維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染培訓(xùn)課件

1、維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染病例資料患者，男性，40歲，杭州人，10月13日入院主訴:維持性血透4年，右手臂腫痛伴發(fā)熱4天患者4年前診斷為慢性腎病-V期，行右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后維持血透治療每周3次?；颊咝g(shù)后一直有右上肢水腫，每年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有感染史2-3次，每次經(jīng)“萬(wàn)古霉素”治療好轉(zhuǎn)，4天前無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處紅腫疼痛，伴有發(fā)熱，最高體溫38.7攝氏度，無(wú)右手臂活動(dòng)障礙，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)腰酸腰痛，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)胸悶胸痛，來(lái)我院門診予“萬(wàn)古霉素”0.5g治療3天，但仍有發(fā)熱，手臂仍紅腫，為進(jìn)一步診治，門診擬“慢性腎病-V期，右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染”收住

2、入院。 自發(fā)病來(lái)，神志清，精神可，慢性腎病面容，胃納可，小便每日500ml，大便如常，體重?zé)o明顯變化。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染2病例資料患者，男性，40歲，杭州人，10月13日入院維持性血體格檢查入院時(shí)T:38 P:106 次/分 R:20次/分 BP:175/121mmHg。神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心律齊，未聞及心臟雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛。右手臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處局部紅腫明顯，有壓痛，觸診震顫存在，雜音響亮，四肢肌張力正常。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染3體格檢查入院時(shí)T:38 P:106 次/分

3、R:20次/既往史患者既往有高血壓史5年，有青霉素過(guò)敏史，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，有碘過(guò)敏史，癥狀為聲音嘶啞。無(wú)心臟病史，無(wú)糖尿病史。無(wú)痛風(fēng)史。離異。反復(fù)內(nèi)瘺感染。20年前行外瘺手術(shù)，4年前行右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。既往有右頸內(nèi)靜脈插管后致上腔靜脈狹窄史。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染4既往史患者既往有高血壓史5年，有青霉素過(guò)敏史，表現(xiàn)為皮膚瘙癢入院后進(jìn)一步檢查心電圖示竇性心律，左心房肥大，左室高電壓。B超示右頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，心超示主動(dòng)脈增寬，左室舒張功能減退，左室壁增厚，三尖瓣輕度返流MRV示右側(cè)頭臂靜脈匯入上腔靜脈處狹窄伴中斷，周圍見大量側(cè)枝循環(huán)建立，右側(cè)鎖骨下靜脈及頸總靜脈未見異常。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感

4、染5入院后進(jìn)一步檢查維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染5實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC10.6*10E9/L,中性粒細(xì)胞75%，淋巴細(xì)胞11%，中性粒細(xì)胞7.9E9/L血沉67mm/hC反應(yīng)蛋白258mg/L抗鏈球菌溶血素“O” 211 IU/ml維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染6實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染6初步診斷1、慢性腎病-V期，腎血液透析狀態(tài)2、右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染7初步診斷1、慢性腎病-V期，腎血液透析狀態(tài)維持性血透并發(fā)內(nèi)治療1 泰能0.5g*q12h*3d2 安博維、金洛口服3 保護(hù)右上肢4 10月24日在局麻下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。波利維75mg口服qd。維持性血透并

5、發(fā)內(nèi)瘺感染8治療1 泰能0.5g*q12h*3d維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染8維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染9維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染9維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染培訓(xùn)課件內(nèi)瘺感染透析后出現(xiàn)內(nèi)瘺感染，可表現(xiàn)為皮膚炎癥如穿刺部位表面發(fā)紅、腫脹、壓痛、有分泌物，繼發(fā)靜脈炎、蜂窩組織炎或膿腫形成。深靜脈炎還可伴有血栓形成，引起血流量不足，靜脈壓升高，最終血管雜音和搏動(dòng)消失，血管閉塞。少數(shù)細(xì)菌或毒素入血，可表現(xiàn)為一過(guò)性發(fā)熱，一般在透析后幾小時(shí)內(nèi)癥狀消失。有敗血癥者常呈持續(xù)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、出汗，全身狀態(tài)惡化。血中白細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒，血培養(yǎng)陽(yáng)性。早期內(nèi)瘺術(shù)切口感染，可引起吻合口破裂而導(dǎo)致出血。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染11內(nèi)瘺感染

6、透析后出現(xiàn)內(nèi)瘺感染，可表現(xiàn)為皮膚炎癥如穿刺部位表面發(fā)原因1 上腔靜脈狹窄致回流障礙，靜脈壓增高2 尿毒癥病人機(jī)體抵抗力差3 局部皮膚不清潔4 穿刺消毒不徹底5 針眼感染，藥物性靜脈炎維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染12原因1 上腔靜脈狹窄致回流障礙，靜脈壓增高維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺預(yù)防 避免內(nèi)瘺感染最主要措施是嚴(yán)格消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，建議患者透析結(jié)束時(shí)壓迫止血也要注意無(wú)菌操作，用無(wú)菌敷料覆蓋。 患者日常生活中應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 建議患者在每次血液透析前用清水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，穿刺部位嚴(yán)格消毒，及時(shí)更換可疑污染的穿刺針。 經(jīng)常保持皮膚清潔，干凈，透析后穿刺處勿沾濕，浸液，游泳或沐浴最好在下次透析前

7、一日進(jìn)行，應(yīng)在穿刺部位貼防水膠布；透析24小時(shí)后熱敷肢體，局部涂喜遼妥保持清潔柔軟。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染13預(yù)防 避免內(nèi)瘺感染最主要措施是嚴(yán)格消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)治療1 保護(hù)右上肢，抬高肢體2 溫毛巾熱敷BID（透析24h后）3 抗生素治療，觀察藥物副作用4 觀察局部皮膚變化，及時(shí)通知醫(yī)生維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染14治療1 保護(hù)右上肢，抬高肢體維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染14護(hù)理問(wèn)題體溫過(guò)高感染的危險(xiǎn)敗血癥肢體壞死焦慮知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：血栓形成并發(fā)栓塞；心梗;腦梗；肺栓塞。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染15護(hù)理問(wèn)題體溫過(guò)高維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染15護(hù)理措施嚴(yán)密觀測(cè)病情：評(píng)估體溫變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者皮膚保

8、健，修剪指甲，避免皮膚抓傷飲食：低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食心理護(hù)理藥物療效及副作用的觀察維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染16護(hù)理措施嚴(yán)密觀測(cè)病情：評(píng)估體溫變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)維持性血透并發(fā)內(nèi)（附）上腔靜脈阻塞綜合癥(SVCOS)概念: 是指各種原因引起的上腔靜脈阻塞或狹窄導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙的一系列臨床癥候群，以頭面部、頸部、上肢和胸部的靜脈淤血、水腫、側(cè)枝循環(huán)形成為主要表現(xiàn)。維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染17（附）上腔靜脈阻塞綜合癥(SVCOS)概念:維持性血透并發(fā)內(nèi)臨床表現(xiàn)頭面部水腫頸部水腫上肢水腫披肩樣水腫胸壁水腫頸靜脈充盈、怒張胸壁淺靜脈曲張維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染18臨床表現(xiàn)頭面部水腫維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染

9、18病因及發(fā)病機(jī)制基本病因:上腔靜脈位于上縱隔的右前方、升主動(dòng)脈和右主支氣管之間 ,管壁薄、腔內(nèi)壓低 ,且大部分包埋在心包反折內(nèi) ,移動(dòng)度較小。因此 ,發(fā)生于附近的腫塊容易壓迫或侵犯上腔靜脈 ,引起上腔靜脈梗阻。臨床上以肺癌、食管癌等惡性病變伴縱隔淋巴結(jié)腫大引起上腔靜脈壓迫較多見 。臨床癥狀之輕重急緩與靜脈回流受阻的部位、程度及側(cè)支循環(huán)的形成有關(guān)。惡性腫瘤所致上腔靜脈阻塞多為慢性改變 ,臨床上以上肢、頸面部水腫;頸靜脈充盈、胸壁靜脈曲張為主 ,嚴(yán)重者亦有呼吸困難、腦水腫及顱高壓等癥狀 維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染19病因及發(fā)病機(jī)制基本病因:上腔靜脈位于上縱隔的右前方、升主動(dòng)脈治療外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大

10、,內(nèi)科保守治療效果差 ,使用支架治療操作簡(jiǎn)單 ,療效確切 ,創(chuàng)傷小 ,并發(fā)癥低 ,患者恢復(fù)快 ,易于接受。方法(1 )常規(guī)消毒鋪巾后行左鎖骨下靜脈穿刺 ,置入6F血管鞘。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入導(dǎo)管至左無(wú)名靜脈，測(cè)壓造影，確定狹窄的位置、范圍及有無(wú)血栓形成。(2 )穿刺右股靜脈 ,置入血管鞘 ,送入導(dǎo)絲經(jīng)右心房至上腔靜脈 ,通過(guò)狹窄部至右鎖骨下靜脈遠(yuǎn)端 ,選擇相應(yīng)大小的球囊 ,沿導(dǎo)絲送入球囊至狹窄部擴(kuò)張。狹窄嚴(yán)重者應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò) ,再換較大直徑球囊擴(kuò)測(cè)壓造影張。 (3 ) 沿導(dǎo)絲送入支架推送器 ,調(diào)整支架位置 ,將支架置入狹窄段。(4 ) 重復(fù)測(cè)壓、造影。(5 )術(shù)后抗菌素使用3天.維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染20治療外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大 ,內(nèi)科保守治療效果差 ,使用支架治療（附）介入手術(shù)護(hù)理維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染21（附）介入手術(shù)護(hù)理維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染21術(shù)前準(zhǔn)備解釋目的 ，方法及術(shù)中配合皮試（本例患者碘過(guò)敏，故不能做）皮膚準(zhǔn)備練習(xí)床上大小便靜脈留置針（左手）維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染22術(shù)前準(zhǔn)備維持性血透并發(fā)內(nèi)瘺感染22術(shù)后護(hù)理合適的臥位穿刺部位的護(hù)理生命體征的監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的觀察及處理飲食護(hù)理維持