中國型糖尿病防治指南培訓課件

1、2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2016年9月啟動新版指南修訂我國指南的發(fā)展歷程1中國型糖尿病防治指南10/3/20222003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2010年版依據(jù)循證醫(yī)學進展和中國人群資料修改血糖控制目標，強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預防為主的方針重點關注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預防提出明確目標和措施強調(diào)早期達標的重要性，血糖控制目標更為嚴格201

2、7年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌2中國型糖尿病防治指南10/3/20222010年版2013年版2003和2007年版2017年版：本次指南修訂歷程指南修訂專家會獨立的指南編寫委員會由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、 文獻管理等多個領域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會討論3中國型糖尿病防治指南10/3/2022本次指南修訂歷程指南修訂專家會獨立的指南編寫委員會3中國型糖納入最新的中國人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據(jù)級別 糖尿病綜合控制標準與國內(nèi)相關學

3、術機構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南重要變更4中國型糖尿病防治指南10/3/2022納入最新的中國人群研究證據(jù)2017版指南重要變更4中國型糖尿妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準確糖尿病流行病學繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標準，暫未使用HbA1c診斷標準將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學的價值，增加糖尿病與中醫(yī)藥一章2017版指南重要變更5中國型糖尿病防治指南10/3/2022妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準確2017版指南重要變更5糖尿病流

4、行病學糖尿病藥物及手術治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點6中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病流行病學指南修改要點6中國型糖尿病防治指南10/2/2糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點7中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病流行病學指南修改要點7中國型糖尿病防治指南10/2/2中國2型糖尿病流行病學新診斷糖尿病患病率：6.9% 男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7% 女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準

5、Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%8中國型糖尿病防治指南10/3/2022中國2型糖尿病流行病學新診斷糖尿病患病率：中國成人糖尿病患病中國2型糖尿病流行病學與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.9中國型糖尿病防治指南10/3/2022中國2型糖尿病流行病學與2010年相比，2013年糖尿病患病糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術

6、治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點10中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病流行病學指南修改要點10中國型糖尿病防治指南10/2/2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)130/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (

7、31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)1502013年版2017年版11中國型糖尿病防治指南10/3/20222型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L) 2型糖尿病高血糖治療路徑12中國型糖尿病防治指南10/3/20222型糖尿病高血糖治療路徑12中國型糖尿病防治指南10/2/2口服降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1 的分解-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收13中國型糖尿病防治指南10/3/

8、2022口服降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLPSGLT2抑制劑作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%1.0%低血糖風險單獨服用不增加低血糖風險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折14中國型糖尿病防治指南10/3/2022SGLT2抑制劑作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版15中國型糖尿病防治指南10/3/2022胰島素

9、常規(guī)治療路徑2017年版2013年版15中國型糖尿病防胰島素起始劑量16中國型糖尿病防治指南10/3/2022胰島素起始劑量16中國型糖尿病防治指南10/2/2022胰島素短期強化治療路徑2017年版2013年版17中國型糖尿病防治指南10/3/2022胰島素短期強化治療路徑2017年版2013年版17中國型糖尿2型糖尿病的代謝手術適應證BMI32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應證BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選慎選適應證BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項

10、暫不推薦BMI32.5 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項2017年版2013年版18中國型糖尿病防治指南10/3/20222型糖尿病的代謝手術適應證BMI32 kg/m2，有或無合代謝手術的管理內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術前評估術前篩選及評估在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術者應是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入， 每天至少60 120 g補足水分，補充維

11、生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術后管理術后隨訪終身隨訪19中國型糖尿病防治指南10/3/2022代謝手術的管理內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術前評估術前篩選及評估在二級糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點20中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病流行病學指南修改要點20中國型糖尿病防治指南10/2/2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 推薦降低LDL-C作為首要目標，非-HDL-C作為次要目標 (A)起始宜應用低、中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 (B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有

12、調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標 (B)部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右 (A)21中國型糖尿病防治指南10/3/20222型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 推薦降低LDL-C作為明確糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關危險因素，年齡4

13、0歲或糖尿病史小于10年22中國型糖尿病防治指南10/3/2022明確糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：危險等級LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標值23中國型糖尿病防治指南10/3/2022危險等級LDL-C非HDL-C極高危1.82.6高危22型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療 目標120/80mmHg啟動生活方式干預(B)140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。160/10

14、0 mmHg或者高于目標值20/10mmHg應立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療 (A)推薦以ACEI或ARB為基礎的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性受體阻滯劑 (A) 目標140/80mmHg 部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓 120/80mmHg啟動生活方式干預140/90mmHg考慮啟動藥物治療160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎的聯(lián)合治療方案2017年版2013年版24中國型糖尿病防治指南10/3/20222型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療 目標50歲的男性或60歲的女性修改為50歲的男性和女性25

15、中國型糖尿病防治指南10/3/20222型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療 風險評估方法如A糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFRmlmin-1(1.73 m2)-11期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常902期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60893a期（G3a）eGFR輕中度下降45593b期（G3b）eGFR中重度下降30454期（G4）eGFR重度下降15295期（G5）腎衰竭15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴重

16、程度26中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評對伴高血壓且UACR300 mg/g 或者eGFR300 mg/g 或者eGFR60 糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者應在診斷后進行首次眼底篩查新增皮質(zhì)激素局部應用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想28中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者應在診斷后進行糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特

17、殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點29中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病流行病學指南修改要點29中國型糖尿病防治指南10/2/糖尿病的特殊情況妊娠妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)妊娠期顯性糖尿病(Overt Diabetes Mellitus, ODM)也稱妊娠期間的糖尿病(Diabe

18、tes in Pregnancy, DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2017年版2013年版30中國型糖尿病防治指南10/3/2022糖尿病的特殊情況妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠糖尿病與老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認知和功能）較長的預期壽命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或

19、不能耐受復雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項以上日常活動能力受損，或輕到中度的認知功能障礙）中等長度預期壽命，高治療負擔，低血糖風險較高，跌倒風險高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復雜/健康狀況較差（需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日常活動能力受損，或輕到中度的認知功能障礙）有限預期壽命，治療獲益不確定8.55.610.06.111.1150/90評估使用他汀類藥物的獲益（二級預防為主）2017年新增加了以下內(nèi)容：31中國型糖尿病防治指南10/3/2022老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議患者臨床特點/評估合理糖尿病與OSAHS診斷在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 5，并且當呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運動口鼻氣流中止超過10 s 以上定義為呼吸暫停平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低超過正常氣流強度的50% 以上伴動脈氧飽和度（SaO2）下降4% 以上定義為低通氣氣流降低正常氣流強度的50% 伴SaO2下降3%定義為低通