分子診斷和精準(zhǔn)醫(yī)療

1、關(guān)于分子診斷與精準(zhǔn)醫(yī)療第1頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四精準(zhǔn)醫(yī)療2015年3月11日，國家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，提出中國精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃衛(wèi)計(jì)委表示，將其列入國家“十三五”科技發(fā)展重大專項(xiàng)3月，國家衛(wèi)計(jì)委公布了第一批腫瘤診斷與治療項(xiàng)目高通量基因測(cè)序技術(shù)臨床試點(diǎn)單位 第2頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四精確診斷第一步：明確患者的基因突變狀態(tài) 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是精確診斷和靶向治療的結(jié)合第3頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四什么是分子診斷？分子診斷（molecular diagnosis）：應(yīng)用分子生物學(xué)方法檢測(cè)患者體內(nèi)遺傳物質(zhì)的結(jié)

2、構(gòu)或表達(dá)水平的變化而做出診斷的技術(shù)，稱為分子診斷。包括DNA、RNA和蛋白質(zhì)所有疾病(除外傷)的發(fā)生均與基因檢測(cè)技術(shù)：測(cè)序(Sequence)原位雜交(Hybridization)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)第4頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四與遺傳有關(guān)的DNA結(jié)構(gòu)是由鹼基連接而成的雙股雙螺旋結(jié)構(gòu)。一些鹼基片段即為基因 基因：DNA的結(jié)構(gòu)第5頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四 當(dāng)基因丟失，或易位，或插入外來基因即可發(fā)生腫瘤免疫監(jiān)控功能失效不能識(shí)別和清除基因突變的細(xì)胞第6頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四腫瘤藥物的發(fā)展趨勢(shì)第7

3、頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四腫瘤患者的個(gè)體差異、腫瘤的異質(zhì)性決定了單一模式的“One Size Fits All”的粗放醫(yī)療時(shí)代將被以分子檢測(cè)手段為基礎(chǔ)的個(gè)體化醫(yī)療所取代。第8頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四第9頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四EGFR突變檢測(cè)的意義1、吉非替尼-Gefitinib，商品名: 易瑞沙-Iressa，2015，F(xiàn)DA批準(zhǔn)一線藥，生產(chǎn)商: 阿斯利康（AstraZeneca）。2、厄洛替尼-Erlotinib，商品名: 特羅凱-Tarceva，2013年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)一線藥，生產(chǎn)商：羅氏（

4、Roche）。3、埃克替尼-Icotinib，商品名：凱美納-Conmana ，2011，CFDA批準(zhǔn)的二線藥，生產(chǎn)廠家：貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司。4、19缺失或外顯子21(L858R)取代突變，阿法替尼-Afatinib，商品名：Gilotrif，2013，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的一線藥，2015年8月在華上市，生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰公司。5、T790M突變：AZD9291(阿斯利康)，Rociletinib第10頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四EGFR基因突變狀態(tài)是EGFR酪氨酸酶抑制劑(EGFR-TKI)治療晚期NSCLC最重要的療效預(yù)測(cè)因子。EGFR信號(hào)通路及靶向治療機(jī)制

5、第11頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四4.肺癌EGFR通路靶向分子病理檢測(cè)EGFR突變較易發(fā)生于亞洲人、女性、腺癌、不吸煙患者。最有效的是E19/E21突變，占總突變90%，E20為耐藥突變。EGFR突變患者使用吉非替尼反應(yīng)率可達(dá)到71.2%，而野生型患者只有1.1%。EGFR野生型患者使用吉非替尼死亡風(fēng)險(xiǎn)增加185%。1.EGFR第12頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四2.K-RASK-ras 信號(hào)通路K-RAS基因?qū)賀as基因家族，正常時(shí)能調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)路徑；異常時(shí)，導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)生長(zhǎng)。 K-RAS蛋白是EGFR信號(hào)傳導(dǎo)中關(guān)鍵下游調(diào)節(jié)因子。K-

6、RAS基因突變使結(jié)直腸癌患者對(duì)西妥昔單抗治療產(chǎn)生耐藥性。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四K-RAS基因突變檢測(cè)第14頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四K-RAS基因突變檢測(cè)第15頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四3.B-RAFBRAF是MAPK的最強(qiáng)激活劑，40多種突變，15外顯子1799T/A最常見；多見于黑色素瘤（突變率40-60%）、結(jié)直腸癌、甲狀腺乳頭狀癌、NSCLC（突變率0.5-4.9%，女性、肺腺癌患者）；第16頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四4.ALK融合基因ALK激酶抑制

7、劑：克唑替尼、色瑞替尼第17頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四EML4-ALK融合基因可見于多種腫瘤，如間變性大細(xì)胞淋巴瘤、炎性成肌纖維細(xì)胞瘤、成神經(jīng)細(xì)胞瘤和NSCLC等；在NSCLC人群中，EML4-ALK陽性率約為3%7%左右；主要存在于腺癌中、輕度吸煙、年輕男性；33%非EGFR、KRAS突變的NSCLC患者出現(xiàn)EML-4-ALK突變，排他性強(qiáng)；EML4-ALK陽性者并不能從EGFR-TKI靶向治療中獲益，而Crizotinib對(duì)EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達(dá)90%，接受Crizotinib治療可使患者獲得明顯的生存獲益第18頁，共47頁

8、，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四臨床意義： EML4-ALK基因融合或ALK基因斷裂呈陽性的患者可以從克唑替尼/色瑞替尼的治療中獲得最大化的生存效益。 在克唑替尼上市時(shí)，F(xiàn)ISH被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA) 批準(zhǔn)為 EML4-ALK 陽性 NSCLC 的伴隨診斷方法，是ALK融合基因檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。 第19頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四 關(guān)于陽性率： 西方肺腺癌患者EGFR突變陽性率約為10%，亞裔腺癌患者為50%左右，亞裔鱗癌約為2.7%； 不吸煙、女性、肺腺癌患者EGFR突變陽性率更高； KRAS突變?cè)诜莵喴帷⑽鼰熂梆ひ喊┲凶畛Ｒ姡?0%結(jié)直腸

9、癌患者中； EML4-ALK融合陽性率約為3%-11%。 關(guān)于互斥性： EGFR和KRAS突變重疊在肺癌患者的發(fā)生率1%； EML4-ALK融合和EGFR突變大多數(shù)情況下不同時(shí)存在。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四5. PIK3CAPIK3CA是一種癌基因，編碼I類磷脂酰肌醇-3激酶的p110催化亞單位，PI3Kp110a；該基因可以發(fā)生體細(xì)胞突變而致癌的基因。突變熱點(diǎn)均能增強(qiáng)PI3K的脂質(zhì)激酶活性。已發(fā)現(xiàn)多種癌癥，如結(jié)直腸癌（1032%）、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等存在PIK3CA基因突變。PIK3CA存在兩個(gè)熱點(diǎn)突變區(qū)： 9號(hào)外顯子（E542K、E545K、E5

10、45G突變）； 20號(hào)外顯子（H1047R、H1047L突變）； 第21頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四PIK3CA基因突變導(dǎo)致PI3K/Akt信號(hào)通路持續(xù)性活化，PI3K作為EGFR下游信號(hào)分子被激活，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKI等藥物的耐藥。第22頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四 臨床意義 檢測(cè)PIK3CA基因突變可以預(yù)測(cè)腫瘤患者對(duì)EGFR-TKI等藥物的耐藥性，用于臨床輔助診斷，為臨床醫(yī)生選擇靶向藥物提供參考。 PIK3CA與K-RAS同時(shí)突變，具有很高的耐西妥昔單抗特性。 第23頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星

11、期四6. KIT和PDGFRa第24頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四GISTs中KIT基因突變率約為90%，且突變形式多樣。主要集中于11號(hào)外顯子（Lys550- Val560）約占70-80%、9號(hào)外顯子（Ala502-Tyr503）約占5%-10%。第25頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四臨床意義伊馬替尼(Glivec，格列衛(wèi))是一種特殊的酪氨酸激酶抑制劑，經(jīng)FDA批準(zhǔn)可應(yīng)用于c-Kit陽性、不能手術(shù)切除和/或轉(zhuǎn)移性的惡性GISTs的治療。檢測(cè)KIT基因突變對(duì)于指導(dǎo)GISTs患者的合理用藥，具有重要的參考價(jià)值。第26頁，共47頁，2022年

12、，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四靶向治療提高藥物有效性、安全性、減少毒副作用；同時(shí)會(huì)產(chǎn)生耐藥耐藥 原發(fā)耐藥：KRAS 獲得性耐藥：T790M和C-MET第27頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NSCLC患者（經(jīng)EGFR-TKI治療）血漿DNA的EGFR突變狀態(tài)，由初始檢測(cè)到實(shí)時(shí)檢測(cè)；三代EGFR-TKI AZD9291，對(duì)于EGFR敏感突變和T790M耐藥突變的患者均有效；已初步確立臨床療效；二代ALK抑制劑Alectinib治療克唑替尼耐藥患者，已初見臨床療效；免疫療法，MEDI4736、Pembrolizumab、Nivolumab，在NSCLC中顯示出有

13、效性；以C-MET過表達(dá)為靶點(diǎn)，克服EGFR-TKI獲得性耐藥；2015ASCO 最新進(jìn)展第28頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四7.HER-2基因擴(kuò)增第29頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四第30頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四第31頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四各腫瘤的分子病理診斷方案第32頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四13肺癌第33頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四14.結(jié)直腸癌分子診斷項(xiàng)目13結(jié)直腸癌分子診斷項(xiàng)目第34頁，共47頁，2

14、022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四乳腺癌分子診斷項(xiàng)目第35頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四17.白血病分子診斷項(xiàng)目胃腸道間質(zhì)瘤分子診斷項(xiàng)目第36頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四腫瘤化療分子診斷項(xiàng)目第37頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四分子病理臨床價(jià)值案例-小結(jié)(I)第38頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四分子病理臨床價(jià)值案例-小結(jié)(II)第39頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四鉑類ERCC1 mRNA，BRCA1 mRNAERCC1(118)、ERCC2(312

15、)XRCC1(194/399)、GSTP1(105)順鉑卡鉑抗微管類TUBB3 mRNA，STMN1 mRNAMDR1(2677/3435)紫杉醇白蛋白結(jié)合型紫杉醇長(zhǎng)春瑞濱長(zhǎng)春花堿多西他賽氟尿嘧啶類TYMS mRNA，TYMP mRNATYMS(3-/5-UTR)MTHFR(677/1298)DPYD(2A/5A/9A)培美曲塞吉西他濱RRM1 mRNA，RRM1(37)依托泊苷TOP2A mRNA伊立替康UGT1A1(*6/*28)絲裂霉素NQO1(465/609)異環(huán)磷酰胺CYP2C9(*3)，CYP2C19(*2/*3)基因表達(dá)/多態(tài)性檢測(cè)能有效預(yù)測(cè)患者化療的藥物敏感性及毒副作用強(qiáng)弱!8、化療類化療類分子診斷項(xiàng)目第40頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四臨床常見的幾種化療藥物蒽環(huán)類、伊立替康、甲氨蝶呤、依托泊苷、巰嘌呤類、絲裂霉素、培美曲塞、環(huán)磷酰胺、替莫唑胺等第41頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四1.ERCC1與鉑類第42頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四2.RRM1與吉西他濱第43頁，共47頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)16分，星期四3.TUBB3與紫杉醇類第44頁，共47頁，202