥狀 超聲表現(xiàn)： 1.胰腺局部或附近見(jiàn)一無(wú)回聲區(qū)，邊界光滑、整齊、多呈圓形亦可呈分葉狀 2.后方回聲增強(qiáng)，見(jiàn)側(cè)方聲影 3.囊腫單發(fā)多見(jiàn) 4.囊腫巨大時(shí)，可壓迫周?chē)鞴?、組織引起移位胰腺假性囊腫成人假性囊腫繼發(fā)于胰腺炎，兒童主要由于胰腺損傷。巨大胰腺假性囊腫壓迫胰腺實(shí)質(zhì)巨大胰腺假性囊腫壓迫胰腺實(shí)質(zhì)胰腺膿腫胰腺膿腫是胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥多，死亡率高，預(yù)后好壞與手術(shù)的早晚和引流是否徹

10、底有關(guān)。多由于大腸桿菌、金黃色葡萄球菌感染所致。臨床有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、上腹包塊等。超聲表現(xiàn)為胰腺增大、局限性囊性包塊，囊壁較厚，暗區(qū)內(nèi)部多伴細(xì)小回聲，腫塊輪廓不規(guī)則，偶可見(jiàn)氣體回聲。胰腺膿腫胰腺膿腫是胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥多，死亡率高，預(yù)胰腺囊腺瘤（癌）囊腺瘤 胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，發(fā)病率低，多見(jiàn)于中年女性，好發(fā)于胰腺體、尾部腫瘤較大，圓形或分葉狀，有完整纖維包膜，切面呈蜂窩狀或多房樣改變，囊內(nèi)含有液體 分為兩類(lèi)：漿液性囊腺瘤：蜂窩狀、不伴乳頭突起，間隔較均勻纖細(xì)，無(wú)惡變傾向。黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起，間隔厚薄不一，有惡變傾向囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀隱匿。胰腺囊腺癌極

11、為罕見(jiàn)，多由胰腺囊腺瘤惡變而 來(lái)，惡變時(shí)間一般較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢。胰腺囊腺瘤（癌）囊腺瘤鑒別診斷囊腺瘤與囊腺癌鑒別依賴(lài)病理。囊腺瘤與多房性胰腺假性囊腫鑒別，主要靠病史、病理。鑒別診斷囊腺瘤與囊腺癌鑒別依賴(lài)病理。胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺尾部黏液性囊腺癌胰腺尾部黏液性囊腺癌胰腺實(shí)性腫瘤1胰腺癌 .2壺腹癌 3胰島細(xì)胞瘤 胰腺實(shí)性腫瘤123胰腺癌胰腺癌主要發(fā)生于胰頭部（約75%），胰體和胰尾約占1/4，其余為彌漫性胰腺癌。胰腺癌最常見(jiàn)為胰管上皮細(xì)胞的腺癌，其次為腺泡細(xì)胞癌和胰島細(xì)胞癌等。惡性度高，發(fā)展快，預(yù)后差；男女早期癥狀不明顯、食欲差、消瘦乏力 晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀胰腺癌胰

12、腺癌主要發(fā)生于胰頭部（約75%），胰體和胰尾約占1/直接征象多局限性增大，少數(shù)彌漫性腫大團(tuán)塊狀、分葉狀，邊界不清，輪廓不規(guī)整腫物回聲不均勻減低，可有強(qiáng)回聲斑和無(wú)回聲區(qū)后方多回聲衰減胰頭癌胰管可擴(kuò)張，呈截?cái)鄻又苯诱飨蠖嗑窒扌栽龃?，少?shù)彌漫性腫大間接征象梗阻以上水平膽道擴(kuò)張可有腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移下腔靜脈、脾靜脈、門(mén)脈、腸系膜上動(dòng)脈受累周?chē)K器浸潤(rùn)（胃后壁、十二指腸）及種植可有腹水間接征象梗阻以上水平膽道擴(kuò)張上腹部斜縱切顯示胰頭癌壓迫膽總管上腹部斜縱切顯示胰頭癌壓迫膽總管上腹部橫切顯示胰體部占位與腹腔干的關(guān)系上腹部橫切顯示胰體部占位與腹腔干的關(guān)系上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形

13、上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形飲水后上腹部橫切，顯示胰尾部占位與胃體后壁的關(guān)系飲水后上腹部橫切，顯示胰尾部占位與胃體后壁的關(guān)系胰腺癌與慢性胰腺炎鑒別胰腺癌慢性胰腺炎病 史隱匿、加重反復(fù)發(fā)作胰 腺局部腫大彌漫性腫大 內(nèi)部回聲低回聲中、強(qiáng)回聲胰 管均勻增寬串珠樣增寬轉(zhuǎn) 移向肝及淋巴結(jié)無(wú)胰腺癌與慢性胰腺炎鑒別胰腺癌慢性胰腺炎病 史隱匿、加重反復(fù)發(fā)壺腹癌又稱(chēng)壺腹周?chē)?，發(fā)生于十二指腸壺腹區(qū)腫瘤可來(lái)自主胰管末端、膽總管末端上皮或來(lái)自十二指腸乳頭部臨床表現(xiàn)以膽總管伴胰管阻塞現(xiàn)象為主，并因癌性潰瘍致消化道出血，發(fā)生貧血患者常有進(jìn)行性黃疸，持續(xù)背部隱痛壺腹癌進(jìn)展迅速凡有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常消化道出血

14、，且有頑固的脂肪性腹瀉者，應(yīng)考慮壺腹癌 壺腹癌又稱(chēng)壺腹周?chē)l(fā)生于十二指腸壺腹區(qū)超聲表現(xiàn)1、膽道梗阻；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大。2、胰管擴(kuò)張，較胰頭癌輕。3、膽管壁增厚，其末端、胰頭、下腔靜脈 區(qū)可見(jiàn)腫塊。4、腫塊邊界不清，內(nèi)回聲偏低。超聲表現(xiàn)1、膽道梗阻；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大。壺腹部低回聲占位，膽總管擴(kuò)張壺腹部低回聲占位，膽總管擴(kuò)張壺腹部占位導(dǎo)致左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張壺腹部占位導(dǎo)致左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤屬少見(jiàn)病，分為功能性于無(wú)功能性?xún)深?lèi)（一）胰島素瘤屬細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，呈內(nèi)源性高胰島素血癥多為良性腫瘤，一般較小，約12cm常單發(fā)，好發(fā)于胰腺體及尾部，質(zhì)軟，圓形邊界清楚， 有包膜臨

15、床:Whipple三聯(lián)征： 反復(fù)發(fā)作空腹期低血糖癥狀。 發(fā)作時(shí)血糖2.43mmol/L。 口服或靜脈注射葡萄糖或進(jìn)食后緩解胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤屬少見(jiàn)病，分為功能性于無(wú)功能性?xún)深?lèi)超聲表現(xiàn)1.多發(fā)生于成年人，90%屬良性，80%為單發(fā)，多位于體尾部2.腫瘤呈圓形，邊界光滑，完整3.內(nèi)部為均質(zhì)低回聲區(qū)4.腫瘤常小于1cm，故超聲未發(fā)現(xiàn)腫瘤，并不能排除其存在5.血流信號(hào)豐富超聲表現(xiàn)1.多發(fā)生于成年人，90%屬良性，80%為單發(fā)，多位（二）無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤非細(xì)胞產(chǎn)生的一種腫瘤，不產(chǎn)生大量胰島素，故不引起低血糖，病人無(wú)癥狀。腫瘤往往巨大，可超過(guò)10cm，有包膜。太大時(shí)中心可出現(xiàn)缺血壞死及囊性變。無(wú)臨床癥狀，由于瘤體潛在生長(zhǎng)而較大，或造成占位引起的一系列繼