休克與血液動力學監(jiān)測與支持進展課件

1、拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南（2008）一 嚴重膿毒癥的治療 11早期復(fù)蘇 1患者確診感染性休克后第一個6小時內(nèi)的早期目標復(fù)蘇 2 嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中，盡管已達到目標但對應(yīng)的2與2未到達7065%時，可輸注濃縮紅細胞達到紅細胞壓積大于等于30%，同時或輸入多巴酚丁胺（最大劑量20微克）來達到目標2早期復(fù)蘇2應(yīng)用抗生素前進行血培養(yǎng)推薦在確認膿毒性休克或者嚴重膿毒性癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時在一小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療推薦療程一般在710天，對于臨床治療反應(yīng)慢，感染病灶沒有完全清除或者免疫系統(tǒng)缺陷患者，應(yīng)設(shè)當延長治療時間3應(yīng)用抗生素前進行血培養(yǎng)3液體療法推薦用天然/

2、人工膠體或者晶體液體進行液體復(fù)蘇對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要1000晶體液或者300500膠體液，對膿毒癥導致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療4液體療法4血管加壓類藥物將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后盡快給藥）（）推薦不適用低劑量多巴胺作為腎保護藥物5血管加壓類藥物5糖皮質(zhì)激素對于成人膿毒性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者6糖皮質(zhì)激素6重組人類活化蛋白C（）對膿毒癥導致器官功能不全，經(jīng)臨床評估為高死亡危險的成年患者，如果沒有禁忌癥，建議接受治

3、療7重組人類活化蛋白C（）7血液制品使用推薦血紅蛋白低于7.0時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.09.08血液制品使用8嚴重膿毒癥支持治療：機械通氣:1 對膿毒癥所致急性肺損傷（）患者，推薦將機械通氣設(shè)定為按預(yù)測體重6。2 推薦監(jiān)測患者的吸氣平臺壓，將最初平臺壓高限設(shè)置=7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用12碳酸氫鹽治療12預(yù)防深靜脈血栓形成1 對嚴重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素，每日23次或每日低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓2 對有肝素禁忌癥，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪（）或間歇壓迫器（）13預(yù)防深靜脈血栓形成13預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻

4、滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑（)（1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導致的消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)值升高可能增加風險。14預(yù)防應(yīng)激性潰瘍14休克復(fù)蘇終點以往的觀點 血壓正常 心率下降 尿量恢復(fù) 四肢溫暖目前觀點 糾正組織缺氧 消除氧債15休克復(fù)蘇終點以往的觀點15休克的治療改善心功能改善肺功能改善組織灌注（即組織的氧合功能）組織灌流的監(jiān)測16休克的治療16組織灌流的監(jiān)測血氧（2）氧消耗（2)動脈血乳酸胃腸粘膜的值（）目前被認為是了解局部組識缺氧狀況的一種有效方法17組織灌流的監(jiān)測17氧和監(jiān)測是血液動力學監(jiān)測重要組成部分組織間液2取決于氧釋放2和氧消耗（2）之間平衡18氧和監(jiān)測是血液動力學監(jiān)測重要組成部分18

5、氧釋放（2）指單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送的氧量2和是2的三大影響因素。正常值為100019氧釋放（2）19氧消耗（2） 是指單位時間全身組織從循環(huán)系統(tǒng)中提取的氧量正常值為250 正常情況下氧釋放（2）遠大于2以滿足組織代謝需要20氧消耗（2） 20血乳酸正常值 2.0 5.0 時常伴代酸原因 1乳酸生成過多 2乳酸清除不足22血乳酸升高的原因22高乳酸時間（)乳酸大于2的持續(xù)時間。積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度是更好的監(jiān)測指標感染性休克血乳酸4,死亡率達到80%乳酸可以作為評價疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一23高乳酸時間（)23血乳酸升高的危害性主要是酸中毒的危害2

6、4血乳酸升高的危害性24肺動脈導管（）的血流動力學監(jiān)測混合靜脈的血氧飽和度（2 ） 是反映組織攝取氧的良好指標 正常值6877% 不僅反映呼吸功能，氧和狀態(tài)，也反映循環(huán)變化和組織的氧耗，是組織氧利用的一個綜合標志，與2，2和共四個因素有關(guān)25肺動脈導管（）的血流動力學監(jiān)測25為什么測定2是組織氧合受到威脅的一個有代表性的早期指標26為什么測定226260%原因氧運輸下降血紅蛋白降低動脈氧飽和度降低心排量降低氧消耗增加27260%原因27導致高2的最常見原因 膿毒血癥的組織灌注障礙28導致高2的最常見原因28如何測定2（混合靜脈的血氧飽和度）1 經(jīng)血氣分析儀2. 用分光光度直接測定23 經(jīng)反射性

7、分光光度測定法連續(xù)監(jiān)測29如何測定2（混合靜脈的血氧飽和度）29在以下情況時可能發(fā)生的重要改變2超出6080%的范圍2在3到5分鐘內(nèi)變化幅度在10%30在以下情況時可能發(fā)生的重要改變30中心靜脈血氧飽和度（2）2是感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標之一。反應(yīng)組織器官攝取氧的狀態(tài)2和2有較好的相關(guān)性 更加具有可操作性嚴重感染和感染性休克者，27或10，提示升高32血管外肺水測定及臨床應(yīng)用32 :不能反映肺水腫血管外廢水含量的指標變化（）與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化(） 有較好的相關(guān)性與和的變化無明顯相關(guān)預(yù)后指標顯示與嚴重程度，機械通氣天數(shù)，住時間及死亡率明確相關(guān)3333感染性休克的液體管理復(fù)蘇體液的選擇原則

8、 時刻考慮使用液體的目的是缺什么補什么，按需補充通常要兼顧晶體及膠體的需求及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進，130/0.4在容量復(fù)蘇中的使用價值顯著提高血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補充凝血因子34感染性休克的液體管理34晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)必須的有效容量白蛋白不應(yīng)作為擴容劑的首選：是維持膠體滲透壓時間最長的人工膠體35晶體還是膠體35早期液體復(fù)蘇盡快積極體液復(fù)蘇，6小時內(nèi)達到復(fù)蘇目標： 1 中心靜壓（）812 2 平均脈動壓65 3 尿量0.5 4 中心靜脈氧飽和度2

9、70%36早期液體復(fù)蘇36若液體復(fù)蘇后達到812而2（中心靜脈血氧飽和度）或者2（混合靜脈的血氧飽和度）未達到70%，需輸注濃縮紅細胞比例達到30%以上,或注射多巴酚丁胺以達到復(fù)蘇目標3737未控制出血的失血性休克復(fù)蘇常見于嚴重創(chuàng)傷,消化道出血,婦產(chǎn)科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血導致嚴重的低血容量休克甚至心跳驟停38未控制出血的失血性休克復(fù)蘇38限制性液體復(fù)蘇即在活動性出血控制前應(yīng)給以小容量液體復(fù)蘇。在短期內(nèi)允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要脹器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副作用。39限制性液體復(fù)蘇39液體治療（08指南）通過密切的監(jiān)測評價機體對液體的反應(yīng)性，并防止肺水腫的發(fā)生不同病人所需液體量不同最初24小時，入量常大于出量，此時的入量和/出量比率在復(fù)蘇治療過程中沒有指導意義40液體治療（08指南）40容量負荷試驗1 52 原則142O 10 50