大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用-課件

1、大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用及其他The role of Decompressive Craniectomy in Patients with Severe TBI and beyond 上海神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件1大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用及其他The role of歷史腫瘤：Annandale(1894)，Cushing(1905)外傷：Kocher(1901) 20世紀(jì)70年代，死亡率82-100%，病殘率高 80年代，死亡率14-70%，病殘率20-40%大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件2歷史腫瘤：Annandale(1894)，Cush

2、ing(1Monro-Kellie學(xué)說腦、腦脊液、血液大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件3Monro-Kellie學(xué)說腦、腦脊液、血液大骨瓣減壓在重度腦外傷原發(fā)傷繼發(fā)傷：神經(jīng)血管損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件4腦外傷原發(fā)傷大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件4大骨瓣減壓的適應(yīng)證無公認(rèn)指證，缺乏高級別EBM治療性：1. 頑固性高顱壓，經(jīng)一線治療無效ICP20,25,30mmHg 持續(xù)5、15、112h2. 戰(zhàn)傷：貫穿傷、頑固ICP、神外醫(yī)生估計(jì)很可能發(fā)生ICP，使空運(yùn)不安全(Ragel 2010)預(yù)防性：硬外血腫伴昏迷 急性硬下血腫10mm厚或中線移位5

3、mm GCS50cm2或20cm2伴中線移位5mm和/或腦池受壓大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件5大骨瓣減壓的適應(yīng)證無公認(rèn)指證，缺乏高級別EBM大骨瓣減壓在重禁忌證無公認(rèn)指證，缺乏高級別EBMGCS 3，雙瞳散大固定6575y極嚴(yán)重外傷，估計(jì)難存活24h不可逆系統(tǒng)性疾病嚴(yán)重凝血異常和難控制顱內(nèi)出血生命體征不穩(wěn)定大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件6禁忌證無公認(rèn)指證，缺乏高級別EBM大骨瓣減壓在重度腦外傷的作手術(shù)時(shí)間無公認(rèn)最佳時(shí)間原則：應(yīng)在不可逆腦功能損害發(fā)生前手術(shù)早期(24h，平均7d)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件7手術(shù)時(shí)間無公認(rèn)最佳時(shí)間大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 p

4、pt手術(shù)方法體位、皮膚切口(Ragal BT 2010)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件8手術(shù)方法體位、皮膚切口(Ragal BT 2010)大骨瓣減手術(shù)方法重要標(biāo)記：顴弓根、星點(diǎn)、關(guān)鍵孔、眶嵴、人字縫、矢狀縫大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件9手術(shù)方法重要標(biāo)記：顴弓根、星點(diǎn)、關(guān)鍵孔、眶嵴、人字縫、矢狀縫手術(shù)方法骨瓣：單或雙側(cè)額顳頂開顱(半側(cè)開顱)、雙額顳開顱(Ragal BT 2010)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件10手術(shù)方法骨瓣：單或雙側(cè)額顳頂開顱(半側(cè)開顱)、雙額顳開顱(R手術(shù)方法硬膜切口：切開前準(zhǔn)備、切開方法大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件11手術(shù)方法

5、硬膜切口：切開前準(zhǔn)備、切開方法大骨瓣減壓在重度腦外傷手術(shù)方法DC+前顳切除(主側(cè)半球語言區(qū)保留！)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件12手術(shù)方法DC+前顳切除(主側(cè)半球語言區(qū)保留！)大骨瓣減壓在重手術(shù)方法硬膜擴(kuò)大縫合或人工硬膜(Dural Seal)與硬膜重疊粘連縫合材料：自體材料、防粘材料大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件13手術(shù)方法硬膜擴(kuò)大縫合或人工硬膜(Dural Seal)與硬膜手術(shù)方法骨瓣去留骨瓣半固定大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件14手術(shù)方法骨瓣去留大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件1手術(shù)方法頭皮縫合擴(kuò)大頭皮縫合大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件1

6、5手術(shù)方法頭皮縫合大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件1頭部戰(zhàn)傷多復(fù)合傷、開放(貫穿)傷、爆炸傷WWIWWII近期局部戰(zhàn)爭，頭戰(zhàn)傷處理原則雖有很大改變，但早期大骨瓣對選擇病人不變大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件16頭部戰(zhàn)傷多復(fù)合傷、開放(貫穿)傷、爆炸傷大骨瓣減壓在重度腦外術(shù)后處理常規(guī)術(shù)后處理防治癲癇腦脊液漏切口感染易發(fā)大骨瓣并發(fā)癥的因素：年老、抗凝劑、合伴器質(zhì)病、低GCS大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件17術(shù)后處理常規(guī)術(shù)后處理大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課并發(fā)癥防治出血性腦挫裂傷：原有擴(kuò)大或后發(fā)缺良策大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件18并發(fā)癥防治出血性腦挫

7、裂傷：原有擴(kuò)大或后發(fā)大骨瓣減壓在重度腦外并發(fā)癥防治對側(cè)腦出血(7.4%)：原有擴(kuò)大或后發(fā)缺良策大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件19并發(fā)癥防治對側(cè)腦出血(7.4%)：原有擴(kuò)大或后發(fā)大骨瓣減壓在并發(fā)癥防治局部腦嵌頓(27.8%)：缺血壞死出血對策：大骨窗、骨緣鈍角、明膠填大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件20并發(fā)癥防治局部腦嵌頓(27.8%)：缺血壞死出血大骨瓣減壓在并發(fā)癥防治硬下積液(21.3%)：大腦凸面、縱裂對策：包扎自愈、外科引流大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件21并發(fā)癥防治硬下積液(21.3%)：大腦凸面、縱裂大骨瓣減壓在并發(fā)癥防治腦積水(9.3%)：高壓、低壓對策

8、：VP、腦順應(yīng)性糾正大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件22并發(fā)癥防治腦積水(9.3%)：高壓、低壓大骨瓣減壓在重度腦外典型病例大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件23典型病例大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件23并發(fā)癥防治顱骨缺損綜合征(13%)對策：早期補(bǔ)骨(28w)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件24并發(fā)癥防治顱骨缺損綜合征(13%)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作療效ICP CPP(DECRA 2011)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件25療效ICP CPP(DECRA 2011)大骨瓣減壓在重療效死亡率、改良GOSDC有益：大量回顧性，少量RCT(特別兒童)D

9、C無益：DECRA(2011)、Tagliaferri(2012)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件26療效死亡率、改良GOS大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 pptDECRA成人彌漫腦傷RCT，ICP20mmHg，15，一線降壓無效雙額顳減壓結(jié)果：研究組ICP ICP持續(xù)時(shí)間(P20mmHg，15DECRA不足方法學(xué)：選擇偏倚(15醫(yī)院8年155人，占12%)、兩組資料不均衡且未統(tǒng)計(jì)學(xué)處置瞳孔雙側(cè)光反(-)：27%(研)：12%(對)P=0.04，GCS：5(對)：6(對)，CT Marshall III 77%(研)：67%(對)，雖統(tǒng)計(jì)學(xué)(-)，但累積有影響ICP20標(biāo)準(zhǔn)低。對照組中初

10、壓20者很快20未作交叉分析，僅作intend to treat(歐州在研)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件28DECRA不足方法學(xué)：選擇偏倚(15醫(yī)院8年155人，占1ICP預(yù)后反不好的原因大骨瓣減壓本身雖能緩解ICP，但不能防治腦水腫！ICP不能阻斷繼發(fā)腦損傷發(fā)展ICP不能糾正腦水腫的發(fā)生發(fā)展ICP、CPP可引發(fā)或加重繼發(fā)出血大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件29ICP預(yù)后反不好的原因大骨瓣減壓本身雖能緩解ICP，但不能腦水腫的發(fā)生發(fā)展血管源性：BBB、自動(dòng)調(diào)節(jié)細(xì)胞源性：缺血缺氧、炎癥、離子交換異常大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件30腦水腫的發(fā)生發(fā)展血管源性：BBB、

11、自動(dòng)調(diào)節(jié)大骨瓣減壓在重度腦BBB和膠質(zhì)血管單元SUR1/TRPM4：KATP(SUR1/Kirb.2)兩通路互制衡，前者為Ca+ATP，后為K+ATP通道。KATP使細(xì)胞過級化，SUR1/TRPM4則去極化。后者不受限可引起Na+大量內(nèi)流，并帶入Cl-和水，致細(xì)胞水腫大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件31BBB和膠質(zhì)血管單元SUR1/TRPM4：KATP(SUR1腦挫裂傷進(jìn)展出血微血管結(jié)構(gòu)異常：半暗帶毛細(xì)管，SUR1/TRPM4過表達(dá)(激活)毛細(xì)管破裂出血血管性水腫大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件32腦挫裂傷進(jìn)展出血微血管結(jié)構(gòu)異常：半暗帶毛細(xì)管，SUR1/TRDC長期療效：增加植

12、物人？澳大利亞186重度TBI(血腫、頑固ICP)單或雙側(cè)DC18月后良好恢復(fù)75人(40%)中病殘32人(17%)嚴(yán)重病殘34人(18%)植物狀 5人(3%)死亡 32人(17%)失訪 8人(4%)(Honeybul S 2013)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件33DC長期療效：增加植物人？澳大利亞186重度TBI(血腫、DC長期療效39例嚴(yán)重病殘或植物生存經(jīng)同意入組20例，隨訪至少3y仍嚴(yán)重病殘(GOS)15人(18%)仍植物狀 5人死亡 7人(17%)失訪或拒絕參與12人(Honeybul S 2013)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件34DC長期療效39例嚴(yán)重病殘或植物生存經(jīng)同意入組20例，隨小結(jié)18月時(shí)的病殘和植物狀態(tài)者，以后少有改善對重病殘和植物狀態(tài)，病人和家屬不覺懊悔，且能接受(Honeybul S 2013)大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件35小結(jié)18月時(shí)的病殘和植物狀態(tài)者，以后少有改善大骨瓣減壓在重度目前臨床研究(Clinical Trials Gov)RCT II期Glyburide(SUR1/TRPM4阻斷劑)防治腦水腫和繼發(fā)出血RCT III期黃體酮治急性TBI早期Propranolo I應(yīng)用(II期)重組EPD 大骨瓣減壓在重度腦外傷的作用 ppt課件36目前臨床研究(Clinical Trials