北中醫(yī)病歷書寫課件

1、中醫(yī)病歷書寫北京中醫(yī)藥大學(xué)授課中醫(yī)病歷書寫北京中醫(yī)藥大學(xué)授課目錄一、復(fù)習(xí)二、中醫(yī)門診病歷的書寫三、中醫(yī)首次病程記錄的書寫四、作業(yè)五、參考書北京中醫(yī)藥大學(xué)授課目錄一、復(fù)習(xí)北京中醫(yī)藥大學(xué)授課一、復(fù)習(xí)病歷分為幾類？西醫(yī)門診病歷、住院病歷包括的內(nèi)容有哪幾部分？中醫(yī)病歷與西醫(yī)病歷相比較在書寫內(nèi)容上有哪些特殊要求？北京中醫(yī)藥大學(xué)授課一、復(fù)習(xí)病歷分為幾類？北京中醫(yī)藥大學(xué)授課病歷分類門診病案北京中醫(yī)藥大學(xué)授課急診病案住院病案門診初診病歷門診復(fù)診病歷急救記錄急診留觀記錄急診初診病歷住院記錄首次病程記錄等病歷分類門診病案北京中醫(yī)藥大學(xué)授課急診病案住院病案門診初診病中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，中醫(yī)診斷學(xué)氣虛，則氣短，動則益甚，倦怠

2、乏力，聲息低微，面色白，易汗出?？淘\：心悸，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，健忘，納呆，食少，腹脹。近一個月來病情有加重之勢，過勞或失眠則心悸加劇，遂來就診。三、中醫(yī)首次病程記錄的書寫心血不足證刻診：心悸，頭暈?zāi)垦＃叨鄩?，健忘，納呆，食少，腹脹。近1周來疼痛反復(fù)發(fā)作，伴納呆、泛酸，胃脘脹滿，以飯后3-4小時為明顯，喜按，得溫熨或進(jìn)食后緩解，神疲倦怠，畏寒肢冷，喜熱飲，大便溏，舌質(zhì)黯，脈細(xì)。四診合參，屬氣陰兩虛之胸痹心痛。將病史特點(diǎn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)歸納為幾個方面或幾條氣虛，則氣短，動則益甚，倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。中醫(yī)病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容北京中醫(yī)藥大學(xué)授課四診辨證中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)病歷書

3、寫的重點(diǎn)內(nèi)容北京中醫(yī)藥大學(xué)授二、中醫(yī)門診病歷書寫北京中醫(yī)藥大學(xué)授課二、中醫(yī)門診病歷書寫北京中醫(yī)藥大學(xué)授課內(nèi)容（一）主訴（二）病史（三）體格檢查（四）實(shí)驗室檢查（五）診斷 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷（六）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（七）處理北京中醫(yī)藥大學(xué)授課內(nèi)容（一）主訴北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（一）主訴主訴的書寫要求？北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（一）主訴主訴的書寫要求？北京中醫(yī)藥大學(xué)授課主訴的書寫要求主要癥狀和體征寫清持續(xù)時間 是劃分現(xiàn)病史和既往史的標(biāo)準(zhǔn)主癥數(shù)量一般1-3個描述部位、性質(zhì)、程度用醫(yī)學(xué)術(shù)語北京中醫(yī)藥大學(xué)授課主訴的書寫要求主要癥狀和體征北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（二）病史現(xiàn)病史既往史個人史過敏史月經(jīng)史（女性）北京中醫(yī)藥大

4、學(xué)授課（二）病史現(xiàn)病史北京中醫(yī)藥大學(xué)授課1、現(xiàn)病史圍繞主訴記錄從發(fā)病開始疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過（中醫(yī)內(nèi)涵）具有鑒別意義的陰性癥狀北京中醫(yī)藥大學(xué)授課起病情況主要癥狀特點(diǎn)及演變過程伴隨癥狀診治情況1、現(xiàn)病史圍繞主訴北京中醫(yī)藥大學(xué)授課起病情況“十問歌”的應(yīng)用北京中醫(yī)藥大學(xué)授課“十問歌”的應(yīng)用北京中醫(yī)藥大學(xué)授課2、既往史、過敏史、月經(jīng)史記錄與疾病相關(guān)的既往史（由近及遠(yuǎn)）、個人史、家族史過敏史月經(jīng)史北京中醫(yī)藥大學(xué)授課2、既往史、過敏史、月經(jīng)史記錄與疾病相關(guān)的既往史（由近及遠(yuǎn)）（三）體格檢查陽性體征有鑒別意義的陰性體征望、聞、切診。舌象、脈象北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（三）體格檢查陽性體征北京中醫(yī)藥大學(xué)授

5、課望、聞、切診神色形態(tài)聲息氣味皮膚毛發(fā)北京中醫(yī)藥大學(xué)授課望、聞、切診神色形態(tài)北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（四）實(shí)驗室檢查陽性結(jié)果有意義的陰性結(jié)果北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（四）實(shí)驗室檢查陽性結(jié)果北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（五）診斷中醫(yī)診斷：病名 證型西醫(yī)診斷：病名北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（五）診斷中醫(yī)診斷：病名北京中醫(yī)藥大學(xué)授課患者李某，女，42歲。叁劑，日一劑水煎，分兩次服現(xiàn)由家人攙扶就診，自述眩暈甚，惡心欲嘔，胸悶，飲食欠佳，嗜臥，多寐?；颊唧w胖，素喜肥甘，就診前兩日，晨起即覺頭重如蒙，眩暈欲倒，閉目平臥稍緩解?？淘\：心悸，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，健忘，納呆，食少，腹脹。（四）鑒別診斷 中醫(yī)鑒別診斷 西醫(yī)鑒別診斷叁劑，日一劑

6、水煎，分兩次服（四）鑒別診斷 中醫(yī)鑒別診斷 西醫(yī)鑒別診斷中醫(yī)病歷與西醫(yī)病歷相比較在書寫內(nèi)容上有哪些特殊要求？癥見：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。氣虛，則氣短，動則益甚，倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。素問陰陽應(yīng)象大論云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，中醫(yī)診斷學(xué)2、既往史、過敏史、月經(jīng)史二、中醫(yī)門診病歷的書寫三、中醫(yī)首次病程記錄的書寫二、中醫(yī)門診病歷的書寫中醫(yī)病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容（六）中醫(yī)辨病辨證分析北京中醫(yī)藥大學(xué)授課難點(diǎn)患者李某，女，42歲。（六）中醫(yī)辨病辨證分析北京中醫(yī)藥大學(xué)授內(nèi)容要求患者年齡、性別主訴癥見（四診的內(nèi)容）病因病

7、機(jī)癥狀分析舌脈分析四診合參為XX病， XX證病位涉及臟腑虛實(shí)性質(zhì)北京中醫(yī)藥大學(xué)授課內(nèi)容要求患者年齡、性別北京中醫(yī)藥大學(xué)授課病例1譚某，女，57歲，反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛3年，多于勞累或惱怒后發(fā)作，現(xiàn)該患心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。舌質(zhì)淡紅，舌體胖，邊有齒痕，苔少，脈虛細(xì)。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課患者年齡、性別主訴癥見（四診的內(nèi)容）病因病機(jī)癥狀分析舌脈分析四診合參為XX病， XX證病位涉及臟腑虛實(shí)性質(zhì)病例1譚某，女，57歲，反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛3年，多于勞累或北京中醫(yī)藥大學(xué)授課年齡、性別患者中年女性，主訴以“陣發(fā)性胸痛3年”為主訴。癥見（四診的內(nèi)容）癥見

8、：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課年齡、性別患者中年女性，主訴以“陣發(fā)性北京中醫(yī)藥大學(xué)授課病因素問陰陽應(yīng)象大論云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。患者年逾五旬，腎陰虧虛，加之久病傷及正氣，病機(jī)心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯，心脈痹阻，故心胸隱痛，時作時止。癥狀分析心脈失養(yǎng)，則心悸；氣虛，則氣短，動則益甚，倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。舌脈分析舌質(zhì)淡紅，舌體胖，邊有齒痕，苔少，脈虛細(xì)為氣陰兩虛之象北京中醫(yī)藥大學(xué)授課病因素問陰陽應(yīng)象大論云：“年四十，北京中醫(yī)藥大學(xué)授課四診合參，為XX病， XX證四診合參，屬氣陰兩虛之胸痹心痛。病

9、位病位在心，涉及臟腑與肝、脾、腎相關(guān)，虛實(shí)性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)之證。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課四診合參，為XX病， XX證四診合參，屬病例2患者李某，女，42歲?；颊唧w胖，素喜肥甘，就診前兩日，晨起即覺頭重如蒙，眩暈欲倒，閉目平臥稍緩解?，F(xiàn)由家人攙扶就診，自述眩暈甚，惡心欲嘔，胸悶，飲食欠佳，嗜臥，多寐。舌苔白膩，脈濡滑。 北京中醫(yī)藥大學(xué)授課患者年齡、性別主訴癥見（四診的內(nèi)容）病因病機(jī)癥狀分析舌脈分析四診合參為XX病， XX證病位涉及臟腑虛實(shí)性質(zhì)病例2患者李某，女，42歲?；颊唧w胖，素喜肥甘，就診前兩日，病例3 孫某，女，29歲，咳嗽咯黃痰三天。自述三天前受涼后咳嗽，氣急，咽喉疼痛，口渴，并伴有惡風(fēng)、身熱，

10、頭痛，鼻塞，流濁黃涕，繼而吐黃稠痰，咳嗽頻劇。舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課患者年齡、性別主訴癥見（四診的內(nèi)容）病因病機(jī)癥狀分析舌脈分析四診合參為XX病， XX證病位涉及臟腑虛實(shí)性質(zhì)病例3 孫某，女，29歲，咳嗽咯黃痰三天。自述三天前受涼后病例4陳某，女，43歲， 年12月17日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀薄，次數(shù)增多，日行2-3次，1年間反復(fù)發(fā)作，近2月病情加重，大便不成形，日行2-5次，時輕時重，自覺抑郁惱怒或情緒緊張時，即感腸鳴頻頻，腹中攻竄作痛，痛后即瀉，瀉后痛減，素有胸脅脹悶，噯氣納呆，矢氣頻作，舌淡紅，苔薄白，脈弦而弱。曾行便常規(guī)、便培養(yǎng)、結(jié)腸鏡等檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，

11、服西藥治療效果不理想。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課患者年齡、性別主訴癥見（四診的內(nèi)容）病因病機(jī)癥狀分析舌脈分析四診合參為XX病， XX證病位涉及臟腑虛實(shí)性質(zhì)病例4陳某，女，43歲， 年12月17日初診?；颊?年前無病例5 李某，男，40歲， 年12月23日初診。患者10年前開始出現(xiàn)上腹部疼痛，常因飲食不節(jié)而反復(fù)發(fā)作，伴有泛酸、燒心、胃脘脹滿等癥狀，診斷為慢性胃炎，自服抑酸藥可好轉(zhuǎn)，曾有便血病史。近1周來疼痛反復(fù)發(fā)作，伴納呆、泛酸，胃脘脹滿，以飯后3-4小時為明顯，喜按，得溫熨或進(jìn)食后緩解，神疲倦怠，畏寒肢冷，喜熱飲，大便溏，舌質(zhì)黯，脈細(xì)。胃鏡檢查：十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃炎。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課病例

12、5 李某，男，40歲， 年12月23日初診?；颊?0處理中醫(yī)治療 治法 方藥 用法西醫(yī)治療進(jìn)一步檢查中醫(yī)調(diào)護(hù)北京中醫(yī)藥大學(xué)授課處理中醫(yī)治療 治法 方藥 用法北京中醫(yī)藥大學(xué)授課三、中醫(yī)首次病程記錄的書寫內(nèi)容 主訴 （一）病例特點(diǎn) （二）診斷 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷 （三）診斷依據(jù) 中醫(yī)辨病辨證依據(jù) 西醫(yī)診斷依據(jù) （四）鑒別診斷 中醫(yī)鑒別診斷 西醫(yī)鑒別診斷（五）診療方案北京中醫(yī)藥大學(xué)授課三、中醫(yī)首次病程記錄的書寫內(nèi)容 主訴 （一）病歷特點(diǎn)的內(nèi)容年齡、性別、發(fā)病特點(diǎn)疾病特點(diǎn)的總結(jié)歸納既往史陽性體征輔助檢查北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（一）病歷特點(diǎn)的內(nèi)容年齡、性別、發(fā)病特點(diǎn)北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（二）如何寫好病歷特點(diǎn)將

13、病史特點(diǎn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)歸納為幾個方面或幾條要體現(xiàn)癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系和邏輯關(guān)系，把相關(guān)的癥狀和特點(diǎn)列在一起病歷特點(diǎn)不同于病歷摘要，其著重要描寫要面擬診討論用得著的東西，即為后面的擬討論作鋪墊。與診斷、鑒別診斷無關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體征、實(shí)驗室檢查結(jié)果可以不必列入其間要逐步深入，層次分明，體現(xiàn)出分析、思考的逐步深化的過程。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課（二）如何寫好病歷特點(diǎn)將病史特點(diǎn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)歸納為幾個方面四、作業(yè)熟記“十問歌”復(fù)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)中“舌”“脈”的臨床意義復(fù)習(xí)“八綱辨證”和“臟腑辨證”北京中醫(yī)藥大學(xué)授課四、作業(yè)熟記“十問歌”北京中醫(yī)藥大學(xué)授課四、作業(yè)程某，女性

14、，41歲。 主訴“心悸氣短兩年余加重一個月”。 現(xiàn)病史：兩年多前，因業(yè)務(wù)繁忙，時常加班熬夜，繼而出現(xiàn)心悸氣短。對癥治療三個月，癥狀 有所好轉(zhuǎn)，但停藥后病情反復(fù)。近一個月來病情有加重之勢，過勞或失眠則心悸加劇，遂來就診?？淘\：心悸，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，健忘，納呆，食少，腹脹。 望診：面色無華,倦怠乏力,舌淡紅。聞診:氣短。切診:脈細(xì)弱。寫出診斷，中醫(yī)辨病辨證分析，治法，方藥，調(diào)護(hù) 北京中醫(yī)藥大學(xué)授課四、作業(yè)程某，女性，41歲。北京中醫(yī)藥大學(xué)授課四、作業(yè)診斷:心悸 心血不足證 治法: 補(bǔ)血養(yǎng)心,益氣安神 處方: 歸脾湯 加減 黃芪15g 龍眼肉12g 人參9g 白術(shù)9g 當(dāng)歸9g 茯神9g 酸棗仁12g 遠(yuǎn)志9g 木香6g 炙甘草6g 叁劑，日一劑水煎，分兩次服 調(diào)護(hù): 1.保持心情愉快，勿勞累。 2.飲食有節(jié)，忌濃茶。北京中醫(yī)藥大學(xué)授