格林巴利綜合癥1課件

1、急性格林巴利綜合征的治療青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李海峰10/7/20221Li Haifeng急性格林巴利綜合征的治療青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院10/3/2GBS的發(fā)病機(jī)制體液免疫反應(yīng)為主的損害。針對(duì)髓鞘和軸索上的多糖結(jié)構(gòu)。輔助性T細(xì)胞參與，與感染因子中的蛋白載體有關(guān)。通過(guò)超抗原機(jī)制可直接激活B細(xì)胞。IgG和IgM型抗體可能均具有損害作用。抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）。激活補(bǔ)體。干擾鈉離子通道，阻滯（PE可改善）和開(kāi)放（軸索損害）。10/7/20222Li HaifengGBS的發(fā)病機(jī)制體液免疫反應(yīng)為主的損害。針對(duì)髓鞘和軸索上的多10/7/20223Li Haifeng10/3/202

2、23Li HaifengGBS的發(fā)病機(jī)制分子模擬：外源性感染因子上存在與正常組織成分結(jié)構(gòu)相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同時(shí)產(chǎn)生自身抗體，損害神經(jīng)組織?？漳c彎曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：是探索GBS發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要線索。某些特定的血清型可能在特定的遺傳背景下誘發(fā)自身抗體。神經(jīng)節(jié)苷脂：正常的神經(jīng)成分，在Ranvier節(jié)附近和終板附近的軸索和髓鞘上豐富，具有相對(duì)的組織特異性，與GBS的臨床受累相關(guān)?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體影響鈉離子通道。CJ的某些血清型和某些神經(jīng)節(jié)苷脂有共同表位。10/7/20224Li HaifengGBS的發(fā)病機(jī)制分子模擬：外源性感染因子上

3、存在與正常組織成分分子模擬學(xué)說(shuō) Yuki N, 199710/7/20225Li Haifeng分子模擬學(xué)說(shuō) 臨床分型 臨床表現(xiàn) 臨床病理特征 純運(yùn)動(dòng)受損 AIDP AMAN 嚴(yán)重感覺(jué)受損 AIDP AMSAN 顱神經(jīng) MFS 后組顱神經(jīng)型 植物神經(jīng)神經(jīng)節(jié) 泛植物神經(jīng)功能不全10/7/20226Li Haifeng臨床分型 臨床表現(xiàn) GBS療效的研究方法雙盲對(duì)照多中心試驗(yàn)。 選擇病例：按照Asbury1990年標(biāo)準(zhǔn)，通常選取肢體癱瘓的，可使用Hughes的量表。試驗(yàn)時(shí)機(jī)：多在發(fā)病后2周內(nèi)開(kāi)始，在不能行走的患者試驗(yàn)。觀察指標(biāo)包括：死亡率、病殘率。發(fā)病后短期（如4周時(shí)）和長(zhǎng)期（如發(fā)病后6個(gè)月時(shí)）的

4、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（見(jiàn)表）。使功能評(píng)分提高1分或達(dá)到一定運(yùn)動(dòng)功能（如恢復(fù)能夠行走的時(shí)間）所需的時(shí)間。10/7/20227Li HaifengGBS療效的研究方法雙盲對(duì)照多中心試驗(yàn)。 10/3/2022GBS療效的研究方法預(yù)后指標(biāo)：不可干預(yù)的指標(biāo)：年齡病前感染（腹瀉和上呼吸道）發(fā)病時(shí)血清中CJ抗體和GM1抗體發(fā)病時(shí)CMAP的幅值以及傳導(dǎo)速度的改變可干預(yù)的指標(biāo)采用的療法治療時(shí)機(jī)。10/7/20228Li HaifengGBS療效的研究方法預(yù)后指標(biāo)：10/3/20228Li HaGBS治療中所用的評(píng)價(jià)量表(Hughes)分值 定義0 沒(méi)有癥狀和體征1 有輕微癥狀或體征，能夠跑2 沒(méi)有幫助的情況下在平地可行

5、走5米但不能跑3 能夠在幫助下于平地行走5米4 臥床或需要坐輪椅5 需要輔助呼吸6 死亡10/7/20229Li HaifengGBS治療中所用的評(píng)價(jià)量表(Hughes)分值 定義1一般治療10/7/202210Li Haifeng一般治療10/3/202210Li Haifeng呼吸道的管理：呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素美國(guó)Mayo醫(yī)院20年間共60例需要輔助呼吸和54例無(wú)需輔助呼吸的GBS患者對(duì)照研究延髓麻痹是需要輔助呼吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素雙側(cè)面神經(jīng)麻痹植物神經(jīng)功能紊亂病情迅速進(jìn)展上肢癱瘓?jiān)谛枰o助呼吸者的比例也較高，但是沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而患者的年齡、胃腸道感染病史和慢性阻塞性肺病病史與需要輔助呼吸

6、無(wú)關(guān)。10/7/202211Li Haifeng呼吸道的管理：呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素美國(guó)Mayo醫(yī)院20年間共6呼吸道的管理：臨床觀察呼吸衰竭心率加快，氣短。反常呼吸運(yùn)動(dòng)：膈肌?？人詿o(wú)力：肋間肌。胸鎖乳突肌用力。球麻痹：咳嗽無(wú)力，唾液潴留。10/7/202212Li Haifeng呼吸道的管理：臨床觀察呼吸衰竭心率加快，氣短。10/3/20呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別肺活量（VC）最大吸氣壓力（PImax）和最大呼氣壓力（PEmax）血?dú)夥治觯篏BS患者的PaO2改變常發(fā)生較晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趨于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指標(biāo)。呼吸肌力量和VC明顯減低后才出現(xiàn)PaCO2的增

7、高，PaCO2也不能及時(shí)反映呼吸功能的下降。呼吸頻率：變異很大，在呼吸衰竭前的幾個(gè)小時(shí)才加快，需要和無(wú)需輔助呼吸的患者之間差異無(wú)顯著性。且與多種因素（心血管功能、感染和焦慮等）有關(guān)。10/7/202213Li Haifeng呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別肺活量（VC）10/3/2022呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別觀察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)護(hù)，每34小時(shí)檢查患者的呼吸和血?dú)夥治觥５怯捎谲涬駸o(wú)力氣體可能從鼻腔漏出或者因?yàn)槊娌柯楸詮拿嬲致┏?，因此這時(shí)肺活量并不能準(zhǔn)確反映缺氧狀況?？紤]氣管插管的時(shí)機(jī)：如果患者出現(xiàn)疲乏、呼吸過(guò)速和心動(dòng)過(guò)速或

8、者異常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼氣時(shí)腹部外突），就應(yīng)該氣管插管。這些現(xiàn)象通常在肺活量低于1L時(shí)出現(xiàn)。最好依靠臨床估計(jì)而不是血氧飽和度或動(dòng)脈氧分壓的下降，因?yàn)檫@些是呼吸儲(chǔ)備不足的比較晚的指征。另一指征：嚴(yán)重的球麻痹，患者吞咽唾液困難。最好觀察有無(wú)患者口中唾液貯積和吞咽后嗆咳。10/7/202214Li Haifeng呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別觀察呼吸肌的力量：最方便的床旁方定量的指導(dǎo)原則需要密切觀察準(zhǔn)備氣管插管的指征可以概括為“20/30/40原則”，即VC低于20 mL/kg，PImax低于-30 cmH2O和PEmax低于40 cmH2O。Wijdicks和Hughes均提倡這一原則。必須氣管插管的臨界

9、值是VC低于15 mL/kg和PImax低于-25cmH2O。嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂也是GBS患者死亡以及預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，也需要監(jiān)護(hù)。10/7/202215Li Haifeng定量的指導(dǎo)原則需要密切觀察準(zhǔn)備氣管插管的指征可以概括為“20定量的指導(dǎo)原則10/7/202216Li Haifeng定量的指導(dǎo)原則10/3/202216Li Haifeng呼吸衰竭在夜間多見(jiàn)80需要輔助呼吸的GBS患者在晚6時(shí)到晨8時(shí)之間氣管插管?？赡艿脑虬ㄅP位時(shí)腹腔內(nèi)容物會(huì)增加膈肌的負(fù)荷。在快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期，在發(fā)現(xiàn)健康人肋弓外突對(duì)呼吸的作用減弱，而膈肌是呼吸的主要承擔(dān)者。睡眠時(shí)中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱。這三個(gè)因素可

10、使VC減少50?？焖傺矍蜻\(yùn)動(dòng)睡眠期的淺快不規(guī)則呼吸進(jìn)一步增加死腔。睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道。因此夜間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床征象的觀察。10/7/202217Li Haifeng呼吸衰竭在夜間多見(jiàn)80需要輔助呼吸的GBS患者在晚6時(shí)到晨一般治療：呼吸道的管理氣管切開(kāi)的指征：如果患者需要輔助呼吸長(zhǎng)達(dá)10-14天以上。護(hù)理：很重要，保持切開(kāi)部位的清潔，可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水和碳酸氫鈉，以利于痰液稀釋。使用的呼吸機(jī)的濕化功能是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。呼吸肌功能的恢復(fù)的指征：可參考呼吸運(yùn)動(dòng)以及由鄰近神經(jīng)根支配的肌肉，如頸部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它們肌力的恢復(fù)與呼吸肌的恢復(fù)平行。10/7/2

11、02218Li Haifeng一般治療：呼吸道的管理氣管切開(kāi)的指征：如果患者需要輔助呼吸長(zhǎng)一般治療：呼吸道的管理呼吸機(jī)：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意對(duì)血壓的影響，尤其是容量不足時(shí)。有呼吸恢復(fù)的跡象時(shí)，逐漸減少呼吸機(jī)提供的呼吸頻率，6次/分以下時(shí)可考 慮脫機(jī)試驗(yàn)。可氣管內(nèi)滴入抗生素治療感染。10/7/202219Li Haifeng一般治療：呼吸道的管理呼吸機(jī)：SIMV方式，PEEP在5-1一般治療：呼吸道的管理終止輔助呼吸的條件：需要逐步進(jìn)行。首先堵管，觀察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸使脫機(jī)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，仔細(xì)觀察患者是否有心率加快和紫紺。患者能夠自主呼吸而沒(méi)

12、有上述現(xiàn)象比較長(zhǎng)時(shí)間后，可堵管幾天，沒(méi)有明顯不適可脫機(jī)。10/7/202220Li Haifeng一般治療：呼吸道的管理終止輔助呼吸的條件：需要逐步進(jìn)行。首先一般治療：抗感染抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)早日恢復(fù)?？垢腥镜膬?nèi)容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來(lái)源。可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。10/7/202221Li Haifeng一般治療：抗感染抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)心血管：所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直到恢復(fù)期開(kāi)始。

13、竇性心動(dòng)過(guò)速：很常見(jiàn)，通常不需要治療。心動(dòng)過(guò)緩：一些可能與吸痰有關(guān)，應(yīng)該用阿托品治療，并且可以用吸引前給氧預(yù)防。嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：少見(jiàn)，但需要立即植入臨時(shí)起搏器。高血壓：可能與失神經(jīng)支配后受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量受體阻斷劑治療。靜脈注射血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑）相對(duì)禁忌，因?yàn)榭蓪?dǎo)致血壓下降。低血壓：可以用膠體液或者頭位向下。10/7/202222Li Haifeng一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)心血管：所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道出血和梗阻：常見(jiàn)，尤其在使用激素時(shí)，可對(duì)癥治療。低鈉血癥：部分（10）出現(xiàn)由抗利尿激素異位分泌所致，因此需要保證電解質(zhì)平衡和足夠的入

14、量。尿潴留：并不常見(jiàn)，但是患者插入導(dǎo)尿管有利于護(hù)理。進(jìn)食障礙：應(yīng)該盡早給予鼻飼高營(yíng)養(yǎng)高維生素飲食，因?yàn)榛颊咛幱诟叽x狀態(tài)，肌容積損失很快。褥瘡和攣縮：經(jīng)常翻身并保持褥單平整以及被動(dòng)活動(dòng)。靜脈血栓：皮下應(yīng)用低分子肝素（每天給予5000U兩次）和彈性長(zhǎng)襪以及給予適當(dāng)?shù)闹w被動(dòng)活動(dòng)以防止。10/7/202223Li Haifeng一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道出血和梗阻：常見(jiàn)，尤其在使用激素一般治療：疼痛的處理疼痛是GBS常見(jiàn)的癥狀，可能的因素有：神經(jīng)根炎神經(jīng)炎由于不能活動(dòng)造成的肌肉疼痛 很容易低估疼痛的嚴(yán)重性，而一些患者疼痛折磨著他們常常延緩恢復(fù)。10/7/202224Li Haifeng一般治療：

15、疼痛的處理疼痛是GBS常見(jiàn)的癥狀，可能的因素有：1一般治療：疼痛的處理肌肉性疼痛：一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體類(lèi)抗炎藥物）是有效的。神經(jīng)性疼痛：對(duì)這些治療部分有效，部分反應(yīng)不佳。并且卡馬西平和阿米替林也無(wú)效。國(guó)外有學(xué)者甚至采用嗎啡。短期應(yīng)用大劑量激素有時(shí)也有效。10/7/202225Li Haifeng一般治療：疼痛的處理肌肉性疼痛：一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體一般治療：心理方面的干預(yù)應(yīng)該注意治療中患者心理方面的因素。輔助呼吸的患者不能說(shuō)話，癱瘓也十分嚴(yán)重以至于手指滑動(dòng)也不可能時(shí)，患者很快覺(jué)得沮喪。他們覺(jué)得恢復(fù)再也無(wú)望總得依靠別人了。他們可感到難以控制的疼痛和不適，可能出現(xiàn)視覺(jué)幻覺(jué)。并且ICU

16、中正常的睡眠節(jié)律被打斷。抑郁很常見(jiàn)，可以早期識(shí)別并得到適當(dāng)?shù)闹委煛?0/7/202226Li Haifeng一般治療：心理方面的干預(yù)應(yīng)該注意治療中患者心理方面的因素。1一般治療：心理方面的干預(yù)三環(huán)類(lèi)藥物用來(lái)治療抑郁，目前有5HT攝取抑制劑（如百憂(yōu)解）可用。三環(huán)類(lèi)藥物也常常用來(lái)治療神經(jīng)性疼痛。阿米替林在失眠時(shí)有時(shí)也有效，因?yàn)樗幸欢ǖ逆?zhèn)靜作用。可以每天晚上給藥一次。注意其副作用（抗膽堿能作用最明顯）。所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該總是保持對(duì)患者鼓勵(lì)的態(tài)度，經(jīng)常安慰患者雖然恢復(fù)比較緩慢但可以完全恢復(fù)。10/7/202227Li Haifeng一般治療：心理方面的干預(yù)三環(huán)類(lèi)藥物用來(lái)治療抑郁，目前有5H一般治療：營(yíng)

17、養(yǎng)足夠的碳水化合物。足夠的蛋白質(zhì)。B族維生素。維生素B1和B12肌肉注射。維生素C。電解質(zhì)。鈉離子：低血容量和低血壓。鉀離子：神經(jīng)肌肉興奮性和臨床觀察。胃腸道營(yíng)養(yǎng)的重要性。菌群定植和菌群失調(diào)及全身感染的關(guān)系。胃腸道功能的維持。10/7/202228Li Haifeng一般治療：營(yíng)養(yǎng)足夠的碳水化合物。10/3/202228Li 一般治療：營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：容易消化的食物：雞蛋和米湯。纖維素。胃管抽吸：胃腸道出血。消化情況。胃腸道反流。胃腸道保護(hù)：制酸劑硫糖鋁保護(hù)劑和預(yù)防菌群失調(diào)。10/7/202229Li Haifeng一般治療：營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：10/3/202229Li Haif免疫治療10/7/2

18、02230Li Haifeng免疫治療10/3/202230Li Haifeng免疫治療的意義和目的意義：GBS多為自限性，臨床上于24周開(kāi)始恢復(fù)，很少?gòu)?fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開(kāi)始免疫治療，以期：減輕致病性因素?fù)p害神經(jīng)的作用。促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對(duì)患者生理狀況的影響。目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。去除致病性因素，減少對(duì)周?chē)窠?jīng)的損害。10/7/202231Li Haifeng免疫治療的意義和目的意義：GBS多為自限性，臨床上于24周激素治療原理：抑制免疫反應(yīng)。以往的報(bào)告：包括激素治療有效、與安慰劑比較沒(méi)有差異甚至惡化的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上，激素的使用與

19、療效的關(guān)系十分復(fù)雜，涉及到使用的時(shí)機(jī)、激素的品種、劑型、劑量和給藥方法等因素的影響，各報(bào)告之間沒(méi)有嚴(yán)格的可比性，要對(duì)此作出評(píng)論還是比較困難的。10/7/202232Li Haifeng激素治療原理：抑制免疫反應(yīng)。10/3/202232Li Ha激素治療Katz(1984) 提出的脈沖學(xué)說(shuō):合理的激素療法要求藥物濃度的高峰發(fā)生在用藥后的-小時(shí)，而在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到基線?；谶@種學(xué)說(shuō)，選擇短效激素是有利的。經(jīng)驗(yàn)表明，大劑量激素治療也許以選擇青年，于發(fā)病早期治療有效。甲基強(qiáng)的松龍（MP）：開(kāi)始劑量為500-1000mg天，一次或二次點(diǎn)滴。-天后劑量倍減，到120mg/天時(shí)可改為口服強(qiáng)的松60mg/天

20、，迅速減量，總療程為-周。部分患者用MRI發(fā)現(xiàn)GBS急性期有神經(jīng)根水腫，因此在這部分患者可用一定作用，但必須在早期。此外可減輕疼痛。10/7/202233Li Haifeng激素治療Katz(1984) 提出的脈沖學(xué)說(shuō):合理的激素療法激素治療：薈萃分析的結(jié)果【1999年2月3日】Hughes RAC, van der Mech FGA. Corticosteroid treatment for Guillain-Barr syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Sof

21、tware. 結(jié)果：6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)共包括195名采用激素治療的GBS患者和187名對(duì)照患者。其中一個(gè)試驗(yàn)的人數(shù)為243名(63%)。并未發(fā)現(xiàn)激素和安慰劑組之間在功能恢復(fù)和預(yù)后方面存在差異。結(jié)論：不應(yīng)該使用激素治療GBS。如果GBS患者由于其他原因需要激素治療，也并不會(huì)帶來(lái)害處。IVIG和IVPM聯(lián)合治療的隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行。10/7/202234Li Haifeng激素治療：薈萃分析的結(jié)果【1999年2月3日】Hughes 血漿置換（PE）目的：去除致病性抗體和細(xì)胞因子，減少對(duì)神經(jīng)的損害，恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。療效和方法：三個(gè)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（500例）肯定了PE的療效，通常置換的總量為200-250m

22、l/kg體重，分46次，隔日。置換液可用5白蛋白，以減少使用血漿的并發(fā)癥。通常療效在置換后12天即出現(xiàn)，臨床上可見(jiàn)肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平的下降。10/7/202235Li Haifeng血漿置換（PE）目的：去除致病性抗體和細(xì)胞因子，減少對(duì)神經(jīng)的血漿置換最少的置換：法國(guó)556名患者的試驗(yàn)（采用恢復(fù)時(shí)間和隨訪中殘障發(fā)生率評(píng)價(jià)）發(fā)現(xiàn)：輕度（能夠行走但是不能跑）患者2次優(yōu)于0次，中度（不能站立但不需要輔助呼吸）患者4次優(yōu)于2次，而重度（需要輔助呼吸）患者6次并不優(yōu)于4次。日本的一個(gè)小規(guī)模研究也得到了類(lèi)似的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)超過(guò)2次后PE使致病性抗體水平下降的幅度就變得不明顯了。置換的

23、時(shí)機(jī)：發(fā)病2周內(nèi)，超過(guò)3周的與安慰劑的療效相似。預(yù)后指征：患者年齡小和置換前CMAP的幅值沒(méi)有明顯降低。10/7/202236Li Haifeng血漿置換最少的置換：法國(guó)556名患者的試驗(yàn)（采用恢復(fù)時(shí)間和隨血漿置換并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。反跳：通常在停止PE后510天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部分患者，可能與免疫反應(yīng)仍然進(jìn)展有關(guān)。再次PE部分 仍然有效。禁忌癥：嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。10/7/202237Li Haifeng血漿置換并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。10/3/血漿置換：薈萃分析的結(jié)果Raphael JC, Chevret S, Hugh

24、es RA, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798PE是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實(shí)有效的治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成為金標(biāo)準(zhǔn)。輕微GBS，兩次治療優(yōu)于不治療；中度GBS，4次優(yōu)于2次；嚴(yán)重GBS，6次并不優(yōu)于4次。作為置換液，白蛋白優(yōu)于冰凍血漿。發(fā)病后7天內(nèi)PE最好，但是還不明確發(fā)病后30天內(nèi)患者是否同樣有效（一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不如7天內(nèi)）。12歲以下兒童的療效不明。 10/7/20223

25、8Li Haifeng血漿置換：薈萃分析的結(jié)果Raphael JC, Chevre靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害作用，促進(jìn)神經(jīng)再生。兼有保護(hù)全身性體液免疫抗感染的作用。療效：與PE比較療效沒(méi)有差異，因此開(kāi)始用于GBS的治療。以后有大規(guī)模雙盲對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了療效，并進(jìn)一步觀察療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。MFS和泛植物神經(jīng)功能均有效.在兒童患者，IVIG的療效均比較好。10/7/202239Li Haifeng靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷靜脈注射免疫球蛋白機(jī)制：干擾輔助性T細(xì)胞的激活：通過(guò)抑制可溶性HLAII基因產(chǎn)物和可溶性CD4分

26、子的表達(dá)。干擾超抗原誘導(dǎo)的B細(xì)胞激活：通過(guò)抗毒素抗體。下調(diào)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體：通過(guò)抗CD5抗體下調(diào)CD5+的B細(xì)胞。誘導(dǎo)抑制性T細(xì)胞。下調(diào)IL-2、IFN-、TNF-和TNF-等細(xì)胞因子的產(chǎn)生。抑制細(xì)胞因子的作用：通過(guò)抗細(xì)胞因子抗體?？躬?dú)特型抗體：阻斷巨嗜細(xì)胞上的Fc受體。加速I(mǎi)gG 的降解：通過(guò)飽和Fc片段。干擾抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）。抑制和中和補(bǔ)體介導(dǎo)的攻膜效應(yīng)。促進(jìn)髓鞘再生。10/7/202240Li Haifeng靜脈注射免疫球蛋白機(jī)制：10/3/202240Li Haif靜脈注射免疫球蛋白方法：總劑量可高達(dá)2g/kg/天，靜脈點(diǎn)滴。分5次，隔日。一般從慢速開(kāi)始，如40ml小時(shí)，

27、以每30分鐘增加1015ml的速度逐漸增加到100ml小時(shí)。治療時(shí)機(jī)：及早（最好在發(fā)病2周內(nèi)-Saida），但是沒(méi)有最晚時(shí)間的報(bào)告，部分其他治療無(wú)效的患者仍然有效。10/7/202241Li Haifeng靜脈注射免疫球蛋白方法：總劑量可高達(dá)2g/kg/天，靜脈點(diǎn)滴靜脈注射免疫球蛋白禁忌癥：以前對(duì)IVIG過(guò)敏或者先天性缺乏IgA型抗體。副作用：不足10，自限性。發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：可以通過(guò)減慢輸液速度使之減輕，非甾體類(lèi)抗炎癥藥物有效。腎衰或腦梗塞：可能與血液粘度增高有關(guān)，通過(guò)減慢點(diǎn)滴速度預(yù)防。無(wú)菌性腦膜炎：各例報(bào)告。肝功能損害：（法國(guó)100例）停藥后3個(gè)月可恢復(fù)，并非傳

28、播HBV所致，原因不明。安全性：沒(méi)有HIV和HCV傳播的報(bào)告，有意加入的病毒被制劑過(guò)程消除。制劑過(guò)程中加入除垢劑并使pH=4。10/7/202242Li Haifeng靜脈注射免疫球蛋白禁忌癥：以前對(duì)IVIG過(guò)敏或者先天性缺乏I靜脈注射免疫球蛋白制劑：含有95%的IgG,不足2.5%的IgA,可以忽略的IgM。IgG1為55-70%, IgG2為0-6%, IgG4為0.7-2.6%。藥代動(dòng)力學(xué)：通常治療神經(jīng)科疾病的總量為2g/kg，注射后血漿中IgG 的含量增加5倍，但是在72小時(shí)可減少50%,在21-28天恢復(fù)到注射前水平。開(kāi)始的明顯下降與血管外重新分布有關(guān)。與天然免疫球蛋白的半衰期相似。

29、IgG可進(jìn)入腦脊液，注射后48小時(shí)腦脊液內(nèi)的水平增加1倍，1周恢復(fù)正常。治療作用主要與周?chē)h(huán)和組織中的IVIG有關(guān)。其他方法（Dalakas）：1g/kg連續(xù)2天或2g/kg注射1天。適于兒童和青少年，最近發(fā)現(xiàn)優(yōu)于5天療法。10/7/202243Li Haifeng靜脈注射免疫球蛋白制劑：含有95%的IgG,不足2.5%的IIVIG的療程療程：在急性GBS患者，可用足一個(gè)療程，大多數(shù)不必再次治療。也有為了防止反跳而逐漸減量的療法，用34周即可停止。是否需要再次治療：如果IVIG治療3周后沒(méi)有療效或療效不佳,只有少量患者在發(fā)病3-4周后應(yīng)用IVIG 重新治療,部分取得了療效,但是還不明確是IV

30、IG的療效還是GBS的自然恢復(fù). 10/7/202244Li HaifengIVIG的療程療程：在急性GBS患者，可用足一個(gè)療程，大多數(shù)PE和IVIG的比較以及兩者的聯(lián)合383名GBS患者隨機(jī)分三組，分別PE、IVIG和PE后注射IVIG，隨訪觀察48周，發(fā)現(xiàn)三組之間療效沒(méi)有 顯著差異。【Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Lancet. 1997 Jan 25; 349(9047): 225-30.】一個(gè)有369名患者的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論患者的電生理類(lèi)型和病前感染因素如何，PE、IVIG以及聯(lián)合治療

31、的療效在三組之間沒(méi)有差異?！綡adden RD, Cornblath DR, Hughes RA, et al. Ann Neurol, 1998; 44(5): 780-788.】。10/7/202245Li HaifengPE和IVIG的比較以及兩者的聯(lián)合383名GBS患者隨機(jī)分三IVIG薈萃分析的結(jié)果Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev

32、 2001;2:CD002063。 只有一個(gè)研究不足以與支持治療比較。PE已經(jīng)成為GBS治療的金標(biāo)準(zhǔn)。3個(gè)PE與IVIG比較的試驗(yàn)，最大的兩個(gè)有398名患者合并比較。PE與IVIG治療療效同等。2個(gè)PE或免疫吸附治療后給予IVIG與單獨(dú)PE比較的試驗(yàn)。PE后給予IVIG并不比單獨(dú)PE有效。目前在輕癥患者和發(fā)病后2周是否有效還不明。最佳劑量還需要確定。10/7/202246Li HaifengIVIG薈萃分析的結(jié)果Hughes RA, Raphael IVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合 IVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合治療的大規(guī)模研究正在進(jìn)行。早期一個(gè)有25名患者的開(kāi)放試驗(yàn)采用IVIG（0.4mg/kg/天）與甲基強(qiáng)的松龍（500mg/天）治療，連用5天。與當(dāng)時(shí)報(bào)告的一個(gè)有76名患者的IVIG試驗(yàn)比較，4周后功能評(píng)分以及能夠恢復(fù)獨(dú)立行走的平均時(shí)間方面，聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用IVIG治療。 10/7/202247Li HaifengIVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合 IVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合治療的治療方法的選擇PE和IVIG的費(fèi)用均比較高，費(fèi)用相近。需要結(jié)合療效、費(fèi)用、治療的便利以及患者的喜好來(lái)決定選用哪一種。IVIG目前作為首選：相對(duì)簡(jiǎn)便易行，不需要復(fù)雜的設(shè)備，對(duì)心血管的影響比較?。ㄓ绕涫窃诶夏昊颊撸?。但是PE和IVIG治療的患者仍然有仍然有1/3和1/4在發(fā)病后前兩周之內(nèi)繼續(xù)進(jìn)展。這并不表明無(wú)效，因?yàn)?/p>