醫(yī)學(xué)奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定培訓(xùn)課件

1、奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定 面對病痛的折磨總覺得自己真的很沒用，很脆弱，身體不在狀態(tài)時總想逃掉，希望自己能夠快點解脫，甚至把這種解脫寄托于自殺，自己也在不知不覺之中變得越來越不能吃苦，越來越害怕苦難，害怕折磨。如果只是偶然發(fā)作一次撕心裂肺的痛，也許我還能咬碎牙齒挺著，而對于那種如蟲蟻般慢慢撕咬，讓你一刻都不能松懈的折磨，我實在是一點抵抗力都沒有了。 面對病痛的折磨總覺得自己真的很沒用，很脆弱，身體不在癌痛規(guī)范化診療流程疼痛篩查評估診斷動態(tài)評估規(guī)范治療門診隨診出院隨訪癌痛規(guī)范化診療流程疼痛篩查評估診斷動態(tài)評估規(guī)范治療門診隨診出World Health O

2、rganization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)三階梯傳統(tǒng)模式方案及原則World Health Organization: Ca弱化二階梯用藥時癌痛治療趨勢早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物有效止痛時間短，NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強阿片類藥物有利于減少中樞敏化弱化二階梯用藥時癌痛治療趨勢早在1994

3、年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片6癌痛治療的建議 Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛，治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物) 6癌痛治療的建議 Eisenberg E. et al. P歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)阿片類藥物癌痛治療

4、指南-2012作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多Lancet Oncol 2012; 13: e5868 第二階梯藥物歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)阿片類藥物癌痛治療指南-201量 化 評 估數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS) 面部表情評估量表無痛最痛0123456789100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛量 化 評 估數(shù)字分級法（NRS)無最痛0123456789量 化 評 估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾疼痛明顯不能耐受，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈難以忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥

5、，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕簡化評估：睡眠受干擾即為中度以上癌痛數(shù)字分級法主訴疼痛評分法量 化 評 估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾疼痛明顯阿片類藥物個體化滴定方案即釋制劑滴定方案控釋制劑（奧施康定）滴定方案阿片類藥物個體化滴定方案 三種滴定方法的比較1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時，需要護士的積極配合，每4小時密切觀察及評估，并做好記錄3、羥考酮緩釋片因為有38%的即釋成份，而且可以降低醫(yī)護人員工作量，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)護工作者的認(rèn)可 三種滴定方法的比較1、不推薦靜脈給藥滴定利用奧施康定進行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩

6、釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。（美施康定無速釋作用，不宜用于癌痛初始滴定）奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求利用奧施康定進行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）：（按美國FDA標(biāo)準(zhǔn)） 1.已經(jīng)按時服用阿片類藥物至少1周以上 2.每日阿片總量至少是： 口服嗎啡60mg 羥考酮30mg 氫嗎啡酮8mg 羥嗎啡酮25mg 芬太尼貼劑25g/h或

7、其他等效藥物非阿片耐受（Opioid Nave）沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受 判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！阿片耐受與未耐受的定義阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）：（按美國F傳統(tǒng)的奧施康定滴定 第一步：確定初始劑量疼痛評分4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS 7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）傳統(tǒng)的奧施康定滴定 第一步：確定初始劑量疼痛評分4阿片類傳統(tǒng)的奧

8、施康定滴定第二步：1h后及24h內(nèi)動態(tài)評估給藥1h后及24h內(nèi)動態(tài)評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分降至4-6疼痛評分7-10分相當(dāng)劑量速效嗎啡增加50%-100%的相當(dāng)劑量速效嗎啡加量25-50%解救疼痛評分降至1-3不需處理；12h后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療傳統(tǒng)的奧施康定滴定第二步：1h后及24h內(nèi)動態(tài)評估給藥1h第2天總結(jié)前24h（第1日）總量=奧施康定+速效嗎啡（10mg奧施康定=15mg20mg美施康定/嗎啡片；10mg嗎啡針=30mg嗎啡片）換算為奧施康定（換算成等效劑量）平均分為兩份，為第2天滴定起始劑量如NRS超過3分

9、，以換算為嗎啡等效總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛第3天：以此類推傳統(tǒng)的奧施康定滴定第三步：第2、3天動態(tài)評估第2天傳統(tǒng)的奧施康定滴定藥物轉(zhuǎn)換等效劑量 芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼） =美施康定 30mg q12h =奧施康定 20mg q12h藥物轉(zhuǎn)換等效劑量 芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4傳統(tǒng)的奧施康定滴定流程的不足按不同疼痛分級給予不同比例的速效嗎啡 加量比例不易掌握速效嗎啡需轉(zhuǎn)換為奧施康定 轉(zhuǎn)化比率不易掌握傳統(tǒng)的奧施康定滴定流程的不足按不同疼痛分級給予不同比例的速效癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者疼痛強度，按照表1要求進行

10、滴定。表1. 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)適合于病房半量簡化奧施康定滴定流程癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）對于已使用阿片類藥物治療疼痛病房半量簡化奧施康定滴定流程 第一步：確定初始劑量接診醫(yī)師疼痛影響睡眠（NRS4分）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2為單次劑量口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS 7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）病房半量簡化奧施康定滴定流程 第一步：確定初始劑量接診每12小時評估鎮(zhèn)痛療效爆發(fā)痛2次，或影響睡眠下一個12h奧施康定加量50%爆發(fā)痛0-1次且不影響睡眠目前劑量 q12h用藥2-3天內(nèi)達到滿意

11、鎮(zhèn)痛效果病房半量簡化奧施康定滴定流程 第二步：后續(xù)滴定值班醫(yī)師任何時候：爆發(fā)痛或影響睡眠，口服速效嗎啡制劑解救（速效嗎啡劑量數(shù)值=奧施康定單次劑量數(shù)值的50%）每12小時評估鎮(zhèn)痛療效爆發(fā)痛2次，下一個12h目前劑量 q嗎啡片劑解救劑量奧施康定單次劑量的50%奧施康定 X mg q12h解救劑量= X mg*2*2 *10-20% = X *40-80% X mg*50%例如：奧施康定40mg q12h時，解救劑量為速效嗎啡片20mg嗎啡片劑解救劑量奧施康定單次劑量的50%注意具體細節(jié)簡化：同時處方速效阿片制劑以處理爆發(fā)痛；簡化：同時處方止吐藥物及通便藥物預(yù)防不可耐受的不良反應(yīng)處方簡化：三聯(lián)醫(yī)囑

12、套 1、強阿片類緩釋制劑 2、速效阿片制劑 3、不良反應(yīng)防治注意具體細節(jié)簡化：簡化：處方簡化：三聯(lián)醫(yī)囑套注意事項緩釋制劑奧施康定每12小時評估一次不管是否疼痛固定時間服藥爆發(fā)痛0-1次劑量不予調(diào)整，只要爆發(fā)痛2次，或疼痛影響睡眠即加量50%加量不加頻次直至疼痛不影響睡眠，爆發(fā)痛0-1次注意事項緩釋制劑奧施康定注意事項速效阿片制劑僅在疼痛加重時臨時服用；嗎啡片劑劑量數(shù)值=奧施康定單次劑量數(shù)值的50%。如奧施康定10mg q12h，則嗎啡片劑5mg解救每12h服用次數(shù)只要爆發(fā)痛2次，時應(yīng)將奧施康定加量注意事項速效阿片制劑小 結(jié)思路：由一個面簡化至一個點：簡化小 結(jié)思路：由一個面簡化至一個點：簡化患

13、者李某，男，50歲咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月患者李某，男，50歲咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月右肺腺癌（cT2N2M1 IV期） 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移右肺腺癌（cT2N2M1 IV期）篩查上腹部持續(xù)性鈍痛NRS：5分對乙酰氨基酚阿片類未耐受無便秘處理方案奧施康定 10mg q12h解救：速效嗎啡片每隔12小時加量50%加量不加次數(shù)，直至不影響睡眠患者告知患者疼痛教育飲食調(diào)整，胃腸動力藥，必要時通便藥物篩查上腹部持續(xù)性鈍痛處理方案奧施康定 10mg q12h患者睡眠良好奧施康定 20mg q12h 爆發(fā)痛1次 鹽酸嗎啡片 10mg po12小時影響睡眠增量50% 奧施康定 30mg q12h 爆發(fā)痛2次 鹽酸嗎啡片 15mg po12小時NRS：5分奧施康定 10mg q12h 爆發(fā)