感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)感染性心內(nèi)膜炎定義及分類特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織的微生物感染分類：病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IE2感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)感染性心內(nèi)膜炎定義及分類特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜發(fā)病情況約占住院病人的1青年患者占多數(shù)，且男性病人較多有基礎(chǔ)心臟病者多亞急性較急性多，約占2/33感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)發(fā)病情況約占住院病人的13感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)流行病學(xué)特點(diǎn)近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比無明

2、顯改變,但基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)生了變化復(fù)雜的先心病和未行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟隱患新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營(yíng)養(yǎng),起搏器,透折分流等4感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)流行病學(xué)特點(diǎn)近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比無明顯改變,但自體瓣膜心內(nèi)膜炎5感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)自體瓣膜心內(nèi)膜炎5感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)病原學(xué)研究主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超過50%混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者其他病

3、原微生物感染罕見6感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)病原學(xué)研究主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%亞急性發(fā)病機(jī)理具備三要素，但急性可不同時(shí)兼?zhèn)渚Y心臟或大血管內(nèi)膜易損部位病原微生物感染7感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)亞急性發(fā)病機(jī)理具備三要素，但急性可不同時(shí)兼?zhèn)?感染性心內(nèi)膜炎 菌 血 癥病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素常是一過性，持續(xù)15-30分鐘大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報(bào)道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查外科感染靜脈藥物成癮者8感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí) 菌 血 癥病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素8感染心血管疾病與其他易患因素 主要是器質(zhì)性

4、心臟病及大血管疾病所具有的血流動(dòng)力學(xué)改變，是IE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜9感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)心血管疾病與其他易患因素 主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具IE發(fā)病特點(diǎn)常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動(dòng)脈瓣,三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣雖6%-24% IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IE肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生IE二尖瓣脫垂伴返流及主動(dòng)脈瓣退行性疾病是IE最常見的易患因素10感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)IE發(fā)病特點(diǎn)常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動(dòng)脈瓣,三尖瓣及病源微生物感染環(huán)節(jié) 血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血液返流；返流

5、的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端腔道間有較高的壓力差無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅生物 ，病原微生物定居贅生物形成及細(xì)菌感染無菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù)量及粘附力有關(guān)11感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)病源微生物感染環(huán)節(jié) 血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在急性IE發(fā)病機(jī)理大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60%菌血癥大多為活動(dòng)性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中病原毒力強(qiáng)大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程12感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)急性IE發(fā)病機(jī)理大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60%12感染臨床表現(xiàn)IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官感染的全身與局部作用心臟外的轉(zhuǎn)移性感染動(dòng)脈栓塞全身性免疫反應(yīng)取決于病原微生物

6、的性質(zhì)13感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官13感染性心內(nèi)膜炎相臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度14感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱14感染性心常見并發(fā)癥 心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經(jīng)系

7、統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫 15感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)常見并發(fā)癥 心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心血培養(yǎng)是診斷IE的重要依據(jù) 未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無細(xì)菌生長(zhǎng)，第2日采血3次后，開始治療已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時(shí)采血急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行特殊培養(yǎng) 確診IE，需同一病原體2次以上陽(yáng)性結(jié)果 16感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)血培養(yǎng)是診斷IE的重要依據(jù) 未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1免疫血清學(xué)檢查 免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高

8、類風(fēng)濕因子約50%呈陽(yáng)性80%-90%免疫復(fù)合物陽(yáng)性17感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)免疫血清學(xué)檢查 免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高17感染性超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-60%，而食道超聲則高達(dá)90%-100%可檢出5mm贅生物并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)贅生物 明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿腫18感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-60%，而食道超聲則高達(dá)IE的臨床特點(diǎn)發(fā)病的多變性預(yù)后不良性19感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)IE的臨床特點(diǎn)發(fā)病的多變性19感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)可 疑 IE 1有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱持續(xù)1周以上者心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱,而一般治療無

9、效伴脾臟腫大者原有心臟雜音增強(qiáng)或出現(xiàn)新的病理性雜音者20感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)可 疑 IE 1有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱持續(xù)1周可 疑 IE 2有發(fā)熱,進(jìn)行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點(diǎn)者;若伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,中性白細(xì)胞核左移,血沉增快,血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性等21感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)可 疑 IE 2有發(fā)熱,進(jìn)行性貧血,全身疲乏不適,肌感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件Duke診斷次要標(biāo)準(zhǔn)(1995)誘發(fā)因素:基礎(chǔ)心臟病,靜脈注藥史發(fā)熱:高于38血管征:大血管栓塞或臟器栓塞免疫現(xiàn)象:皮膚病變,腎小球腎炎微生物依據(jù):與IE一致的其他器官活

10、動(dòng)性感染依據(jù)UCG:達(dá)不到主要標(biāo)準(zhǔn)的超聲表現(xiàn)23感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)Duke診斷次要標(biāo)準(zhǔn)(1995)誘發(fā)因素:基礎(chǔ)心臟病,靜脈注Duck的確診標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn):贅生物,心內(nèi)膿腫,贅生物脫落栓子培養(yǎng)中有細(xì)菌生長(zhǎng)病灶:贅生物,心內(nèi)膿腫存在,組織學(xué)肯定活動(dòng)脈心內(nèi)膜炎存在臨床標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè)主要指征有1個(gè)主要指征和3個(gè)次要指征有5個(gè)次要指征24感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)Duck的確診標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)24感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)鑒別診斷 風(fēng)濕熱SLE心房粘液瘤其他原因致栓塞心衰25感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)鑒別診斷 風(fēng)濕熱25感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)抗生素治療原則 早給有效藥物選用殺菌藥物劑量應(yīng)足夠：可測(cè)MIC

11、指導(dǎo)靜脈用藥：靜注或快速滴注療程夠長(zhǎng)：應(yīng)用4-6周26感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)抗生素治療原則 早給有效藥物26感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)藥物的選擇青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等頭孢類：金葡菌萬(wàn)古霉素：其他細(xì)菌抗真菌藥物：霉菌27感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)藥物的選擇青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等27感染性心內(nèi)膜外科手術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)科療法不能控制心衰抗生素不能控制膿毒血癥有栓塞，有贅生物 腎功能損害感染向瓣膜外蔓延 真菌心內(nèi)膜炎需手術(shù)治療的先心病28感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)外科手術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)科療法不能控制心衰28感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知IE的復(fù)發(fā)與再感染 一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率

12、約2%-8% 29感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)IE的復(fù)發(fā)與再感染 一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)29感染性心內(nèi)膜炎預(yù) 后國(guó)外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)30感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)預(yù) 后國(guó)外：5年生存率約40%-90%，但有15%-人工瓣膜心內(nèi)膜炎31感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)人工瓣膜心內(nèi)膜炎31感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)發(fā)病特點(diǎn)及分類瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：60天，由短菌血癥所致32感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)發(fā)

13、病特點(diǎn)及分類瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%32感染性心內(nèi)膜炎相臨床特點(diǎn)高達(dá)56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音血培養(yǎng)是標(biāo)志性檢查結(jié)果應(yīng)行超聲及頭顱CT檢查血漿凝固酶陰性的葡萄菌為術(shù)后第一年后發(fā)生IE的首要原因33感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)臨床特點(diǎn)高達(dá)56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音33感染性心內(nèi)治療方案抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療 少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療34感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)治療方案抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性34感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)AHA建議預(yù)防IE-高度危險(xiǎn)！人工心臟膜，包括人工或機(jī)械瓣或同種移植瓣復(fù)雜的紫紺型先心病(如單心室，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)征)外科手術(shù)建立體外循環(huán)導(dǎo)管術(shù)后35感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)知識(shí)AHA建議預(yù)防IE-高度危險(xiǎn)！人工心臟膜，包括人工或機(jī)械A(chǔ)HA建議預(yù)防IE-中度危險(xiǎn)！大多數(shù)其他類型的先天性心血管畸形者