全身性感染課件

1、 第 四節(jié) 全 身 性 感 染 致病微生物經(jīng)局部感染灶進(jìn)入血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)者，稱全身性感染。 1、膿毒癥（sepsis）: 有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)（體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變）的外科感染的統(tǒng)稱。 2、菌血癥（bacteremia): 細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性，稱菌血癥。全身性感染課件 第 四節(jié) 全 身 性 感 染 全身炎癥反應(yīng)綜合征 感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，即為全身炎癥反應(yīng)綜合征。 臨床上出現(xiàn)下述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以

2、上表現(xiàn): 體溫38 或 36； 心率90次/分；呼吸20次/分或 PaCO2 32mmHg; 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或 4109/L, 或未成熟粒細(xì)胞10%，即稱為SIRS。 全身性感染課件全身炎癥反應(yīng)綜合征全身性感染課件 病因： 能夠激活大量炎癥細(xì)胞的各種因素都可以引起SIRS。 感染因素 細(xì)菌、內(nèi)毒素、外毒素 非感染因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注損傷等。全身性感染課件 病因：全身性感染課件 炎癥介質(zhì)： 1、細(xì)胞因子： TNF-、IL-1、IL-8 2、花生四烯酸代謝物: 前列環(huán)素、白三烯、血栓素 3、其他: 補(bǔ)體、凝血因子、激肽、纖溶系統(tǒng)全身性感染課件 炎癥

3、介質(zhì)：全身性感染課件促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)不平衡全身性感染課件促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)不平衡全身性感染課臨床表現(xiàn)：體溫 38或 36心率 90次/分鐘呼吸 20/分鐘 或PaCO2 32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12109/L 或 4109/L 或未成熟粒細(xì)胞 10%全身性感染課件臨床表現(xiàn)：全身性感染課件 預(yù)防及治療 1、控制感染，減少炎癥反應(yīng)。 2、免疫調(diào)理治療： 細(xì)胞因子拮抗劑 細(xì)胞因子單克隆抗體 血栓素酶抑制劑 氧自由基清除劑 3、糖皮質(zhì)激素全身性感染課件 預(yù)防及治療全身性感染課件 全 身 性 感 染 定義： 膿毒癥： 有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循

4、環(huán)等改變的外科感染的統(tǒng)稱。 相當(dāng)于中醫(yī)“走黃”、“內(nèi)陷”范疇。 膿毒綜合征： 當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變。 菌血癥： 細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性。全身性感染課件 全 身 性 感 染全身性感染課件【病因、病理】（一）西醫(yī)：1、誘發(fā)因素：機(jī)體抵抗力減弱：慢性病，老年，營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥。免疫功能改變：糖皮質(zhì)激素，免疫抑制、抗癌藥。廣譜抗生素長(zhǎng)期使用。局部病灶處理不當(dāng)：過早切開、擠壓、碰撞等。長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管。全身性感染課件【病因、病理】全身性感染課件 2、致病菌： 革蘭氏陰性菌： 大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等。 革蘭氏陽性菌： 金葡菌、腸球菌、溶血性

5、鏈球菌等。 無芽孢厭氧菌： 擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等。 真菌： 念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。全身性感染課件 2、致病菌：全身性感染課件 （二）中醫(yī)： 1、疔瘡走黃： 走黃是疔瘡火毒熾盛，走散入血，內(nèi)攻臟腑的一種危急疾病。 黃：橫也；毒也。走黃：即毒邪走散。 疔瘡走黃的病因主要在于火毒熾盛。 生疔之后，因早期失治，未能及時(shí)控制毒勢(shì)，或因擠壓碰傷，或因過早切開，造成毒邪擴(kuò)散；或誤食辛熱之藥及酒肉魚腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鴟張，以致機(jī)體防御功能被破壞，疔毒走散，毒入血分，內(nèi)攻臟腑，而成走黃之病。全身性感染課件 （二）中醫(yī)： 全身性感染課件 2、內(nèi)陷： 概念：患疔瘡以外的

6、陽證瘡瘍，因正氣虧虛，火毒熾盛，以致正不勝邪，毒不外泄，反陷入里，客于營(yíng)血，內(nèi)攻臟腑，是為內(nèi)陷。 臨床以有頭疽并發(fā)內(nèi)陷者較為多見。 根據(jù)正氣虧虛的具體內(nèi)容，以及發(fā)生于有頭疽的不同階段，又可分為以下三種類型： 全身性感染課件 2、內(nèi)陷：全身性感染課件 火焰證：多發(fā)于有頭疽的12候。 由于陰液不足，火毒熾盛，復(fù)因擠壓瘡口，或治療不當(dāng)或失時(shí)，以致正不勝邪，毒邪內(nèi)陷入營(yíng)。 干陷證：多發(fā)于有頭疽的23候。 多由于氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化成膿，托毒外出，以致正愈虛、邪愈盛從而形成內(nèi)閉外脫 虛陷證：多發(fā)于有頭疽的4候。 毒邪雖已衰退，而氣血大傷，脾氣不復(fù)，腎陽亦衰，導(dǎo)致生化乏源、陰陽兩竭，從而余邪也可走

7、竄內(nèi)陷入營(yíng)。全身性感染課件全身性感染課件 【臨床表現(xiàn)】 驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)4041 ，或低溫（老年或衰弱病人），起病急，病情重，發(fā)展迅速； 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。 心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難； 肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。全身性感染課件 【臨床表現(xiàn)】全身性感染課件 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)(2030) X 109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒； 可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象； 寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，

8、較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。 全身性感染課件 【實(shí)驗(yàn)室檢查】全身性感染課件【診斷】 疾 病 診 斷 依 據(jù)菌血癥 血培養(yǎng)陽性膿毒癥 臨床有感染證據(jù) 全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn) 血培養(yǎng)可陽性膿毒綜合征 臨床有膿毒癥依據(jù) 合并器官灌注不足任一表現(xiàn) ： 低氧血癥 血乳酸水平超過正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志狀況改變等全身性感染課件【診斷】 疾 病 診 根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷。 可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，可大致區(qū)分致病菌為革蘭氏染色陽性或陰性桿菌。但對(duì)原發(fā)感染病灶比較隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型的病人，有時(shí)

9、診斷可發(fā)生困難。另外，對(duì)臨床表現(xiàn)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀斑或神志改變，不能用原發(fā)感染病來解釋時(shí)，也應(yīng)提高警惕。對(duì)這類病人應(yīng)密切觀察和進(jìn)一步檢查，以免誤診和漏診。全身性感染課件 根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床 確定致病菌應(yīng)作體液和分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，但由于在發(fā)生膿毒癥前多數(shù)病人已經(jīng)抗菌藥物治療，以至血液培養(yǎng)常得不到陽性結(jié)果，故應(yīng)多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，可提高陽性率。對(duì)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng)，或作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。全身性感染課件 確定致病菌應(yīng)作體液和分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，但由于 【治療】 1、

10、西醫(yī)： 1）積極處理原發(fā)感染灶： 清創(chuàng)，或切開引流，或切除病灶等；首要的是明確感染的原發(fā)灶，作及時(shí)、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流等等，還要解除相關(guān)的病因，如血流障礙、梗阻等因素。如一時(shí)找不到原發(fā)灶，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，特別應(yīng)注意一些潛在的感染源和感染途徑，并予以解決。如靜脈導(dǎo)管感染時(shí)，拔除導(dǎo)管應(yīng)屬首要措施。危重病人疑為腸源性感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正休克，盡快恢復(fù)腸粘膜的血流灌注；通過早期腸道營(yíng)養(yǎng)促使腸粘膜的盡快修復(fù)；口服腸道生態(tài)制劑以維護(hù)腸道正常菌群等。 全身性感染課件 【治療】全身性感染課件 2）抗菌藥物的應(yīng)用： 重癥感染不能等待培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)、部位，與

11、當(dāng)?shù)丶?xì)菌微生態(tài)情況，選用覆蓋面廣的抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物。對(duì)真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。 3）支持治療： 補(bǔ)充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥等，以增加抵抗力。全身性感染課件 2）抗菌藥物的應(yīng)用：全身性感染課件 4）對(duì)癥治療： 解熱、鎮(zhèn)痛、保暖、止嘔等。如控制高熱、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等。 5）抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用： 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。 還應(yīng)對(duì)受累的心、肺、肝、腎等重要臟器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒癥等同時(shí)給予相應(yīng)的處理。 重癥患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)全身性感染課件 4）對(duì)癥治療：全身性感染課

12、件 2、中醫(yī)： 1）內(nèi)治 走黃：原則：祛邪。 治法：涼血清熱解毒。 方藥：犀角地黃湯、黃連解毒湯、五味消毒飲三方合并加減。 根據(jù)臟腑受累的證候加減： 神識(shí)昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宮牛黃丸2粒，分2次化服； 咳吐痰血者，加象貝母、天花粉、藕節(jié)炭、鮮茅根，咳喘者，另加鮮竹30ml60ml沖服；全身性感染課件 2、中醫(yī)：全身性感染課件 大便瀉泄，加地榆炭、黃芩炭，銀花改銀花炭；大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)有力者，加生大黃(后下)，芒硝(分沖)； 嘔吐口渴者，加竹葉、生石膏(打碎)；陰液損傷者，加鮮石斛、玄參、麥冬；痙厥者，加羚羊角、鉤藤(后下)、龍齒(先煎)、茯神； 并發(fā)黃疸者，加生大黃(后下)、生山梔、茵陳； 并發(fā)流注、附骨疽、肺癰者，則參照各病治療。 全身性感染課件 大便瀉泄，加地榆炭、黃芩炭，銀花改銀花炭；大便秘結(jié)， 內(nèi)陷： 原則：扶正祛邪，根據(jù)邪正盛衰的具體情況決定其主輔比例。 火陷證：以驅(qū)邪為主，扶正為輔。 治法：涼血清熱解毒、養(yǎng)陰清心開竅。 方藥：用清營(yíng)湯合黃連解毒湯、安宮牛黃丸、紫雪丹加減。 干陷證： 扶正驅(qū)邪并重。 治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，托毒透邪，佐以清心安神。 方藥：托里消毒散、安宮牛黃丸加減。全身性感染課件 內(nèi)陷：全身性感染課件 虛陷證： 以扶正