產(chǎn)后出血的處理課件

1、 產(chǎn)后出血的處理 產(chǎn)后出血的處理 產(chǎn)后出血的處理 產(chǎn)后出血的處 孕產(chǎn)婦死亡死因順位 （2005年 47.7/10萬(wàn)） 農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍 農(nóng) 村 53.8/10萬(wàn) 產(chǎn)科出血 49.2% 合并心臟病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7% 城 市 25.0/10萬(wàn)產(chǎn)科出血 27.5%合并心臟病 13.7%妊高 11.8%羊水栓塞 7.8%產(chǎn)后出血的處理 孕產(chǎn)婦死亡死因順位 （2005產(chǎn)后出血特點(diǎn)孕期血容量增多,一旦出血往往來(lái)勢(shì)迅猛,不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量孕產(chǎn)婦多較年輕、身體基礎(chǔ)好,對(duì)出血有一定的耐受性當(dāng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí),往往已達(dá)中重度休克標(biāo)準(zhǔn),貽誤了搶救時(shí)機(jī)產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)

2、后出血特點(diǎn)孕期血容量增多,一旦出血往往來(lái)勢(shì)迅猛,不易準(zhǔn)確估高危因素 1 子宮過(guò)度膨大（如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等）。2 高齡、多產(chǎn)。3 產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)。4 妊娠合并貧血或低血容量。5 胎盤(pán)早剝。6 產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血（包括前置胎盤(pán)）。7 絨毛膜羊膜炎。8 其它凝血功能障礙的高危疾病。9 血小板疾病。產(chǎn)后出血的處理高危因素 1 子宮過(guò)度膨大（如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等）。11 以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。12 以往有產(chǎn)后出血史。提示有潛在出血傾向。大量應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑。13 宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱（包括催產(chǎn)素點(diǎn)滴者）。14 體力消耗過(guò)多和進(jìn)食、進(jìn)液不足導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失衡。15 原患

3、有器質(zhì)性疾?。ㄈ缧?、肝、腎及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等）。對(duì)有上述易發(fā)因素的高危孕產(chǎn)婦，要作好預(yù)防及應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。產(chǎn)后出血的處理11 以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。產(chǎn)后出血的 WHO 2005年報(bào)道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%55%產(chǎn)后出血的處理 WHO 2005年報(bào)道：產(chǎn)后出血的處理識(shí) 別 關(guān)1 出血量的準(zhǔn)確測(cè)量2 加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀(guān)察記錄產(chǎn)后出血的處理識(shí) 別 關(guān)1 出血量的準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血量 監(jiān) 測(cè)產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血量 監(jiān) 測(cè)產(chǎn)后出血的處理稱(chēng)重法失血ml =總量（稱(chēng)重）-原紗

4、布量/1.05(血液比重)產(chǎn)后出血的處理稱(chēng)重法失血ml =產(chǎn)后出血的處理面積法 雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布?jí)|: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先測(cè)算！產(chǎn)后出血的處理面積法 雙層單: 事先測(cè)算！產(chǎn)后出血的處理血紅蛋白法（Hb） HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估計(jì)1000ml Hb下降1g約失血 400ml-500ml產(chǎn)后出血的處理血紅蛋白法（Hb） HCT30% 以下 休克指數(shù)（SI） SI=0,5 無(wú)休克 SI=0,5-1.0 20% （50

5、0-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml) 輕度失血 失血量 20 % 2000ml產(chǎn)后出血的處理休克指數(shù)（SI） SI=0,5 無(wú)休克 輕羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支） 測(cè)定羊水及血的HCT 公式換算: 羊水中血量= 總羊水和血混合量 x 羊水中HCT 產(chǎn)前血HCTX 100%產(chǎn)后出血的處理羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）產(chǎn)后出血中心靜脈壓測(cè)定 CVP的正常值為612cmH2O CVP15 cm H2

6、O 水潴留 防止過(guò)多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)產(chǎn)后出血的處理中心靜脈壓測(cè)定產(chǎn)后出血的處理目測(cè)法 比客觀(guān)測(cè)定少50%左右！產(chǎn)后出血的處理目測(cè)法 比客觀(guān)測(cè)定少50%左右加強(qiáng)第四產(chǎn)程 觀(guān)察記錄產(chǎn)后出血的處理加強(qiáng)第四產(chǎn)程產(chǎn)后出血的處理觀(guān)察生命體征（血壓、脈搏、SI等）尿量觀(guān)察（尿潴留？血容量不足？）宮底高度測(cè)量（宮腔積血？）陰道流血情況 2-1-1（200-100-100ml)產(chǎn)后出血的處理觀(guān)察生命體征（血壓、脈搏、SI等）產(chǎn)后出血的處理如果產(chǎn)后出血超過(guò)2:1:1 即接產(chǎn)時(shí) 200ml， 產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi) 100ml， 產(chǎn)后2小時(shí)-24小時(shí) 100ml 積極尋找出血原因！產(chǎn)后出血的處理如果產(chǎn)后出血超過(guò)2:1:1積極

7、尋找出血原因！產(chǎn)后出血的處理休克早期識(shí)別 正常脈壓差在 30-40mmHg 出血量800ml 脈壓差 20mmHg 或收縮壓 80mmHg （既往血壓高時(shí)收縮壓降低20-30mmHg）產(chǎn)后出血的處理休克早期識(shí)別 正常脈壓差在 30-40mmHg產(chǎn)后出血休克早期識(shí)別伴隨其他癥狀和體征 蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周） 皮膚濕冷 呼吸急促（30次/分） 焦慮、意識(shí)模糊或昏迷 尿量少：30%（1500ml) 產(chǎn)后出血的處理休克早期識(shí)別伴隨其他癥狀和體征 產(chǎn)后出血的處理低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度30%（

8、1500ml）減少（肝、內(nèi)臟、腎臟）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白 重度40%（2000ml）心、腦缺血、躁動(dòng)、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難產(chǎn)后出血的處理低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（ 處 理 關(guān)1 抗休克2 迅速尋找出血原因產(chǎn)后出血的處理 處 理 關(guān)1 抗休克產(chǎn)后出抗休克補(bǔ)充血容量 原則上應(yīng)該用全血-補(bǔ)充血容量 至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3 * 盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小時(shí)以上產(chǎn)后出血的處理抗休克補(bǔ)充血容量產(chǎn)后出血的處理補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題快速補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血液成分保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注

9、意補(bǔ)充凝血因子， 以防DIC的發(fā)生產(chǎn)后出血的處理補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題快速補(bǔ)充血容量產(chǎn)后出血的處理補(bǔ)充血容量種類(lèi)晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等產(chǎn)后出血的處理補(bǔ)充血容量種類(lèi)晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液 最初15-20min 輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L 半小時(shí)后評(píng)價(jià): 休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注 休克癥狀無(wú)改善 輸血膠體溶液 輸晶體溶液1-2L 膠體溶液0.5-1L血液 原則上Hb50-70g/L、HCT24%時(shí)輸血 HCT達(dá)到30%時(shí)效果較

10、好產(chǎn)后出血的處理補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液 產(chǎn)后出血的處理各種補(bǔ)容的比例（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液20可用晶體液，也有學(xué)者認(rèn)為未休克時(shí)可用膠體液20-40310.541-8031180311.5-2 補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補(bǔ)容的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行調(diào)整產(chǎn)后出血的處理各種補(bǔ)容的比例（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液20全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml 纖維蛋白原150mg血小板50ml產(chǎn)后出血的處理全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%產(chǎn)后出血的處理輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血4-5u庫(kù)血+1u新鮮冰凍血漿800ml

11、血 +10%葡萄酸鈣10ml +地塞米松10mg無(wú)新鮮血時(shí)： 庫(kù)血 + 凝血酶原復(fù)合物400-800u+ 纖維蛋白原3-6g iv 濃縮紅細(xì)胞血漿全血產(chǎn)后出血的處理輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血產(chǎn)后出血的處理 積極尋找出血原因 針對(duì)病因有效止血！產(chǎn)后出血的處理 積極尋找出血原因產(chǎn)后出血的處理 產(chǎn)科出血原因（四T）Tone：子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%Trauma：宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂Tissue：胎盤(pán)前置、早剝、植入、殘留Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC產(chǎn)科出血致低血容量休克治療產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)科出血致低血容量休克治療產(chǎn)后出血的處理定義 產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為多 2006年AC

12、OG定義：24小時(shí)內(nèi)陰道分娩出血500ml或剖宮產(chǎn)1000ml為產(chǎn)后出血。（既往定義為：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血500ml）產(chǎn)后出血的處理定義 產(chǎn)后出血的處理宮縮乏力性出血FIGO/ICM 2006年行動(dòng)規(guī)范（HAEMOSTASIS ） H 尋求幫助 A 生命體征和出血量的評(píng)估及復(fù)蘇 E 明確原因、準(zhǔn)備藥物及血源 M 按摩子宮 O 注射縮宮素，多種途徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）產(chǎn)后出血的處理宮縮乏力性出血產(chǎn)后出血的處理S 轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮T 宮腔填塞A 加壓縫合S 子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I 介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞S 次全或全子宮切除產(chǎn)后出血的處理S 轉(zhuǎn)

13、運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮產(chǎn)后出血的處理 宮縮乏力出血按摩子宮 產(chǎn)后出血的處理 宮縮乏力出血按摩子宮 產(chǎn)后出血的處理子宮收縮劑藥物劑量及用法特點(diǎn)注意催產(chǎn)素（Oxytocin）10u肌注或?qū)m體注射或稀釋后靜脈推注或10-40u/L生理鹽水或林格液靜點(diǎn)速度250ml/h起效快，3-4分鐘；半衰期30分鐘左右不能不稀釋直接靜注，可致低血壓，用量40u可致水中毒，冠狀動(dòng)脈供血減少米索（PGE1）400-800g直腸、陰道內(nèi)、口服起效快，10分鐘左右；持續(xù)2小時(shí)前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱產(chǎn)后出血的處理藥物劑量及用法特點(diǎn)注意催產(chǎn)素10u肌注或?qū)m體注射或

14、稀釋后靜脈 （續(xù)上表）藥物劑量及用法特點(diǎn)注意卡孕栓1mg 陰道內(nèi)、直腸起效慢，10分鐘左右；持續(xù)2小時(shí)前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱欣母沛（15甲基前列腺素F2）0.25mg，最多不超過(guò)2mg宮頸或?qū)m體注射起效5分鐘；持續(xù)2-4小時(shí)前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱巧特欣（卡貝縮宮素）100g單劑量靜注或肌注起效3-5分鐘，持續(xù)2小時(shí)惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者慎用。產(chǎn)后出血的處理 （續(xù)上表）藥物劑量及用法特點(diǎn)注意卡孕栓1mg 陰道內(nèi)、直腸 SOS Bakri 填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀(guān)察陰道出血，留置。更適于胎盤(pán)位置低的產(chǎn)后出血。 Foley 導(dǎo)尿管氣囊：已經(jīng)很少使用。 產(chǎn)后出血的處理 SOS Bakri 填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，外科手術(shù)1、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎2、子宮固有韌帶內(nèi)血管結(jié)扎3、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎4、補(bǔ)丁縫合法：胎盤(pán)剝離面（CHO縫合法）5、B-Lynch縫合法6、次全或全子宮切除產(chǎn)后出血的處理外科手術(shù)產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理正面觀(guān)背面觀(guān)正面觀(guān)產(chǎn)后出血的處理正面觀(guān)背面觀(guān)正面觀(guān)產(chǎn)后出血的處理結(jié)扎卵巢動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮卵巢動(dòng)脈 吻合支結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支13 動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮