低鈣血癥全面版課件

1、1低鈣血癥第1頁/共42頁1低鈣血癥第1頁/共42頁 鈣約占體重1.5-2.2%，總量約為700-1400g。99%的鈣以羥磷灰石的形式存在于骨和牙齒當(dāng)中。其余分布于體液和軟組織中，以溶解狀態(tài)存在。 第2頁/共42頁 鈣約占體重1.5-2.2%，總量約為700-1400g。第3頁/共42頁第3頁/共42頁 血鈣: 血漿中所含的鈣，正常成人血鈣為2.45mmol/L。 分為：可擴散鈣(diffusible calcium) 非擴散鈣(nondiffusible calcium)。第4頁/共42頁 血鈣:第4頁/共42頁 非擴散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的鈣。不易透過毛細血管壁。 可擴散

2、鈣:主要為游離Ca2及少量與檸檬酸或其它酸結(jié)合的可溶性鈣鹽 。第5頁/共42頁 非擴散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的鈣。不易透過 血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2 ，而血漿中Ca2一蛋白結(jié)合鈣和小分子游離鈣之間呈動態(tài)平衡關(guān)系。此平衡受血漿ph影響: 血液偏酸時游離Ca2濃度 血液偏堿時游離Ca2濃度第6頁/共42頁 血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2 ，而血漿中Ca2 鈣的吸收： 體內(nèi)鈣由食物供給。正常成人每日攝取鈣約0.5-1克,兒童及妊娠、哺乳期婦女1.0-1.5克。 游離Ca2被腸道吸收，ph值空腸回腸。第7頁/共42頁 鈣的吸收：第7頁/共42頁 鈣的排泄： 腎排出(約8

3、0%)：腎小球每日濾出鈣約10g，95%以上被腎小管重吸收，0.5-5%隨尿排出。 糞便排出(約20%) 。第8頁/共42頁 鈣的排泄：第8頁/共42頁 骨是人體中最大的鈣庫。骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣水平，在平時骨中約有1%的骨鹽與血中的鈣經(jīng)常進行交換維持平衡，因此血鈣濃度與骨代謝密切相關(guān)。這種平衡主要由甲狀旁腺素、1，25-(OH)2D3和降鈣素來調(diào)節(jié)。 第9頁/共42頁 骨是人體中最大的鈣庫。骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣 甲狀旁腺素(parathormone,PTH) PTH具有促進成骨和溶骨的雙重作用。一方面可促進骨膠原和基質(zhì)的合成，利于成骨作用。另一方面PTH能使骨組織

4、中破骨細胞的數(shù)量和活性增加，使骨基質(zhì)及骨鹽溶解，釋放鈣和磷到細胞外液。 對腎臟主要是增加腎遠曲小管對Ca2的重吸收，降低腎磷排泄閾并抑制腎小管對磷的重吸收。最終使血鈣升高。第10頁/共42頁 甲狀旁腺素(parathormone,PTH)第10頁/ 1，25-(OH)2D3 由維生素D3在體內(nèi)代謝生成，是維生素D3在體內(nèi)的主要生理活性形式。能促進小腸對鈣、磷的吸收，這是其最主要的生理功能。對骨亦有溶骨和成骨的雙重作用。 對腎臟可促進腎小管對鈣、磷的重吸收。但此作用較弱，處于次要地位。 總的調(diào)節(jié)效果是使血鈣增高。第11頁/共42頁 1，25-(OH)2D3第11頁/共42頁 降鈣素(calcit

5、onin CT) CT直接抑制破骨細胞的生成，又可加速破骨細胞轉(zhuǎn)化為成骨細胞，因而增強成骨作用，抑制骨鹽溶解，降低血鈣濃度。 CT直接抑制腎小管對鈣、磷離子的重吸收，從而使尿磷，尿鈣排出增多，同時還可通過抑制腎1羥化酶而減少1，25-(OH)2D3的生成而間接抑制腸道對鈣、磷的吸收率，結(jié)果使血漿鈣、磷水平下降。 第12頁/共42頁 降鈣素(calcitonin CT)第12頁/共42頁第13頁/共42頁第13頁/共42頁其它影響鈣磷代謝的激素 生長激素 促進鈣的利用 雄激素 促進骨質(zhì)鈣磷沉積 雌激素促進 促進骨質(zhì)鈣磷沉積，青春期特異性地促進骨骺關(guān)閉，骨生長停止。 甲狀腺素 促進骨吸收，可致高血

6、鈣和尿鈣增多 糖皮質(zhì)激素 抑制骨吸收及腸道和腎小管對鈣磷的吸收，可用于治療高血鈣。 第14頁/共42頁其它影響鈣磷代謝的激素第14頁/共42頁引起低鈣血癥的主要原因：攝入減少排除增加PTH水平下降1，25-(OH)2D3水平下降CT水平升高第15頁/共42頁引起低鈣血癥的主要原因：第15頁/共42頁Ca2+的生理功能： 降低毛細血管和細胞膜的通透性 降低神經(jīng)、肌肉的興奮性 作為凝血因子參與凝血過程 引起肌肉收縮 還是許多酶（脂肪酶、ATP酶）的激活劑 是重要的調(diào)節(jié)細胞功能的信使第16頁/共42頁Ca2+的生理功能：第16頁/共42頁臨床表現(xiàn)同血游離鈣下降的程度和速度有關(guān)急性：骨骼?。?口周麻木

7、，肢端感覺異常，肌束顫動，疲勞，下肢，足部肌肉痛性痙攣，嚴(yán)重時導(dǎo)致自發(fā)性手足抽搐平滑?。?吞咽困難，腹痛，喉頭痙攣，支氣管哮喘 ，嚴(yán)重時導(dǎo)致 呼吸困難 心血管系統(tǒng)：QT間期延長，充血性心力衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高，視乳頭水腫，癲癇發(fā)作。 第17頁/共42頁臨床表現(xiàn)同血游離鈣下降的程度和速度有關(guān)第17頁/共42頁臨床表現(xiàn)體征： 面神經(jīng)扣擊征（Chvostek）：輕叩耳前面神經(jīng)或顴弓下面神經(jīng) 陽性：同側(cè)面肌抽動（口輪匝肌，眼輪匝肌，鼻翼?。?束臂試驗（Tousseau）：血壓計袖套綁住上臂，壓力打到收縮壓上1020mmHg，維持3分鐘，造成前臂缺血 陽性：同側(cè)拇指內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指指關(guān)節(jié)伸

8、展。第18頁/共42頁臨床表現(xiàn)體征：第18頁/共42頁第19頁/共42頁第19頁/共42頁診斷流程低鈣血癥家族史既往史手術(shù)史用藥史甲狀旁腺有關(guān)的先天性疾病 甲狀腺，甲狀旁腺手術(shù)致甲狀旁腺破壞低蛋白血癥，胰腺炎，腫瘤，堿中毒等服用影響鈣磷代謝藥物第20頁/共42頁診斷流程低鈣血癥家族史既往史手術(shù)史用藥史甲狀旁腺有關(guān)的先天性高磷血癥血肌酐升高血清鎂降低血PTH降低血25(OH)D3降低鎂缺乏腎臟疾病甲狀旁腺功能減退維生素D缺乏鈣負荷試驗第21頁/共42頁高磷血癥血肌酐升高血清鎂降低血PTH降低血25(OH)D3降PTH滴注試驗（無反應(yīng)）血1,25(OH)2D3降低維生素D依賴性佝僂病II型維生素D

9、依賴性佝僂病I型假性甲狀旁腺功能減退第22頁/共42頁PTH滴注試驗（無反應(yīng)）血1,25(OH)2D3降低維生素D不同原因低鈣血癥的生化參數(shù)和鈣調(diào)節(jié)激素的改變 注： N ：正常，：增高，：降低， * ：腎抵抗骨有反應(yīng)性 第23頁/共42頁不同原因低鈣血癥的生化參數(shù)和鈣調(diào)節(jié)激素的改變 注： N ：正甲狀腺素 促進骨吸收，可致高血鈣和尿鈣增多吸收不良：胃腸道疾患，膽管疾病PTH具有促進成骨和溶骨的雙重作用。甲狀旁腺對放射線不太敏感。血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2 ，而血漿中Ca2一蛋白結(jié)合鈣和小分子游離鈣之間呈動態(tài)平衡關(guān)系。骨是人體中最大的鈣庫。敗血癥休克：抑制PTH釋放和25(OH)D3

10、轉(zhuǎn)換成1,25(OH)2 D 3注： N ：正常，：增高，：降低， * ：腎抵抗骨有反應(yīng)性十二指腸空腸回腸。甲狀腺癌根治術(shù),大部切除約 25% 病人發(fā)生甲旁減甲狀旁腺術(shù)后觀察血鈣對于認識甲旁減有幫助。該病對于外源性PTH無反應(yīng)，尿cAMP及尿磷不增加。監(jiān)測尿鈣小于400mg/d。束臂試驗（Tousseau）：血壓計袖套綁住上臂，壓力打到收縮壓上1020mmHg，維持3分鐘，造成前臂缺血束臂試驗（Tousseau）：血壓計袖套綁住上臂，壓力打到收縮壓上1020mmHg，維持3分鐘，造成前臂缺血鈣螯合劑：枸櫞酸鹽，EDTA鹽低蛋白血癥：減少結(jié)合鈣，離子鈣未變鈣負荷試驗方法：固定鈣（0.7g/日），

11、磷（1.2g/日）飲食4天第3天上午8時早餐后收集當(dāng)日（第3日8am至第4日8am共24h）及第4日當(dāng)日24h尿液，測尿鈣及尿磷第4日早餐后1小時按15mg/kg靜滴鈣劑，于5GS中加入10葡萄糖酸鈣持續(xù)4h（按10ml 10葡萄糖酸鈣含鈣90mg換算）第4日滴前，滴完，滴后4h及開始滴注后24h采血測血鈣，血磷意義： 正常人：PTH受抑制，尿磷減少，血磷上升 甲狀旁腺功能減退：尿磷不減少，血磷不上升 第24頁/共42頁甲狀腺素 促進骨吸收，可致高血鈣和尿鈣增多鈣負荷試驗方PTH滴注實驗方法：固定鈣（0.7g/日），磷（1.2g/日）飲食第1天上午8時早餐后收集當(dāng)日（第1日8am至第2日8am

12、共24h）及第5日當(dāng)日24h尿液，測尿鈣，尿磷及尿cAMP第2日早餐后1小時開始肌注PTH200u，每6小時1次，持續(xù)3天第2日肌注PTH前，第5日肌注PTH后，采血測血鈣，血磷意義： 正常人：尿磷增加5倍以上，尿cAMP增加 甲狀旁腺功能減退：尿磷增加，血鈣、磷正常，尿cAMP增加 假性甲狀旁腺功能減退I型：尿cAMP及尿磷均不增加 假性甲狀旁腺功能減退II型：尿cAMP增加，尿磷不增加第25頁/共42頁PTH滴注實驗方法：第25頁/共42頁PTH滴注實驗2方法2：固定鈣（日），磷（日）飲食注射前2小時，注射前1小時留尿，共2次靜脈注射PTH 200u（兒童8u/kg），于注射后30分鐘，6

13、0分鐘，2小時，3小時，4小時留尿測定尿中cAMP及尿磷變化。意義： 正常人：尿cAMP增加10倍，尿磷增加4-6倍假性甲旁減：尿cAMP不增加。尿磷增加在倍以下。第26頁/共42頁PTH滴注實驗2方法2：第26頁/共42頁甲狀旁腺有關(guān)的先天性疾病Di George綜合征（先天性胸腺不發(fā)育癥）CATCH22綜合征：心臟異常(C),異常面容(A),胸腺發(fā)育不良(T),腭裂(C)和低鈣血癥(H)，該疾病桐22q11-pter丟失有關(guān) HD)綜合征：甲狀旁腺功能減低-感音神經(jīng)性耳聾-腎發(fā)育不良Kenny-Caffey 綜合征：缺少甲狀旁腺組織，生長障礙和管狀骨骨髓腔狹窄 自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合征

14、第27頁/共42頁甲狀旁腺有關(guān)的先天性疾病Di George綜合征（先天性胸既往史急性胰腺炎：胰腺組織釋放游離脂肪酸，同鈣形成不溶性鈣皂低蛋白血癥：減少結(jié)合鈣，離子鈣未變敗血癥休克：抑制PTH釋放和25(OH)D3 轉(zhuǎn)換成1,25(OH)2 D 3 轉(zhuǎn)移癌，結(jié)節(jié)病，結(jié)核病破壞甲狀旁腺堿中毒或酸中毒被糾正：血PH值上升，離子鈣同白蛋白結(jié)合形成結(jié)合鈣，離子鈣下降腎小管酸中毒：慢性酸中毒可導(dǎo)致尿鈣排出增加，妨礙25（OH）D轉(zhuǎn)變?yōu)椋∣H）2D惡性腫瘤：成骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移消耗鈣過多；甲狀腺髓樣癌產(chǎn)生大量降鈣素使血鈣降低；白血病或淋巴瘤化療后細胞破壞，造成高磷低鈣； 第28頁/共42頁既往史急性胰腺炎：胰腺

15、組織釋放游離脂肪酸，同鈣形成不溶性鈣皂手術(shù)史甲狀腺癌根治術(shù),大部切除約 25% 病人發(fā)生甲旁減 甲狀旁腺功能亢進癥多次手術(shù)后 。甲狀旁腺術(shù)后觀察血鈣對于認識甲旁減有幫助。血清鈣 提示部分甲旁減，血清鈣 提示甲狀旁腺無功能。 甲狀旁腺對放射線不太敏感。用放射性核素治療甲狀腺功能亢進癥后發(fā)生甲旁低是很罕見第29頁/共42頁手術(shù)史甲狀腺癌根治術(shù),大部切除約 25% 病人發(fā)生甲旁減 第藥物抗癲癇藥：巴比妥鈉，苯妥英鈉可加速維生素D及2,5OHD的分解鈣螯合劑：枸櫞酸鹽，EDTA鹽雙磷酸鹽：抑制破骨細胞生成和骨吸收降鈣素：作用于破骨細胞降鈣素受體，抑制骨吸收，并減少腎小管鈣重吸收普卡霉素：阻斷破骨細胞R

16、NA合成，干擾破骨細胞分化第30頁/共42頁藥物抗癲癇藥：巴比妥鈉，苯妥英鈉可加速維生素D及2,5OHD低鎂血癥抑制PTH釋放，嚴(yán)重造成靶器官對PTH抵抗第31頁/共42頁低鎂血癥抑制PTH釋放，嚴(yán)重造成靶器官對PTH抵抗第31頁/慢性腎功能不全1,25(OH)2D3主要在腎臟生成，腎功能不全使維生素D代謝產(chǎn)物生成受阻，腸鈣吸收減少腎排磷減少，血磷升高，因血液鈣磷乘積為一常數(shù)，故血鈣降低 血磷升高，腸道分泌磷酸根增多，與食物鈣結(jié)合形成難溶的磷酸鈣隨糞便排出；腎毒物損傷腸道，影響腸道鈣磷吸收；慢性腎衰時，骨骼對PTH敏感性降低，骨動員減少。第32頁/共42頁慢性腎功能不全1,25(OH)2D3主

17、要在腎臟生成，腎功能不維生素D缺乏產(chǎn)生不足：日照不足，常年素食吸收不良：胃腸道疾患，膽管疾病腎病綜合征：Vit蛋白從腎臟排出第33頁/共42頁維生素D缺乏產(chǎn)生不足：日照不足，常年素食第33頁/共42頁假性甲狀旁腺功能減退（PSHP）PTH抵抗綜合征：外周靶器官對PTH抵抗而導(dǎo)致PSHPI型：以Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良癥為主，常有AHO體型（圓臉、矮胖、短指或趾 ）。由于PTH受體的蛋白功能缺陷，不能同PTH結(jié)合，無法生成cAMP，難以發(fā)揮PTH效應(yīng)。同時多伴有TSH，GnRH，ADH無效。該病對于外源性PTH無反應(yīng)，尿cAMP及尿磷不增加。PSHPII型：PTH靶細胞受體可接受PTH，

18、也可合成cAMP，但是存在受體后效應(yīng)，不能引起排磷效應(yīng)。該病多無AHO體型，接受外源性PTH后，尿cAMP增加，但尿磷排出不增加。第34頁/共42頁假性甲狀旁腺功能減退（PSHP）PTH抵抗綜合征：外周靶器官維生素D代謝障礙維生素D依賴性佝僂病I型：常染色體隱性遺傳疾病，缺乏1羥化酶，造成1,25(OH)2D3產(chǎn)生不足而引起維生素D依賴性佝僂病II型： 靶器官組織細胞內(nèi)1,25(OH)2D3受體有缺陷，靶組織對于維生素D的反應(yīng)異常第35頁/共42頁維生素D代謝障礙維生素D依賴性佝僂病I型：常染色體隱性遺傳疾低鈣血癥的治療2.急性低鈣血癥的處理： 發(fā)生低鈣血癥手足搐搦、喉痙攣、哮喘或癲癇樣大發(fā)作時必須10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈緩慢注射，必要時46小時后重復(fù)注射。發(fā)作嚴(yán)重時可采用鎮(zhèn)靜劑控制抽搐與痙攣。3.慢性低鈣血癥的治療： 鈣劑，視病因和低鈣的嚴(yán)重程度而定。元素鈣13g,甲旁減者需低磷飲食。 活性維生素D制劑。 血鈣水平的要求：宜控制在22.25