《2017版 中國(guó)2型糖尿病防治指南》變遷解讀

1、2017版 中國(guó)2型糖尿病防治指南變遷解讀PP-HI-CN-2625目錄12017 CDS指南更新要點(diǎn)2指南更新對(duì)于胰島素治療的啟示中國(guó)2型糖尿病防治指南的變遷堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治更注重中國(guó)人群中臨床證據(jù)更符合臨床指南要求中國(guó)指南中國(guó)證據(jù)中國(guó)實(shí)踐2003年2007年2010年2013年2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告2017版指南更新要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告2型糖尿病的代謝手術(shù)治療糖尿病流行病學(xué)更新糖尿病

2、特殊情況更新2型糖尿病綜合管理目標(biāo)和高血糖治療路徑更新慢性并發(fā)癥管理更新高血糖的藥物治療-胰島素治療路徑010203040506老年糖尿病患者糖尿病與OSAHS綜合管理目標(biāo)高血糖治療路徑糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變心血管疾病防治1.糖尿病流行病學(xué)更新采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例Wang L,et al. JAMA. 2017Jun 27;317(24):2515-2523.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告納入最新中國(guó)人群證據(jù)成人糖尿病患病率10.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%女性：4.1% 男性：3.9%新診

3、斷糖尿病患病率：6.9%女性：6.1% 男性：7.7%年輕化40歲以下高達(dá)5.9%百分比（%）2. 2型糖尿病綜合管理目標(biāo)-高血壓控制2013版血壓目標(biāo)140/80mmHg2017版血壓目標(biāo)130/80 mmHg (A)老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者,可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值 (A)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告2. 2型糖尿病高血糖治療路徑每日多次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素上述不同作用機(jī)制的兩種藥物二甲雙胍+口服類注射類如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）則進(jìn)入下一步治療生活方式干預(yù)單藥治療二聯(lián)治療三聯(lián)治療胰島素多次注射二甲雙胍-糖苷酶抑制劑

4、/胰島素促泌劑二甲雙胍+胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑胰島素（1-2次/d）/胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑二甲雙胍+中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告2. 2型糖尿病高血糖治療路徑更新要點(diǎn)將以往的一線、二線、三線和四線藥物治療改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)和胰島素多次注射，強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)、持續(xù)達(dá)標(biāo)強(qiáng)調(diào)二甲雙胍的地位，推薦不同作用機(jī)制的降糖藥和二甲雙胍聯(lián)合治療， 方案更靈活強(qiáng)調(diào)盡早起始胰島素治療，胰島素的使用地位上升為二聯(lián)藥治療藥物二聯(lián)治療選擇中分為口服類和注射類，以方便基層醫(yī)生口服藥類增加了SGLT2抑制劑；

5、注射類包括胰島素和GLP-1受體激動(dòng)劑推薦基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案與每日多次預(yù)混胰島素方案之間轉(zhuǎn)換治療路徑更新要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告3.胰島素治療路徑更新-胰島素短期強(qiáng)化治療路徑新診斷2型糖尿病患者，短期胰島素強(qiáng)化時(shí)機(jī)： HbA1c9.0%改為9.0%2013年版或或新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射2017年版新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)

6、胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告3.胰島素治療路徑更新-常規(guī)治療路徑2013年版2017年版或或或較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c7.0%預(yù)混胰島素每日12次注射(預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物)胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射(中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物)胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或口服降糖藥治療3個(gè)月后HbA1c7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素 (

7、中效/長(zhǎng)效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射1.起始胰島素治療時(shí)機(jī)：”較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療”改為”口服藥降糖治療3個(gè)月后” HbA1c7.0%改為7.0%，推薦盡早起始2.胰島素起始治療的選擇：預(yù)混和基礎(chǔ)具有同等重要地位3.胰島素多次注射方案中：推薦“基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次”與“預(yù)混胰島素每日2-3次”之間轉(zhuǎn)換中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告4.2型糖尿病的代謝手術(shù)治療2013年版2017年版BMI32 kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病BMI 2832 kg

8、/m2且有2型糖尿病尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項(xiàng)可選適應(yīng)癥慎選適應(yīng)癥暫不推薦BMI32.5 kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選25BMI30mg/g),或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異?？刂聘哐獕海航祲核幬锸走xACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物刪除修改腎臟損傷定義,白蛋白尿(UACR30 mg/g),或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常對(duì)伴高血壓且UACR300mg/g或者eG

9、FR60 mlmin-1(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或者ARB類藥物治療（A）控制蛋白尿：微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食：腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.6-0.8g/kg對(duì)伴高血壓且UACR 30-300mg/g的糖尿病話患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開(kāi)始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）CKD分期腎臟損害程度eGFR【mlmin-1(1.73m2)-1】1期 （G1 ）腎臟損傷a伴eGFR正常902期 （G2 ）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60-893a期（G3

10、a）eGFR輕中度下降45-593b期（G3b）eGFR中重度下降30-444期 （G4）eGFR重度下降15-295期 （G5）腎衰竭15或透析中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告5.慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病視網(wǎng)膜病變 強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查 關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想 新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-調(diào)脂治療 推薦

11、降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)（A) 起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（B） 如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)（B） 部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C基線值降低30%左右（A)明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)等級(jí)定義極高危有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史高危無(wú)ASCVD病史，年齡40歲或糖尿病病史大于10年合并一項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素，

12、或伴有多向ASCVD危險(xiǎn)因素者中危無(wú)ASCVD病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡40歲或糖尿病史小于10年依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險(xiǎn)高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C mmol/L非HDL-Cmmol/L極高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-降壓治療2013年版2017年版目標(biāo) 140/80mmHg部分年輕沒(méi)有并發(fā)癥的可將收縮壓130mmHg140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療目標(biāo)50歲的男性或60歲的女性50歲的男性和女性高危風(fēng)險(xiǎn)者的

13、年齡 阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法如ACC/AHA的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估糖尿病人阿司匹林一級(jí)預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告6、糖尿病的特殊情況更新：老年糖尿病患者患者臨床特點(diǎn)/健康狀況評(píng)估合理的HbA1c(%)目標(biāo)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康 (合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能)較長(zhǎng)的預(yù)期壽命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康(多

14、種并存慢性疾病，或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙)中等長(zhǎng)度預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差(需要長(zhǎng)期護(hù)理，慢性疾病終末期，或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙)有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定8.55.610.06.111.1150/90評(píng)估使用他汀類藥物的獲益(二級(jí)預(yù)防為主) 2017年新增加以下內(nèi)容：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告6.糖尿病的特殊情況更新：糖尿病與OSAHS OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在每

15、晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI) 5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時(shí)同時(shí)出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)2013年版2017年版 口鼻氣流中止超過(guò)10 s 以上定義為呼吸暫停 平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI 氣流降低超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50% 以上伴動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)下降4% 以上定義為低通氣 口鼻氣流中止超過(guò)10 s 以上定義為呼吸暫停 平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低正常氣流強(qiáng)度的50% ，伴動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)下降3%氣流降低正常氣流強(qiáng)度的30%，SaO2下降4%中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次

16、全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告目錄12017 CDS指南更新要點(diǎn)2指南更新對(duì)于胰島素治療的啟示對(duì)比三大研究發(fā)現(xiàn)，起始胰島素治療，盡早達(dá)標(biāo)，獲益明顯1.Hanefeld M,et al. Diabetes Stoffw Herz 2012; 21: 91 97. 2.Hanefeld M.Diabetes Metab. 2014 Dec;40(6):391-9. 3.The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358 2560-72. 4.ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:254

17、5-59.EARLY研究1,2一種口服藥失效，即起始胰島素ADVANCE研究3ACCORD研究3基線病程8年，強(qiáng)化治療基線HbA1c8.1%，病程10年，強(qiáng)化治療血糖控制好，不良事件少未明顯改善臨床結(jié)局較高的心血管死亡從指南看胰島素起始或口服降糖藥治療3個(gè)月后HbA1c7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素 (中效/長(zhǎng)效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射胰島素起始治療更積極中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告使用預(yù)混胰島素比單用基礎(chǔ)胰島素更有可能使H

18、bA1c 達(dá)標(biāo)HbA1c 達(dá)標(biāo)率(%)研究目標(biāo)預(yù)混 BID甘精P-值PAIR-PI 1HbA1c 7.0% 30%12%.002PAIR-IN 2HbA1c 7.0%42%18%.001INITIATE 3HbA1c 7.0%66%40%.001Janka* 4HbA1c 7.0%39%50%.05961.Malone JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381. 2. Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044. 3. Raskin P, et al. Diabetes Care. 2005;2

19、8(2):260-265. 4. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-259.*人胰島素70/30 與 甘精胰島素+ OAMs (磺脲類和二甲雙胍)之間的比較優(yōu)泌樂(lè)25與甘精胰島素降低HbA1c療效相當(dāng)Buse JB,et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-13.* P0.01HbA1c (%)HbA1c (%)* P0.01;P0.001一項(xiàng)多國(guó)家(11 國(guó))、多中心(242 個(gè))、隨機(jī)、平行、開(kāi)放性研究。DURABLE研究比較了2型糖尿病患者在OADs治療的基礎(chǔ)上，加用每日2次優(yōu)泌樂(lè)25(LM25)

20、或每日1次甘精胰島素(GL；來(lái)得時(shí))的療效、安全性和對(duì)血糖控制效果的持久性。自基線至終點(diǎn)時(shí)HbA1c變化各隨訪點(diǎn)的HbA1c值優(yōu)泌樂(lè)25維持達(dá)標(biāo)的時(shí)間更持久*不同治療組間差異p=0.050 Buse JB et al. Diabetes Care 2011;34:249-55自達(dá)標(biāo)測(cè)試起至達(dá)標(biāo)維持失敗中位時(shí)間(月)*P3mmol/L(54mg/dL)餐后血糖升高程度？1mmol/L(18mg/dL)否當(dāng)需要強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，患者是否愿意采用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素的治療方案？是是每天有一餐或兩餐有大量的碳水化合物攝入否是患者的生活方式是否有規(guī)律（如飲食模式、工作時(shí)間等）否起始胰島素治療時(shí)需要考慮的因素

21、Ted Wu, et al. Diabetes Ther. 2015. 273-287或口服降糖藥治療3個(gè)月后HbA1c7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素 (中效/長(zhǎng)效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射從指南看胰島素強(qiáng)化新診斷2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告基礎(chǔ)/餐時(shí)方案中

22、優(yōu)泌樂(lè)持續(xù)改善HbA1c，顯著減少餐后血糖波動(dòng)1. Lalli C et al. Diabetes Care 1999; 22:468-477. 2. Anderson JH et al. Arch Internal Med 1997;157:1249-1255.常規(guī)人胰島素R 優(yōu)泌樂(lè)5.05.56.06.57.0024681012時(shí)間(月)HbA1c (%)*p0.05一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放性、平行組研究，納入56例T1DM患者，接受賴脯胰島素(n=28)或常規(guī)人胰島素R(n=28)治療1年，評(píng)估血糖控制情況104123*p0.001*012人胰島素R優(yōu)泌樂(lè)N=722例 T2DM血糖升高值 (mmo

23、l/L)餐后時(shí)間(h)一項(xiàng)隨機(jī)、多國(guó)、多中心研究，納入722例T2DM患者，賴脯胰島素餐前立即注射，常規(guī)人胰島素餐前30-45分鐘注射，治療6個(gè)月2泵中使用優(yōu)泌樂(lè)不易發(fā)生沉淀物一項(xiàng)研究探討了胰島素類似物的內(nèi)源性纖維化的時(shí)間；研究者使用磷酸鹽緩沖鹽水去除胰島素類似物的穩(wěn)定劑后在不同溫度下（37C 和 45C）使用淀粉樣蛋白染色、紫外光分析和電鏡下等不同方式觀察及測(cè)量胰島素類似物纖維化形成沉淀物；平均時(shí)間(天)Woods RJ et al. J Diabetes Sci Technol 2012; 6(2):265-276.ThT: ThT 熒光檢測(cè)Soluble insulin: 紫外光(412

24、nm)下檢測(cè)可溶性胰島素濃度Insoluble insulin: 不溶性胰島素的重力分析 Turbidity (600nm): 使用96微孔板進(jìn)行濁度測(cè)試胰島素聚合的不溶性纖絲可對(duì)糖尿病患者造成并發(fā)癥如 1)降低胰島素的效力 2)堵塞胰島素給藥裝置 3)可能增加免疫性問(wèn)題研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)門冬胰島素形成沉淀物的時(shí)間比優(yōu)泌樂(lè)早3.5倍PPT VS BBT均能使HbA1c達(dá)標(biāo)Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25 *血糖控制不佳定義為 7.5%HbA1c12% 所有患者至少注射甘精胰島素90天 (30 IU/天)024周6優(yōu)泌樂(lè) 50 TID (n=187)隨機(jī)化分組基礎(chǔ)/優(yōu)泌樂(lè)方案 (n=187)02461218-2甘精qd+OAMs血糖控制不佳的T2DM患者*(n=374) P=0.023基礎(chǔ)+優(yōu)泌樂(lè) +OADs優(yōu)泌樂(lè)50TID+OADs(n=374)觀察時(shí)間：24周24周HbA1c均值（%）實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)HbA1c水平024周6優(yōu)泌樂(lè) 50-優(yōu)泌樂(lè) 50-優(yōu)泌樂(lè) 25 (n=202)隨機(jī)化分組基礎(chǔ)/優(yōu)泌樂(lè)方案 (