從最新循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)看降壓藥物在冠心病治療中的進(jìn)展(ACC)1. 最新版課件

1、從最新循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)看降壓藥物在冠心病治療中的進(jìn)展ACTION、CAMELOT、PEACE研究帶來(lái)的啟示INSIGHT，ALLHAT及ACTION研究證實(shí)CCB的安全性 使CCB從高血壓治療領(lǐng)域擴(kuò)展到冠心病的防治領(lǐng)域 ACTION 研究的揭曉 近期公布的冠心病治療的兩個(gè)CCB大型臨床試驗(yàn)1. ACTION2. CAMELOT拜新同治療冠心病的國(guó)際臨床研究A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS試驗(yàn)設(shè)計(jì)在冠心病強(qiáng)化基礎(chǔ)治療之上加用安慰劑 qdn=3,840在冠心病強(qiáng)化基礎(chǔ)治療之上加用拜新同3060mg q

2、dn=3,825012345年研究結(jié)束7,665例穩(wěn)定型心絞痛患者6Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 患者選擇Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 心功能正常的冠心病/穩(wěn)定型心絞痛患者已確診的CAD射血分?jǐn)?shù) 40%拜新同顯著減少冠心病心血管事件Poole-Wilson PA,et al. Lancet,2004; 364(9437): 849-5

3、7最佳治療 11% (P = 0.0012)在已接受冠心病最佳治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管危險(xiǎn)最佳治療 21%進(jìn)一步減少CABG最佳治療 18% 進(jìn)一步減少冠脈造影(P 20%的原位冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄損害Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT研究累積事件發(fā)生率累積事件比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑依那普利氨氯地平No. at risk安慰劑 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529氨氯地平 663 623 599 574 53519%

4、31%15%P=0.16P=0.10P=0.003Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT試驗(yàn)單獨(dú)終點(diǎn)冠脈血運(yùn)重建0.73(0.54-0.98)0.030.84(0.62-1.13)0.240.86(0.65-1.14)0.3心絞痛入院治療0.58(0.41-0.82)0.0020.59(0.42-0.84)0.0030.98(0.72-1.32)0.87非致死性MI0.73(0.37-1.46)0.371.32(0.60-2.90)0.490.55(0.26-1.15)0.11卒中或TIA0.50(0.19-1

5、.32)0.150.76(0.26-2.20)0.610.66(0.27-1.62)0.36心血管原因死亡2.46(0.48-12.7)0.271.07(0.31-3.70)0.912.33(0.45-12.1)0.3CHF入院治療0.59(0.14-2.47)0.460.78(0.17-3.47)0.740.78(0.21-2.90)0.71心臟驟停復(fù)蘇NA0.04NA0.310.24(0.03-2.15)0.17新發(fā)周圍血管疾病2.6(0.50-13.4)0.240.63(0.21-1.93)0.413.91(0.83-18.4)0.06結(jié)果氨氯地平VS安慰劑氨氯地平VS依那普利依那普利V

6、S安慰劑風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI）P值風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI）P值風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI）P值Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT結(jié) 論慢性冠心病患者服用長(zhǎng)效CCB可以降低不良心血管事件的發(fā)生率 血管內(nèi)超聲顯示長(zhǎng)效CCB具有延緩動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展的作用Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT選擇的患者為動(dòng)脈粥樣硬化中期正常脂肪條紋粥樣硬化斑塊臨床無(wú)癥狀穩(wěn)定型心絞痛心絞痛發(fā)作僅占8.9%動(dòng)脈粥樣硬化斑塊ACTION 研究入選患者為動(dòng)脈粥樣硬化晚期

7、心絞痛發(fā)作占93%ACTION入選患者血管狀態(tài)臨床意義 穩(wěn)定型心絞痛患者在已經(jīng)接受現(xiàn)代充分治療的基礎(chǔ)上, 加用CCB治療，能進(jìn)一步減少心絞痛的發(fā)作，減少再次的冠脈血運(yùn)重建，延緩冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展，有效地改善病情進(jìn)展并顯著減少心血管病事件。Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) TrialACE抑制劑事件干預(yù)研究由美國(guó)心、肺、血液研究院組織PEACE：研究目的對(duì)于左室功能正?；蜉p度減低、病情穩(wěn)定的低危冠心病患者，在現(xiàn)代常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑能否減少：心血管原因死亡非致死性心肌梗死血

8、運(yùn)重建治療 N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動(dòng)脈重建治療（平均隨訪4.8年）8,290例穩(wěn)定型心絞痛患者，沒(méi)有心力衰竭對(duì)照組n=4,132群多普利組（4mg/d）n=4,158患者選擇Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. PEACE研究入選患者與ACTION試驗(yàn)相似已確診的CAD射血分?jǐn)?shù) 40%PEACE 研究：患者基線特征（1）192 (40)192 (39)血清膽固醇（mg/dl）1

9、618糖尿?。?）7170心絞痛病史（%）1514目前吸煙（%）4142高血壓（%）5654心肌梗死病史（%）78 (10)78 (10)舒張壓（mmHg）133 (17)134 (17)收縮壓（mmHg）1719女性（%）64 (8)64 (8)年齡（歲）安慰劑組（n=4,132）群多普利組（n=4,158） N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究 ：患者基線特征（2）55 抗凝藥1313 利尿劑22 抗心律失常藥物58 (9)58 (10)左室射血分?jǐn)?shù)（%）44 胰島素3536 鈣通道阻斷劑7070 降脂藥6060 受體阻滯劑9190 阿司匹林或其他抗

10、血小板藥基線用藥（%）安慰劑組（n=4,132）群多普利組（n=4,158） N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE：主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率302520151000123456主要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率安慰劑組（22.5%）群多普利（21.9%）隨機(jī)化后時(shí)間（年）群多普利對(duì)照組4132 3990 3719 3486 3027 1929 8914158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%) N Engl J Med 351(20):2058-2068RR=0.96 (0.881.06) P=0.43PEACE：主要終點(diǎn)事件及死亡率ACEI與安慰

11、劑相比無(wú)顯著差異 N Engl J Med 351(20):2058-20680.130.89 (0.761.04)334 (8.1)299 (7.2)任何原因死亡0.090.83 (0.671.03)182 (4.4)153 (3.7)非心血管病死亡0.651.03 (0.911.16)497 (12.0)515 (12.4) 冠脈介入0.240.91 (0.771.07)294 (7.1)271 (6.5) 冠脈搭橋1.001.00 (0.831.20)220 (5.3)222 (5.3) 非致死心肌梗死0.670.95 (0.761.19)152 (3.7)146 (3.5) 心血管病死

12、亡0.430.96 (0.881.06)929 (22.5)909 (21.9)主要聯(lián)合終點(diǎn)P 值危險(xiǎn)比（95% CI）對(duì)照組（n=4132）群多普利組（n=4158）PEACE：二級(jí)終點(diǎn)均無(wú)顯著差異 N Engl J Med 351(20):2058-20680.670.97 (0.831.12)352 (8.5)344 (8.3)心血管病死亡，或非致死心肌梗死（PEACE的最初主要終點(diǎn)）0.230.95 (0.881.03)1243 (30.1)1205 (29.0)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，或新發(fā)心力衰竭住院，腦卒中，或需要介入治療的外周血管疾病0.230.9

13、5 (0.881.03)1164 (28.2)1125 (27.1)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，新發(fā)心力衰竭住院，或腦卒中0.300.96 (0.881.04)1122 (27.1)1091 (26.2)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，或新發(fā)心力衰竭0.640.98 (0.901.07)1068 (25.8)1060 (25.5)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，或不穩(wěn)定心絞痛P 值危險(xiǎn)比（95% CI）對(duì)照組（n=4132）群多普利組（n=4158）PEACE 研究: 安全性ACEI組由于副作用導(dǎo)致停藥比例較高14.46.50510152

14、025群多普利對(duì)照組群多普利組不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥率顯著增高（ P0.001 ）群多普利組咳嗽（P0.01）和暈厥（P=0.04）顯著增高P 40%，平均58%HOPE和EUROPA剔除有癥狀心力衰竭患者，但不測(cè)定射血分?jǐn)?shù)，入選了部分左室功能異常的患者不同的血壓水平PEACE患者基線平均血壓133/78 mmHg，相當(dāng)于HOPE或EUROPA患者接受ACE抑制劑治療后達(dá)到的水平 N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究：強(qiáng)化的基線治療72%54%40%冠脈血管重建70%58%29%降脂藥物60%62%40%-受體阻滯劑 90%92%76%抗血小板藥 PEACE2

15、004年EUROPA2001年 HOPE2000年與時(shí)俱進(jìn)，冠心病基礎(chǔ)治療更加完善，在此基礎(chǔ)上，ACEI無(wú)法獲得更多益處冠心病臨床研究的結(jié)果思考ACTION研究：減少冠脈重建需要減少冠心病患者新發(fā)心衰的發(fā)生率減少合并高血壓患者一級(jí)終點(diǎn)事件CAMELOT研究：減少冠脈重建需要減少因心絞痛住院PEACE研究：未能顯示出ACE抑制劑能夠進(jìn)一步 減少臨床事件的作用 歐洲ESC冠心病指南（穩(wěn)定型心絞痛） 快速、短期緩解癥狀長(zhǎng)期緩解 心絞痛癥狀癥狀不能控制 加用二氫吡啶類CCB不能耐受或無(wú)效長(zhǎng)效硝酸酯藥舌下或口服硝酸酯類藥使用 B-受體阻滯劑 證據(jù)強(qiáng)度1 C1 A1 A1 BACTION、CAMELOT以及PEAC