再論PPI治療胃食管反流病的利與弊培訓課件

1、再論PPI治療胃食管反流病的利與弊再論PPI治療胃食管反流病的利與弊聲明 本幻燈所闡述的觀點僅代表講者個人意見，如涉及阿斯利康產(chǎn)品，不作為阿斯利康宣傳推廣之目的，關于阿斯利康產(chǎn)品的更多信息，請參閱詳細處方說明書2再論PPI治療胃食管反流病的利與弊聲明 本幻燈所闡述的觀點僅代表講者個人意見，如涉及阿斯利2主要內(nèi)容 PPI療效優(yōu)勢熱點速遞 PPI安全性探討3再論PPI治療胃食管反流病的利與弊主要內(nèi)容 PPI療效優(yōu)勢熱點速遞 PPI安全性探討3再論 在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理癥狀 PPI對胃食管反流病患者的癥狀改善作用 PPI可減少Barrett食管炎患者腫瘤進展

2、風險PPI療效優(yōu)勢熱點速遞4再論PPI治療胃食管反流病的利與弊 在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可有%63.482.9200100806040PPI治療有效率反流癥狀消失率2周48.836.64周初次PPI治療65.271.745.7200100806040PPI治療有效率反流癥狀消失率2周32.64周既往PPI治療Ishihara S, et al. 2013 GASTRO Abstract: P0151.在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理癥狀一項研究入組87例初次及既往PPI治療的GERD患者，給予埃索美拉唑治療4周，評估治療2周、4周后燒心

3、和/或反流癥狀緩解情況耐信在中國許可的與適當?shù)闹委熚甘彻芊戳鞑〉膭┝渴?0mg qd，連續(xù)4周。對于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的患者建議再服藥治療四周。具體請詳見產(chǎn)品說明書。5再論PPI治療胃食管反流病的利與弊%63.482.920100PPI治療有效率反流癥狀消失率胃腸功能紊亂癥狀評分總評分反流相關評分胃腸功能紊亂癥狀評分總評分反流相關評分8.5402015105基線2周4周P0.01P0.01 P0.0515.4110.613.9108642基線2周4周P0.01P0.01 P0.056.594.854.63015105基線2周4周P0.01P0.018.835.766.7102015105

4、基線2周4周P0.0116.95P0.01P0.019.78015105基線2周4周P0.019.80P0.055.073.46P0.013.2408642基線2周4周P0.017.15P0.014.71P50%)El-Halabi MM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2013; 62(1):41-49.14再論PPI治療胃食管反流病的利與弊中位PRI (%)95%CIHRP患者比例(%)CYP2C氯吡格雷與PPI聯(lián)合應用：是否安全？ 胃腸道出血是應用抗血小板藥物的一個嚴重并發(fā)癥，而PPI的應用可降低其風險1 近期亦有前瞻性研究認為PPI可以降低抗血小板治療的消

5、化道副作用發(fā)生率，但未提示有其它的相互作用1 目前證明兩者之間的相互作用臨床證據(jù)尚不充分，應用氯吡格雷是否要聯(lián)合PPI仍然需要根據(jù)臨床適應癥，而非作為常規(guī)預防性用藥12013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2在同時應用氯吡格雷的患者中，不需要改變PPI治療，因為心血管不良事件的風險似乎未增加1. Mehta A, et al. Clin Cardiol 2011; 34(9):528-531.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.15再論PPI治療胃食管反流病的利與弊氯吡格雷與PPI聯(lián)合應用：是否安

6、全？ 胃腸道出血是應用使用PPI增加肺炎鏈球菌感染，導致CAP風險增加將近2倍一項前瞻性研究入組463例診斷為CAP患者，分為PPI治療組和PPI未治療組，使用多元回歸分析評估使用PPI與CAP病因以及疾病嚴重程度之間的相關性。de Jager CP, et al.Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(10):941-949.傳播方式病原體未使用PPI (n=327)(n,%)使用PPI (n=132)(n,%)未校正OR(95%CI)校正OR（95%CI）2.0(1.22-3.72)2.23(1.28-3.75)1.04(0.44-2.46)0.60(0.35-1.

7、02)0.90(0.42-1.91)0.63(0.29-1.64)0.33(0.09-1.21)0.70(0.20-2.50)口咽部菌群肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌空氣/感染呼吸道飛沫傳播立克次體支原體肺炎甲型流感 (H1N1)病毒嗜肺軍團菌結(jié)核分枝桿菌鸚鵡熱衣原體內(nèi)源性傳播肺炎克雷伯菌其他革蘭陰性菌69(21)45(14)18(6)9(3)137(42)61(19)43(13)23(7)7(2)4(1)2(0.6)11(3)2(0.6)9(3)50(38)37(28)12(9)5(4)28(21)11(8)11(8)3(2)2(2)0(0)1(0.8)4(3)1(0.7)3(2)2.

8、28(1.47=3.54)2.44(1.49-3.99)1.72(0.80-3.67)1.39(0.46-4.23)0.40(0.23-0.60)0.38(0.20-0.78)0.60(0.30-1.20)0.31(0.09-1.04)-0.90(0.28-2.87)-CAP：社區(qū)獲得性肺炎16再論PPI治療胃食管反流病的利與弊使用PPI增加肺炎鏈球菌感染，一項前瞻性研究入組463例診斷短期使用PPI(30天)可能增加CAP風險，但長期使用PPI(180天)與CAP無相關性一項薈萃分析納入9項病例對照研究，共計129863例肺炎病例，評估PPI與CAP之間的相關性。Giuliano C, et

9、 al. Expert Rev Clin Pharmacol 2012; 5(3):337-344.0.1 0.20.512510使用PPI180天與CAP相關性Laheij et al. (2004) 1.520Rodriguez et al. (2009) 1.050Sarkar et al. (2008) 1.090匯總比值比 1.097異質(zhì)性：t2=0.002；I2=27.7%1.0090.9021.0220.9982.2891.2221.1621.2062.0050.6292.6261.9200.0450.5300.0090.055研究 (年)OR下限上限Z值P值OR (95%CI)

10、支持風險降低支持風險增加17再論PPI治療胃食管反流病的利與弊短期使用PPI(30天)可能增加CAP風險，一項薈萃分析PPI是否會增加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風險？ PPI應用可以增加肺炎的發(fā)病率，但發(fā)病幾率較低1 目前抑酸治療與肺炎風險臨床意義較小，故長期應用PPI尚不需要考慮與肺炎之間的關系1 一些未經(jīng)測定的因素，包括醫(yī)生診斷條件或開處方藥物的可能性，可能混淆我們對PPI和肺炎相關性的認識22013年美國胃食管反流病診斷和處理指南3短期使用PPI者，社區(qū)獲得性肺炎的風險增加但長期使用PPI者，該風險不增加1. Mehta A, et al. Clin Cardiol 2011; 34(9):52

11、8-531.2. Jena AB, et al. J Gen Intern Med 2013; 28(2):223-230.3. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.18再論PPI治療胃食管反流病的利與弊PPI是否會增加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風險？ PPI應用可長期大劑量使用PPI增加骨折風險研究者國家人群研究年份病例組對照組PPIs 服用與骨折相關性OR值PPIs 劑量與骨折相關性OR值PPI服用持續(xù)時間與骨折相關性OR值Vestergaard丹麥全國2000124,655 例骨折患者373,962 例(

12、性別、年齡匹配)1年內(nèi)服用：1.181年前服用：1.011年的髖骨骨折患者，及10,834未接受抑酸治療的髖骨骨折患者135,386例(年齡、性別等匹配)1.441.75倍日劑量：1.401.75倍日劑量：2.651年: 1.222 年: 1.413年: 1.544年: 1.59Targownik加拿大馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫中50歲的患者1996 200415,792例骨折患者：脊柱骨折3431例, 腕骨骨折8216例,或髖骨骨折 4145例47,289例(年齡、性別等匹配)未報道未報道1年: 0.992年: 0.943年: 0.924年: 1.055年: 1.166年: 1.287年: 1.92

13、Laine L. Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2:S21-26.19再論PPI治療胃食管反流病的利與弊長期大劑量使用PPI增加骨折風險研究者VesterPPI治療降低骨骼強度的可能通路長期PPI治療持久抑酸維生素B12吸收維生素B12缺乏鈣吸收(-)鈣平衡高胃泌素血癥甲狀旁腺增生血漿Ca+同型半胱氨酸異常膠原交聯(lián)PTH骨吸收皮質(zhì)vBMD和骨面積骨骼強度Yang YX, et al. Gastroenterology 2010; 139(4):1115-1127.成骨細胞活性骨形成vBMD20再論PPI治療胃食管反流病的利與弊PPI治療降低骨骼強度的可能

14、通路維生素B12吸收鈣吸收高胃連續(xù)使用埃索美拉唑5年，GERD患者各項骨代謝指標維持平穩(wěn)基線5 年LARSESOLARSESO平均 BMI, kg/m2維生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)堿性磷酸酶 (u/L)鈣/ (mmol/L)維生素D(nmol/L)27.3329.470.271.72.349.527.3332.265.671.82.350.127.6313.054.067.92.250.227.8335.8164.468.32.350.6一項探索性隨機對照研究，從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者，首先均給予3個月 埃索美拉唑治療，僅對有應答者進行隨機分組，給予

15、埃索美拉唑20-40mg/d或標準腹腔鏡手術(LARS)治療，比較GERD患者LARS治療和埃索美拉唑20或40mg/d治療5年的安全性數(shù)據(jù)Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.21再論PPI治療胃食管反流病的利與弊連續(xù)使用埃索美拉唑5年，基線5 年LARSESOLARSESPPI是否會增加骨折風險？ 目前研究證明長期應用PPI可輕度增加骨折風險1 美國食品藥品管理局(FDA)在2010年發(fā)出警告，長期應用PPI可增加腕關節(jié)、髖關節(jié)和脊柱骨折的潛在風險2 但長期應用PPI的患者不推薦預防性使用治療骨質(zhì)疏松的藥物，同時骨折患者也不需要停

16、用PPI12013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2已知有骨質(zhì)疏松的患者仍可應用PPI對髖骨骨折和骨質(zhì)疏松的擔憂應不影響長期使用PPI的決定，除非有其他髖骨骨折的危險因素1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(2):193-201.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.22再論PPI治療胃食管反流病的利與弊PPI是否會增加骨折風險？ 目前研究證明長期應用PPIPPI增加腸道細菌感染易感性 研究目的及方法： 通過已發(fā)表

17、的文獻，研究PPI的使用與對特定病原體引起的腸道感染的易感性之間的關系，并討論PPI增加腸道感染發(fā)病的潛在機制 研究結(jié)果： 使用PPIs導致胃液pH值升高，促進腸道菌群的生長，增加細菌易位，并且改變多種免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用 PPI增加腸道病原體的易感性調(diào)整后的相對范圍納入研究數(shù)量沙門氏菌彎曲桿菌艱難梭菌4.2-8.33.5-11.71.2-5.02項4項17項PPI顯著抑制胃酸分泌，導致細菌定植并增加了對腸道細菌感染的易感性Bavishi C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34(11-12):1269-1281.23再論PPI治療胃食管反流病的利與弊P

18、PI增加腸道細菌感染易感性調(diào)整后的相對范圍納入研究數(shù)量沙門無復發(fā)生存率（%）0.00153045607590PPI與難辨梭狀芽孢桿菌感染(CDI)復發(fā)無相關1.00.80.60.40.2PPI 治療未用PPI治療時間（天）一項回顧性隊列研究，入組912例糞便PCR檢測呈陽性患者，CDI治療期間給予PPI，評估CDI復發(fā)率(PCR檢測后15-90天，糞便PCR檢測再次呈陽性)Freedberg DE, et al. 2013 DDW Sa 1228.24再論PPI治療胃食管反流病的利與弊無復發(fā)生存率（%）0.00153045607590PPI與難PPI是否會增加腸道細菌感染風險？ 腹瀉是導致PP

19、I治療中斷的最常見原因1 部分病人可發(fā)生胃腸道細菌感染1 有感染高危因素的住院病人，使用PPI可導致艱難梭菌定植生長，降低胃腸道屏障防御力12013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2PPI治療是難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險因素，在易感染患者中應用PPI需謹慎1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(2):193-201.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.25再論PPI治療胃食管反流病的利與弊PPI是否會增加腸道細菌感染風險？ 腹瀉是導致PPI治耐信簡明處方信息藥品名稱通用名稱：埃索美拉唑鎂腸溶片適應癥胃食管反流性疾病(GERD)- 糜爛性反流性食管炎的治療- 已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復發(fā)的長期維持治療- 胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制與適當?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿菌- 愈合與幽門螺桿菌感染相關的十二指腸潰瘍- 防止與幽門螺桿菌相關的消化性潰瘍復發(fā)用法用量胃食管反流性疾病(GERD)- 糜爛性反流性食管炎的治療40mg每日一次，連服