異常子宮出血診斷與治療指南解讀培訓課件

1、異常子宮出血診斷與治療指南解讀異常子宮出血診斷與治療指南解讀目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治2異常子宮出血診斷與治療指南解讀目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)33指南制定背景制定背景國際世界各國描述AUB的醫(yī)學術(shù)語和定義存在混淆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識及 “育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導臨床治療及研究國內(nèi)婦科學界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語混用情況為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南3異常子宮出血診斷與治療指南解

2、讀制定背景國際國內(nèi)3異常子宮出血診斷與治療指南解讀制定背景引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”梳理AUB 病因診斷治療流程4異常子宮出血診斷與治療指南解讀制定背景引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血55異常子宮出血診斷與治療指南解讀適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女55異常子宮出血診斷與治目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治6異常子

3、宮出血診斷與治療指南解讀目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)33指南制定背景AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術(shù)或組織病理學尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril.

4、 20117異常子宮出血診斷與治療指南解讀AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)2011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. 8異常子宮出血診斷與治療指南解讀2011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP AUB定義 正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評價指標術(shù)語范圍周

5、期頻率月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短80ml月經(jīng)過少90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM （米非司酮）抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內(nèi)膜長期安全性未知短期使用引起子宮內(nèi)膜良性改變NSAID: 非甾體抗炎藥, LNGIUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng), COC: 復方口服避孕藥, GnRHa:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑, 23異常子宮出血診斷與治療指南解讀子宮肌瘤藥物治療總結(jié)Ann Med Health Sci R（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不

6、規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因24異常子宮出血診斷與治療指南解讀（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：不典型增生和惡變是A（四）AUB- M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)對年輕、有生育

7、要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個月后再復查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療25異常子宮出血診斷與治療指南解讀（四）AUB- M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育2011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2011;95(

8、7):2204-8, 2208.e1-3. 26異常子宮出血診斷與治療指南解讀2011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP （五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)，其實可以通過篩查甄別具體原因27異常子宮出血診斷與治療指南解讀（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：以往合并輕度血液疾病異常子宮出血診斷與治療指南解讀培訓課件（五）AUB- C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原

9、則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術(shù)治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）29異常子宮出血診斷與治療指南解讀（五）AUB- C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血診

10、斷：最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前59 d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因30異常子宮出血診斷與治療指南解讀（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：30異常子宮出血診斷（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者高效合

11、成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血31異常子宮出血診斷與治療指南解讀（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生長期治療32異常子宮出

12、血診斷與治療指南解讀（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因手術(shù)治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮33異常子宮出血診斷與治療指南解讀（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān)另外一類子宮內(nèi)膜修復的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)

13、期延長診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致34異常子宮出血診斷與治療指南解讀（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周（七）AUB- E 治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或 不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)

14、服用2021天手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)35異常子宮出血診斷與治療指南解讀（七）AUB- E 治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥AUB-E各項治療措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生83%子宮內(nèi)膜去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding,

15、 clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health36異常子宮出血診斷與治療指南解讀AUB-E各項治療措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)常會發(fā)生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I診斷：需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病

16、因*激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血37異常子宮出血診斷與治療指南解讀（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：*激素治（八）AUB- I治療有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢38異常子宮出血診斷與治療指南解讀（八）AUB- I治療有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長診斷：動

17、靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查39異常子宮出血診斷與治療指南解讀（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：39異常子宮出血診（九）AUB- N治療動靜脈畸形所致AUB:有生育要求者，出血量不多時可采用COC或期待療法；出血嚴重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術(shù)無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB:無生育要求者使用COC治療，藥物治療效果不佳時，可考慮手術(shù)治療有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風險手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補術(shù)40異常子宮出血診斷