多臟器功能障礙綜合征培訓(xùn)課件

1、多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征定義：指急性疾病過程中同時或續(xù)貫性繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭稱為多臟器功能不全綜合征 多臟器功能不全綜合征(MODS)是一種表現(xiàn)為失控的全身炎癥反應(yīng)或膿毒癥的綜合征，而不是單一器官受損功能衰竭的簡單疊加。多臟器功能障礙綜合征2多臟器功能障礙綜合征2 第一部分膿毒血癥與多臟器功能障礙綜合征的研究背景多臟器功能障礙綜合征3 第一部分多臟器功能障礙綜合征3 雖然自20世紀(jì)70年代便開始了對MODS的研究，但迄今依然是危重病醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。膿毒癥的發(fā)病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于急性心肌梗塞；對人類健康造成極大的威脅，盡快攻克

2、膿毒癥和MODS問題是非常緊迫的。 多臟器功能障礙綜合征4 雖然自20世紀(jì)70年代便開始了對MODS的研究，但迄近30年來膿毒癥和MODS的研究過程可分為三個主要階段：1. 70年代中期到80年代中期：當(dāng)時使用“多系統(tǒng)器官衰竭” 或多器官衰竭來表達(dá)MODS，并歸咎于未能控制的嚴(yán)重感染。相關(guān)的名稱包括膿毒癥、“敗血癥” 、“菌血癥” 等，顯示了人們對“感染”的高度關(guān)注。因此，控制和治療感染是這個時期治療的根本措施。 多臟器功能障礙綜合征5近30年來膿毒癥和MODS的研究過程可分為三個主要階段：1 臨床上近半數(shù)死于MODS病人的尸檢 中并無明確的感染灶； 控制感染并不能遏制MODS的發(fā)展； 用無菌

3、酵母多糖激活補(bǔ)體可以在動 物模擬出與人類相似的膿毒癥或 MODS的臨床表現(xiàn)； 實(shí)驗(yàn)中使用抗炎治療可以減輕膿毒 癥和 MODS，并改善動物的存活率但這種觀點(diǎn)受到隨后研究的質(zhì)疑： 多臟器功能障礙綜合征6 臨床上近半數(shù)死于MODS病人的尸檢 但這種觀點(diǎn)受到 280年中期：發(fā)現(xiàn)多種促炎細(xì)胞素參與全身炎癥反應(yīng)和MSOF的發(fā)生和發(fā)展，感染只是通過細(xì)菌內(nèi)毒素產(chǎn)生間接發(fā)揮作用。MSOF是“過度的全身炎癥反應(yīng)” 促炎因子損傷的結(jié)果。休克、創(chuàng)傷等損傷也是致炎因素。免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)反應(yīng)可以導(dǎo)致病情惡化。ACCP/SCCM使用全身炎癥反應(yīng)綜合征描述全身炎癥表現(xiàn)，膿毒癥指具有細(xì)菌學(xué)證據(jù)的SIRS。多臟器功能障礙綜

4、合征7 280年中期：發(fā)現(xiàn)多種促炎細(xì)胞素參與全身炎癥反應(yīng)和MSO 雖然對多種促炎細(xì)胞素如 TNFa、IL-1、PAF等研究展示了良好實(shí)驗(yàn)效果，但迄今無一項成果通過三期臨床研究。使人們不得不重新檢討對全身炎癥和MODS的認(rèn)識和治療策略多臟器功能障礙綜合征8 雖然對多種促炎細(xì)胞素如 TNFa、IL-1、PAF等研 相比實(shí)驗(yàn)研究，臨床治療在膿毒癥出 現(xiàn)才進(jìn)行，不足以扭轉(zhuǎn)膿毒癥發(fā)展； 僅對一、二種所謂“早期”或“上游”介 質(zhì)進(jìn)行拮抗，不足抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng) 中產(chǎn)生的更多的和新的炎性介質(zhì)。如 近年發(fā)現(xiàn)高遷移率族蛋白-1（NMG-1） 即是一種重要的促炎介質(zhì)，與膿毒癥 的發(fā)生率和死亡率有密切關(guān)系； 多臟器功

5、能障礙綜合征9 相比實(shí)驗(yàn)研究，臨床治療在膿毒癥出多臟器功能障礙綜合征9 抗炎治療也是“雙刃劍”，在抑制 過度炎癥反應(yīng)有害作用同時，也 消除炎癥反應(yīng)有益的作用； 實(shí)驗(yàn)在急性模型的健康動物進(jìn)行 臨床發(fā)生在危重病人、且在病程 中、后期，不同基礎(chǔ)狀態(tài)和時期 機(jī)體免疫狀態(tài)不同，模式不恰當(dāng) 多臟器功能障礙綜合征10 抗炎治療也是“雙刃劍”，在抑制多臟器功能障礙綜合征10 SIRS和膿毒癥的臨床表現(xiàn)并無 特異性，不足以用來指導(dǎo)諸如 “抗炎”等特異性的免疫學(xué)治療 種屬不同，動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能 照搬到人類多臟器功能障礙綜合征11 SIRS和膿毒癥的臨床表現(xiàn)并無 多臟器功能障礙綜合390年代發(fā)現(xiàn)并重視抗炎因子的研究

6、，提出抗炎細(xì)胞因子與促炎細(xì)胞因子平衡失調(diào)的關(guān)系：兩者相互作用產(chǎn)生一系列的生理變化。如兩者平衡可保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。MODS好轉(zhuǎn)。當(dāng)促炎細(xì)胞因子失控性釋放，產(chǎn)生持續(xù)性炎性反應(yīng)，或?qū)е翸ODS。多臟器功能障礙綜合征12390年代發(fā)現(xiàn)并重視抗炎因子的研究，提出抗炎細(xì)胞因子與促炎機(jī)體在致病因素打擊下，通過免疫細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、細(xì)胞、細(xì)胞和細(xì)胞等）和非免疫細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等）分泌合成一系列細(xì)胞因子一部分為促炎因子，另一方面為抗炎因子?？寡追磻?yīng)強(qiáng)烈表現(xiàn)無免疫現(xiàn)象，或?qū)Ω腥疽赘小７Q之為CARS。有時SIRS和CARS同時存在。稱之為MARS。多臟器功能障礙綜合征13多臟器功能障礙綜合征13CAR

7、S/MARS 表示炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致致炎介質(zhì)產(chǎn)生同時、也誘發(fā)抗炎介質(zhì)產(chǎn)生，轉(zhuǎn)歸取決于這兩類物質(zhì)的平衡，任一方過度優(yōu)勢均可以成為MODS的基礎(chǔ)。相當(dāng)部分MODS病例是CARS或MARS的結(jié)果。糾正了此前只重視促炎因子致病作用的狹隘認(rèn)識。強(qiáng)調(diào)了機(jī)體致炎/抗炎機(jī)制平衡的重要性，多臟器功能障礙綜合征14CARS/MARS 表示炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致致炎介質(zhì)產(chǎn)生同時、也誘 除了免疫功能紊亂以外，近年人們對于凝血功能紊亂在膿毒癥和MODS病因?qū)W中的作用也有了更深刻的認(rèn)識。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明抗凝劑可以改善膿毒癥和MODS的預(yù)后。 多臟器功能障礙綜合征15 除了免疫功能紊亂以外，近年人們對于凝血功能紊亂在膿毒癥和M近年治

8、療研究的進(jìn)展及評價多臟器功能障礙綜合征16近年治療研究的進(jìn)展及評價多臟器功能障礙綜合征16 尋找免疫學(xué)臨床指標(biāo)指導(dǎo)免疫學(xué)治療目前有兩個指標(biāo)：一是針對CARS狀態(tài)指導(dǎo)進(jìn)行免疫加強(qiáng)治療的CD14。另一是單核細(xì)胞的HLA-DR。HLA-DR低下導(dǎo)致淋巴細(xì)胞免疫功能受抑。HLA-DR38C或90次分。 (3) 呼吸頻率20次/分或PaCO212109/L，10%。 出現(xiàn)四項中的項可診斷SIRS。 感染性SIRS為膿毒血癥多臟器功能障礙綜合征31一感染性全身炎性反應(yīng)綜合征多臟器功能障礙綜合征312誘因： 歸納為5種： 感染、炎癥、 組織壞死、組織 缺血和再灌注損傷。 多臟器功能障礙綜合征322誘因： 歸

9、納為5種：多臟器功能障礙綜合征323臨床特征：繼發(fā)于各種嚴(yán)重打擊后（1）全身高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣 量增加，高血糖，負(fù)氮平衡及高乳 酸血癥。（2）高動力循環(huán)狀態(tài)：高心排血量，低 外周血管阻力。（3）過度炎癥反應(yīng)。體溫、心率、呼吸 頻率及白細(xì)胞記數(shù)改變多臟器功能障礙綜合征333臨床特征：繼發(fā)于各種嚴(yán)重打擊后多臟器功能障礙綜合征33一 多臟器功能障礙綜合征（一）概念： 由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、病理產(chǎn)科、重癥胰腺炎、休克、腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位及心肺腦復(fù)蘇后等因素引發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征，繼續(xù)惡化導(dǎo)致同時或續(xù)貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上臟器功能不全的臨床綜合征。多臟器功能障礙綜合征34一

10、多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征34（一）分期診斷及嚴(yán)重程度1995年全國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議多臟器功能障礙綜合征35（一）分期診斷及嚴(yán)重程度多臟器功能障礙綜合征35 受累器官 診斷依據(jù) 評分外 MAP70mmHg 尿量60ml/h 0周 MAP60mmHg 尿量40ml/h 1循 MAP40ml/h 環(huán) 無意識障礙 2 MAP50mmHg 尿量70mmHg 0 呼吸率20-28次/分,氧合指數(shù)300 吸空氣PaO270mmHg, P(A-a)O2=25-50, 胸片正常 具3/5可確診 1 肺 呼吸率28次/分,吸空氣PaO260mmHg, PaCO235mmHg,氧合指數(shù)100, 胸

11、片實(shí)變28次/分, 吸空氣PaO245mmHg,氧合指數(shù)200, 胸片實(shí)變1/2. 具3/5可確診 3 多臟器功能障礙綜合征38受累器官 診斷依據(jù) 評分多臟器功能障礙綜合征培訓(xùn)課件受累器官 診斷依據(jù) 評分 SGPT正常;血總膽紅素17.1umol/L 1肝 SGPT正常2倍;血總膽紅素 34.2umol/L 2 肝性腦病 3多臟器功能障礙綜合征40受累器官 診斷依據(jù) 評分受累器官 診斷依據(jù) 評分胃 無腹部脹氣，腸鳴音正常 0腸 腹部脹氣，腸鳴音減弱 1道 高度腹部脹氣 ，腸鳴音消失 2 麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血 3 急性膽囊炎，急性胰腺炎（1/4項） 多臟器功能障礙綜合征41受累器官 診斷

12、依據(jù) 評分受累器官 診斷依據(jù) 評分凝 血小板100109/L纖維蛋白原正常 0 血 血小板100109/L纖維蛋白原正常 PT/TT正常 1機(jī) 血小板2-4g/l,PT/TT延長3秒，優(yōu)球蛋白 能 溶解實(shí)驗(yàn)2h，全身性出血明顯： 2 血小板2g/l PT/TT延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解 實(shí)驗(yàn)2h，全身性出血明顯， 3多臟器功能障礙綜合征42受累器官 診斷依據(jù) 評分受累器官 診斷依據(jù) 評分 意識正常 0 興奮與嗜睡；喚之能睜眼， 能交談，聽指令，有定向力障礙 1 腦 疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展 反應(yīng)，不能交談、語無倫次 2 語言無反應(yīng)；疼痛刺激無反應(yīng) 3多臟器功能障礙綜合征43受累器官 診斷依據(jù)

13、評分受累器官 診斷依據(jù) 評分 血糖正常，血Na+和PH正常 0代 血糖6.4mmol/l,血Na+ 130或145，Ph7.35或7.45 1 謝 血糖7.0mmol/l,血Na+ 130或145，Ph7.20或7.50 2 血糖7.5mmol/l,血Na+ 125或155，Ph7.10或7.55 3多臟器功能障礙綜合征44受累器官 診斷依據(jù) 評分 第四部分 多臟器功能不全綜合征的治療多臟器功能障礙綜合征45 第四部分 多臟器功能障礙綜合征45一消除病因及誘因。治療原發(fā)疾病（一）早期積極有效地防治感染。消除感染灶。內(nèi)毒素血癥的三大來源是1.感染病灶。2.腸源性內(nèi)毒素血癥。3. G菌感染抗生素治

14、療后的釋放。其對策1除感染灶。2除腸源性內(nèi)毒素血癥；3減少抗生素引發(fā)細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放多臟器功能障礙綜合征46一消除病因及誘因。治療原發(fā)疾病多臟器功能障礙綜合征46（二）提高復(fù)蘇質(zhì)量，維持循環(huán)穩(wěn) 定，避免長時間缺血和低灌注：積極糾正心功能不全，低血容量、貧血等。同時改善氧的利用。多臟器功能障礙綜合征47（二）提高復(fù)蘇質(zhì)量，維持循環(huán)穩(wěn) 多臟器功能障礙綜（三）改善呼吸功能，糾正低氧血癥。ARDS發(fā)生率較高，常需要呼吸機(jī)支持，常用的模式包括PS、CPAP、BIPAP等。使用時注意；1. 不能追求最高的氧分壓，而是最 滿意的氧輸送，2. 機(jī)械通氣會帶來不良作用，在上 機(jī)的同時積極創(chuàng)造條件撤機(jī)。多臟器功能

15、障礙綜合征48（三）改善呼吸功能，糾正低氧血癥。ARDS發(fā)生率較高，常需要（四）及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理性的連鎖反應(yīng)以免引發(fā)SIRS和MODS多臟器功能障礙綜合征49（四）及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理性的連（五）加強(qiáng)全身支持治療。 MODS病人因過度免疫性反應(yīng)，處于高代謝和高分解狀態(tài)，又稱自噬現(xiàn)象。營養(yǎng)支持的目的是供給代謝所需適量營養(yǎng)低物又不增加代謝紊亂 多臟器功能障礙綜合征50（五）加強(qiáng)全身支持治療。多臟器功能障礙綜合征501代謝支持: (1)非蛋白質(zhì)能量 25-35 Kcal/kg。40%熱量由脂肪提供。(2)提 高蛋白質(zhì)供給量0.35g/kg.d。(3)非蛋白質(zhì)能量與氮之比降為100：1左右.2謝調(diào)理：應(yīng)用藥物或生物制劑調(diào)理機(jī)體代謝(1)應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑抑制前列腺素PGE2的產(chǎn)生降低代謝率.（2）使用重組生長激素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成多臟器功能障礙綜合征511代謝支持: (1)非蛋白質(zhì)能量 25-35 多臟器功能障3.營養(yǎng)支持的方法：根據(jù)營養(yǎng)支持的途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外（靜脈）營養(yǎng)。選用的原則是：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)首選于靜脈營養(yǎng)（2）需營養(yǎng)量高而期望較短時間改善營 養(yǎng)狀況者選用靜脈營.（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，用腸