醫(yī)療管理工作手冊(cè)

1、PAGE PAGE 104 醫(yī)療工工作手冊(cè)冊(cè)第一部分：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)第二部分：業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)與三三基三嚴(yán)嚴(yán)培訓(xùn) 第第三部分分：重點(diǎn)點(diǎn)項(xiàng)目管管理 科室室： 年度： 武城縣人民民醫(yī)院目錄一、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 2-444頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄表表填寫(xiě)要要求44科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理小組成成員及職職責(zé)分工工5醫(yī)療質(zhì)量管管理和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)計(jì)劃（內(nèi)內(nèi)科系統(tǒng)統(tǒng)）6年度每月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制重重點(diǎn) （內(nèi)內(nèi)科系統(tǒng)統(tǒng)）8醫(yī)療質(zhì)量管管理和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)計(jì)劃（外外科系統(tǒng)統(tǒng)）9年度每月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制重重點(diǎn) （外外科系統(tǒng)統(tǒng)）100科室日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)記錄錄11-13第一季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)

2、量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)14-16醫(yī)務(wù)科醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查反饋饋 17科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施18科室日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)記錄錄19-21第二季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)22-24醫(yī)務(wù)科醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查反饋饋 25科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施26科室日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)記錄錄27-29第三季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)30-32醫(yī)務(wù)科醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查反饋饋 33科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施34科室日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)記錄錄35-3

3、7第四季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)38-40醫(yī)務(wù)科醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查反饋饋 41科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施42全年醫(yī)療工工作總結(jié)結(jié) 43備注頁(yè)444二、科室業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)與三基基三嚴(yán)培培訓(xùn)446-663三、重點(diǎn)項(xiàng)項(xiàng)目管理理64-87急危重癥疑疑難病例例討論記記錄65-76死亡病例討討論記錄錄77-81重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)質(zhì)控與管管理82-87醫(yī)療安全（不不良）事事件登記記表（含含差錯(cuò)、糾糾紛）888科研、新技技術(shù)新項(xiàng)項(xiàng)目、論論文、專(zhuān)專(zhuān)利、登登記表899備注頁(yè)90-91第一部分醫(yī)療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄表表填寫(xiě)要要求1、科室成成立以科科主

4、任為為組長(zhǎng)的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理小組，并并設(shè)有專(zhuān)專(zhuān)職質(zhì)控控員。2、本醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄表表由科主主任負(fù)責(zé)責(zé)，質(zhì)控控員負(fù)責(zé)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度度科室要要制訂醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)計(jì)劃劃及醫(yī)療療質(zhì)量控控制指標(biāo)標(biāo)。4、科室根根據(jù)醫(yī)院院的醫(yī)療療質(zhì)量控控制重點(diǎn)點(diǎn)內(nèi)容制制訂每月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制重點(diǎn)內(nèi)內(nèi)容。5、日常科科室醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄表表要求每每月至少少檢查一一次，并并做好記記錄，根根據(jù)存在在問(wèn)題制制訂整改改措施，并并對(duì)整改改措施進(jìn)進(jìn)行效果果評(píng)價(jià)，由由科主任任審閱后后簽字負(fù)負(fù)責(zé)。6、每月底底對(duì)科室室質(zhì)量控控制情況況進(jìn)行認(rèn)認(rèn)真總結(jié)結(jié)，填寫(xiě)寫(xiě)每月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制總總結(jié)，科科主任簽簽字后交交醫(yī)務(wù)

5、科科審查。7、每年底底對(duì)本年年度科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制情況進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理小組成成員及職職責(zé)分工工科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理小組成成員：組長(zhǎng)： 主任成員； 副主任任質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理小組職職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理小組負(fù)負(fù)責(zé)科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理，制定定科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理措措施和考考核辦法法，督促促醫(yī)務(wù)人人員執(zhí)行行各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度和診療療規(guī)范，對(duì)對(duì)科室的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行行檢查和和考核?？瓶剖抑魅问鞘强剖屹|(zhì)質(zhì)量管理理的第一一責(zé)任人人。具體職責(zé)分分工：主 任：對(duì)科室室的醫(yī)療療質(zhì)量負(fù)負(fù)總責(zé)，兼兼病歷質(zhì)質(zhì)控。副主任：負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)科科室的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量進(jìn)行檢檢查和考考核。 醫(yī)療療質(zhì)量管

6、管理和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)計(jì)劃（內(nèi)內(nèi)科系統(tǒng)統(tǒng)）一、需要改改進(jìn)的內(nèi)內(nèi)容（一）醫(yī)療療制度、醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)1.重點(diǎn)抓抓好醫(yī)療療核心制制度的落落實(shí)：首首診負(fù)責(zé)責(zé)制度、三三級(jí)醫(yī)師師查房制制度、疑疑難危重重病例討討論制度度、會(huì)診診制度、危危重患者者搶救制制度、分分級(jí)護(hù)理理制度、死死亡病例例討論制制度、交交接班制制度、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范、查查對(duì)制度度、抗菌菌藥物分分級(jí)管理理制度、知知情同意意談話制制度等。2加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)的管管理。3加強(qiáng)全全員質(zhì)量量和安全全教育，牢牢固樹(shù)立立質(zhì)量和和安全意意識(shí)，提提高全員員質(zhì)量管管理與改改進(jìn)的意意識(shí)和參參與能力力，嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范和常常規(guī)。4加強(qiáng)全全員培訓(xùn)訓(xùn)，

7、醫(yī)務(wù)務(wù)人員“基礎(chǔ)理理論、基基本知識(shí)識(shí)、基本本技能”必須人人人達(dá)標(biāo)標(biāo)。（二）病歷歷書(shū)寫(xiě) 1.病歷歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范的的再學(xué)習(xí)習(xí)和再領(lǐng)領(lǐng)會(huì)，住住院病歷歷質(zhì)量檢檢查評(píng)分分表講講解和學(xué)學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)中的的及時(shí)性性和完整整性，字字跡的清清楚性；3.體檢的的全面性性和準(zhǔn)確確性；4.上級(jí)醫(yī)醫(yī)生查房房的及時(shí)時(shí)性和記記錄內(nèi)容容的規(guī)范范性；5.日常病病程記錄錄的及時(shí)時(shí)性和完完整性（包包括上級(jí)級(jí)醫(yī)生的的醫(yī)療指指示，疑疑難危重重病人的的討論記記錄，危危重?fù)尵染炔∪说牡膿尵扔浻涗?，重重要化?yàn)驗(yàn)、特殊殊檢查和和病理結(jié)結(jié)果的記記錄和分分析，會(huì)會(huì)診記錄錄、死亡亡記錄和和死亡討討論記錄錄等）；6.治療知知情同意意記錄的的規(guī)范性

8、性（包括括住院病人人72小小時(shí)內(nèi)知知情同意意談話記記錄，特特殊檢查查、治療療的知情情同意談?wù)勗捰涗涗洠t(yī)保?；颊咦宰再M(fèi)特特殊藥藥品和器器械知情情同意談?wù)勗捰涗涗浀龋?.治療的的合理性性（特別別是抗精精神病藥藥及抗生生素的使使用、更更改、停停用有無(wú)無(wú)記錄和和藥物的的不良反反應(yīng)有無(wú)無(wú)報(bào)告和和記錄，處處方包包括精神神、麻醉醉處方的合格格率等）；8.歸檔病病歷是否否及時(shí)上上交，項(xiàng)項(xiàng)目是否否完整；二、改進(jìn)措措施1嚴(yán)格遵遵守醫(yī)療療衛(wèi)生管管理的法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診診療操作作規(guī)范和和常規(guī)，加加強(qiáng)對(duì)科室的的質(zhì)量管管理、檢檢查、評(píng)評(píng)價(jià)、監(jiān)監(jiān)督。2科室實(shí)實(shí)施全程程質(zhì)量管管理，重重視基礎(chǔ)礎(chǔ)質(zhì)量，加加強(qiáng)環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)

9、量，保保證終末末質(zhì)量。樹(shù)樹(shù)立全員員質(zhì)量和和安全意意識(shí)，加加強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量的的關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)管理理和監(jiān)督督。關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)包包括疑難難危重?fù)寭尵炔∪巳说墓芾砝恚瑖?yán)重重藥物不不良反應(yīng)應(yīng)的管理理，病歷歷書(shū)寫(xiě)中中的及時(shí)時(shí)性和完完整性的的管理，治治療知情情同意記記錄的規(guī)規(guī)范性的的管理，醫(yī)醫(yī)院感染染的管理理，治療療的合理理性等3認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全的核核心制度度，建立立病歷環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量的監(jiān)控控、評(píng)價(jià)價(jià)、反饋饋，每本本病歷均均由住院院醫(yī)師、副副主任醫(yī)醫(yī)師、科科主任三三級(jí)進(jìn)行行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，

10、檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組組織進(jìn)行行“三基基”培訓(xùn)訓(xùn)，每季度度組織技技能操作作考核。5加強(qiáng)病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范和和醫(yī)療療事故處處理辦法法的學(xué)學(xué)習(xí)和領(lǐng)領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)嚴(yán)格按規(guī)規(guī)定及時(shí)時(shí)、準(zhǔn)確確、完整整書(shū)寫(xiě)醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)?？浦髦魅螢榭瓶剖裔t(yī)療療質(zhì)量第第一責(zé)任任人，并并確定住住院醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師師、科主主任負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)科室室病歷歸歸檔前進(jìn)行三級(jí)級(jí)質(zhì)量檢檢查，查查出缺陷陷及時(shí)反反饋及改改正。6提高科科室業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)的的質(zhì)量，保保證業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)的的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。 年度每月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制重重點(diǎn) （內(nèi)內(nèi)科系統(tǒng)統(tǒng)）一月：醫(yī)務(wù)務(wù)人員職職責(zé)落實(shí)實(shí)二月：交接接班制度度的落實(shí)實(shí)三月：死亡亡病例

11、討討論和疑疑難病例例討論四月：病歷歷書(shū)寫(xiě)五月：會(huì)診診制度的的落實(shí)六月：三級(jí)級(jí)查房制制度落實(shí)實(shí)七月：抗菌菌藥物的的合理使使用八月：用藥藥安全九月：輸血血質(zhì)量十月：醫(yī)療療糾紛、醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)、醫(yī)療療事故預(yù)預(yù)防十一月：危危重病人人搶救制制度執(zhí)行行情況十二月：醫(yī)醫(yī)囑制度度 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理和和持續(xù)改改進(jìn)計(jì)劃劃（外科科系統(tǒng)）1.主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)對(duì)對(duì)病人全全面情況況進(jìn)行評(píng)評(píng)估，包包括病情情輕重、急急緩、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀況況等做出出正確的的評(píng)估，做做出正確確的診斷斷，參照照疾病診診治標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，制定定出經(jīng)濟(jì)濟(jì)、合理理、有效效的治療療方案并并告知患患者或者者其委托托人。2.嚴(yán)格按按照手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度，對(duì)手手術(shù)實(shí)行行分級(jí)管

12、管理，按按手術(shù)權(quán)權(quán)限實(shí)施施手術(shù)。按按規(guī)定實(shí)實(shí)行重大大手術(shù)報(bào)報(bào)告、審審批制度度，并做做記錄。3.凡大、中中型手術(shù)術(shù)以及新新開(kāi)展的的手術(shù)、均均應(yīng)進(jìn)行行術(shù)前討討論。應(yīng)應(yīng)對(duì)手術(shù)術(shù)指征、手手術(shù)方案案、術(shù)中中可能出出現(xiàn)的困困難、危危險(xiǎn)、意意外及防防范措施施、術(shù)后后觀察和和護(hù)理要要求等提提出針對(duì)對(duì)性意見(jiàn)見(jiàn)和建議議、充分分進(jìn)行討討論、最最后由主主持人總總結(jié)并確確定手術(shù)術(shù)方案，討討論記錄錄，同時(shí)時(shí)附病歷歷存檔。4. 對(duì)手手術(shù)病人人做到：術(shù)前診診斷、手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥明確確，術(shù)式式選擇合合理，患患者準(zhǔn)備備充分，與與患者溝溝通并簽簽署手術(shù)術(shù)和麻醉醉同意書(shū)書(shū)、輸血血同意書(shū)書(shū)等，手手術(shù)前查查對(duì)無(wú)誤誤。術(shù)中中手術(shù)操操作規(guī)范范

13、，輸血血規(guī)范，意意外處理理措施果果斷、合合理，術(shù)術(shù)式改變變等及時(shí)時(shí)告知家家屬或委委托人。術(shù)術(shù)后觀察察及時(shí)、嚴(yán)嚴(yán)密，早早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)并發(fā)癥癥并妥善善處理。提提高術(shù)前前診斷與與病理診診斷相符符率。5.嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院核心制制度，科科室設(shè)兼兼職質(zhì)控控員，及及時(shí)檢查查、評(píng)價(jià)價(jià)、監(jiān)督督、保障障運(yùn)行中中病歷質(zhì)質(zhì)量及醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題及及時(shí)整改改、處理理。6.嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行三三級(jí)醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制度，在在臨床科科室的整整個(gè)醫(yī)療療活動(dòng)中中，履行行科主任任領(lǐng)導(dǎo)下下的三級(jí)級(jí)負(fù)責(zé)制制，逐級(jí)級(jí)負(fù)責(zé)，逐逐級(jí)請(qǐng)示示。7.按照抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則合合理使用用抗菌素素。8.制定常常見(jiàn)急癥癥急救流流程，加加強(qiáng)急危危重病人

14、人搶救理理論、技技能及操操作規(guī)程程的的培培訓(xùn)，急急危重癥癥搶救成成功率須須80%。9.對(duì)診斷斷明確、符符合手術(shù)術(shù)指征的的部分病病人，在在收住院院之前做做好相應(yīng)應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備，并并預(yù)約住住院日、手手術(shù)日。手手術(shù)科室室盡量縮縮短術(shù)前前住院日日。規(guī)定定住院病病人三日日內(nèi)由主主管醫(yī)師師提出診診斷及處處理意見(jiàn)見(jiàn)，積極極準(zhǔn)備手手術(shù)。年度每月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制重重點(diǎn) （外外科系統(tǒng)統(tǒng)）一月份：病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)質(zhì)量檢檢查二月份：三三級(jí)查房房制度落落實(shí)三月份：術(shù)術(shù)前病例例討論、疑疑難病例例討論、死死亡病例例討論四月份：晨晨會(huì)的檢檢查落實(shí)實(shí)、交接接班制度度落實(shí)五月份：查查對(duì)制度度及患者者安全管管理落實(shí)實(shí)六月份：會(huì)會(huì)診制度度

15、落實(shí)七月份：知知情談話話制度落落實(shí)八月份：抗抗菌藥物物合理應(yīng)應(yīng)用九月份：不不良事件件、非計(jì)計(jì)劃再手手術(shù)及住住院330天專(zhuān)專(zhuān)項(xiàng)檢查查十月份：藥藥物不良良反應(yīng)及及科室感感染管理理制度落落實(shí)十一月份：?jiǎn)尾》N種與臨床床路徑的的實(shí)施及及落實(shí)十二月份： 科室各各種應(yīng)急急預(yù)案的的落實(shí) 一 月 科室室日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)記錄錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 二 月月 科科室日常常醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)

16、量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 三 月 科室日日常醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 第一季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)科室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)分析與與改進(jìn)措措施（一）科室室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)完成情情況（第第一季度度） 完成 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 一月二月三月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病

17、床使用率率(%)病床周轉(zhuǎn)次次數(shù)平均病床工工作日平均住院日日術(shù)前平均住住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以以上指標(biāo)標(biāo)進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估估（分析析）原因因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管管理分析析與改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主主要監(jiān)測(cè)測(cè)指標(biāo)（第第一季度度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 一月二月三月住院超過(guò)330天例例數(shù)院內(nèi)感染人人數(shù)院內(nèi)感染率率(%)I類(lèi)切口感感染率(%)I類(lèi)切口甲甲級(jí)愈合合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶搶救次數(shù)數(shù)危重病人搶搶救成功功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門(mén)診與出院院診斷符符合率(%)入院與出院院診斷符符合率(%)術(shù)前與術(shù)后后診斷符符合率(%)臨床與病理

18、理診斷符符合率(%)放射與病理理診斷符符合率(%)15日內(nèi)再再住院例例數(shù)31日內(nèi)再再住院例例數(shù)門(mén)診抗菌藥藥物處方方比例(%) 醫(yī)醫(yī)務(wù)科醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查反反饋 科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施 科主任任簽字： 年 月月 日 四 月月 科科室日常常醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 五 月月 科科室日常常醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓

19、名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 六 月 科室日日常醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 第二季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)科室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)分析與與改進(jìn)措措施（一）科室室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)完成情情況（第第二季度度） 完成 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 四月五月六月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率率(%)病床周轉(zhuǎn)次次

20、數(shù)平均病床工工作日平均住院日日術(shù)前平均住住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以以上指標(biāo)標(biāo)進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估估（分析析）原因因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管管理分析析與改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主主要監(jiān)測(cè)測(cè)指標(biāo)（第第二季度度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 四月五月六月住院超過(guò)330天例例數(shù)院內(nèi)感染人人數(shù)院內(nèi)感染率率(%)I類(lèi)切口感感染率(%)I類(lèi)切口甲甲級(jí)愈合合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶搶救次數(shù)數(shù)危重病人搶搶救成功功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門(mén)診與出院院診斷符符合率(%)入院與出院院診斷符符合率(%)術(shù)前與術(shù)后后診斷符符合率(%)臨床與病理理診斷符符合率(%)放射與病

21、理理診斷符符合率(%)15日內(nèi)再再住院例例數(shù)31日內(nèi)再再住院例例數(shù)門(mén)診抗菌藥藥物處方方比例(%) 醫(yī)醫(yī)務(wù)科醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查反反饋 科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施 科主任任簽字： 年 月月 日 七 月月 科科室日常常醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 八 月 科室日日常醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)

22、關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 九 月 科室日日常醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 第三季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)科室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)分析與與改進(jìn)措措施（一）科室室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)完成情情況（第第三季度度） 完成 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 七月八月九月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率率(%)病床周轉(zhuǎn)次次數(shù)平均病床工工作日平均住院日日術(shù)

23、前平均住住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以以上指標(biāo)標(biāo)進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估估（分析析）原因因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管管理分析析與改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主主要監(jiān)測(cè)測(cè)指標(biāo)（第第三季度度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 七月八月九月住院超過(guò)330天例例數(shù)院內(nèi)感染人人數(shù)院內(nèi)感染率率(%)I類(lèi)切口感感染率(%)I類(lèi)切口甲甲級(jí)愈合合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶搶救次數(shù)數(shù)危重病人搶搶救成功功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門(mén)診與出院院診斷符符合率(%)入院與出院院診斷符符合率(%)術(shù)前與術(shù)后后診斷符符合率(%)臨床與病理理診斷符符合率(%)放射與病理理診斷符符合率(%)15日內(nèi)再

24、再住院例例數(shù)31日內(nèi)再再住院例例數(shù)門(mén)診抗菌藥藥物處方方比例(%) 醫(yī)醫(yī)務(wù)科醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查反反饋 科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施 科主主任簽字字： 年 月月 日 十 月 科室室日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)記錄錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 十一 月 科室室日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)記錄錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)

25、價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 十二 月 科室日日常醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存存在問(wèn)題題（包括患者者姓名、住住院號(hào)、存存在問(wèn)題題、相關(guān)關(guān)責(zé)任人人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字字 年年 月 日 科主任簽字字 年年 月 日 第四季度醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量結(jié)果評(píng)評(píng)價(jià)、分分析與改改進(jìn)活動(dòng)動(dòng)科室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)分析與與改進(jìn)措措施（一）科室室主要業(yè)業(yè)務(wù)指標(biāo)標(biāo)完成情情況（第第四季度度） 完成 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 十月十一月十二月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率率(%)病床周轉(zhuǎn)次次數(shù)平均病床工工作日平均住院日日術(shù)前平均住住院日總收入人

26、均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以以上指標(biāo)標(biāo)進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估估（分析析）原因因：1、 2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管管理分析析與改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主主要監(jiān)測(cè)測(cè)指標(biāo)（第第四季度度） 監(jiān)測(cè) 月 指標(biāo)標(biāo) 份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目 十月十一月十二月住院超過(guò)330天例例數(shù)院內(nèi)感染人人數(shù)院內(nèi)感染率率(%)I類(lèi)切口感感染率(%)I類(lèi)切口甲甲級(jí)愈合合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶搶救次數(shù)數(shù)危重病人搶搶救成功功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門(mén)診與出院院診斷符符合率(%)入院與出院院診斷符符合率(%)術(shù)前與術(shù)后后診斷符符合率(%)臨床與病理理診斷符符合率(%)放射與病理理診斷符符合率(%)15日內(nèi)再再住院例例數(shù)31日

27、內(nèi)再再住院例例數(shù)門(mén)診抗菌藥藥物處方方比例(%) 醫(yī)醫(yī)務(wù)科醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查反反饋 科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查情況況制訂整整改措施施 科主任任簽字： 年 月月 日全年醫(yī)療工工作總結(jié)結(jié)門(mén)診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率率平均住院日日床位周轉(zhuǎn)次次數(shù)住院患者人人均費(fèi)用用住院患者藥藥品費(fèi)用用實(shí)際藥占比比藥占比定額額危重患者例例數(shù)死亡患者例例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率率手術(shù)例數(shù) （手術(shù)術(shù)科室填填寫(xiě)）手術(shù)死亡例例數(shù) （手手術(shù)科室室填寫(xiě)）中等以上手手術(shù)例數(shù)數(shù)（手術(shù)術(shù)科室填填寫(xiě)）平均術(shù)前住住院日 （手術(shù)術(shù)科室填填寫(xiě)）甲級(jí)病案率率成份輸血率率三日確診率率主要診斷與與病理診診斷符合合率有無(wú)醫(yī)療糾糾紛發(fā)生生醫(yī)療糾紛 發(fā)生

28、生的原因因科主任簽字字 年 月月 日備注：第二部分科室業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)與三三基三嚴(yán)嚴(yán)培訓(xùn) 科室業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)與培培訓(xùn)說(shuō)明明 一、各科室室要制定定年度業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)和培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃并并嚴(yán)格落落實(shí)。 二、各科室室年度業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)及培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容主主要包括括： 1.專(zhuān)業(yè)技技術(shù)培訓(xùn)訓(xùn):包括括三基三三嚴(yán)項(xiàng)目目和本科科室診療療指南與與操作規(guī)規(guī)范培訓(xùn)訓(xùn)（科室室必備技技術(shù)、新新技術(shù)新新項(xiàng)目等等） 2.醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與醫(yī)醫(yī)療安全全管理培培訓(xùn)：包包括醫(yī)患患溝通與與醫(yī)療糾糾紛防范范、醫(yī)療療核心制制度、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范、不不良事件件報(bào)告、危危急值報(bào)報(bào)告等。3.各種應(yīng)應(yīng)急培訓(xùn)訓(xùn)：臨時(shí)時(shí)停電、危危急重病病人的處處理與搶搶救。三、科室每每月培訓(xùn)訓(xùn)

29、一次，每每項(xiàng)培訓(xùn)訓(xùn)需留有有工作記記錄，包包括培訓(xùn)訓(xùn)課件、教教材。 四、科室年年終對(duì)本本年度培培訓(xùn)進(jìn)行行考核。 年度科科室業(yè)務(wù)務(wù)培訓(xùn)記記錄表時(shí)間題目主講人備注 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考考核記錄錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘摘要： 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科

30、室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考考核記錄錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘摘要： 科室培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考考核記錄錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘摘要：

31、 科室培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表： 科室培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目 主講人 職稱(chēng) 地點(diǎn)日期 培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘摘要： 簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考考核記錄錄考核內(nèi)容 主考人 地點(diǎn)日期 被考核人考核內(nèi)容摘摘要： 第三部分 重點(diǎn)點(diǎn)項(xiàng)目管管理 急危重重癥、疑疑難病例例討論記記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重重癥、疑疑難病例例討論記記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重重癥、疑疑難病例例討論記記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容： 急危重重癥、疑疑難病例例討論記記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：