繼發(fā)性高血壓的診斷課件

1、繼發(fā)性高血壓的診斷繼發(fā)性高血壓的診斷繼發(fā)性高血壓的診斷概述 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓。血壓升高僅是這些疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)，因此又稱為癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常2021/4/27繼發(fā)性高血壓的診斷繼發(fā)性高血壓的診斷繼發(fā)性高血壓的診斷概述 概述 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)是指繼發(fā)于其他疾

2、病或原因的高血壓。血壓升高僅是這些疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)，因此又稱為癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常2021/4/27概述 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertensi篩查人群1： 發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者2：高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；對(duì)通常有效的藥物治療反應(yīng)差，血壓不易控制。3：血壓升高伴肢體無力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；4 ：夜尿增多，

3、血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；5 ：陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；6：下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；7 ：夜間打鼾、呼吸暫停者2021/4/27篩查人群1： 發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患病因腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：主動(dòng)脈縮窄或離斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征2021/4/27病因腎性高血壓心血管病變：2021/4/27高血壓的病因402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分

4、析（Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352）原發(fā)性高血壓69%嗜鉻 5%腎實(shí)質(zhì)性1%庫欣 2%原醛 19%腎血管性4%2021/4/27高血壓的病因402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析原發(fā)性高血腎血管性疾病臨床特點(diǎn)30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓 部分病例臍周或背部可聞及血管雜音 有動(dòng)脈粥樣硬化者合并難治性高血壓腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查,多數(shù)可以獲得確診。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn), 并且是行介入治療、評(píng)估血管重建的主要方法。 2021/4/27腎血管性疾病臨床特點(diǎn)30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈CTA20

5、21/4/27腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈CTA2021/4/27腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈造影2021/4/27腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈造影2021/4/27原發(fā)性醛固酮增多癥臨床特點(diǎn)中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳 高血壓合并低血鉀,尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后 高血壓患者伴有肌肉無力、嗜睡、周身不適、 肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀 安體舒通治療有效 2021/4/27原發(fā)性醛固酮增多癥臨床特點(diǎn)中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳 2原發(fā)性醛固酮增多癥檢驗(yàn)診斷依據(jù)1. 24小時(shí)尿鉀及血鉀測(cè)定： 血K+ 25 mmol/L2. 血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR） ARR30為陽性，敏感性約94%，特異性70%3. 臥

6、立位醛固酮試驗(yàn)： 正常人：臥位血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對(duì)缺血而上升（超過基礎(chǔ)值的3350%）；腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降；增生患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高2021/4/27原發(fā)性醛固酮增多癥檢驗(yàn)診斷依據(jù)1. 24小時(shí)尿鉀及血鉀測(cè)定原發(fā)性醛固酮增多癥影像學(xué)診斷依據(jù)腎上腺B超： 對(duì)于直徑大于1.3cm的醛固酮瘤可以顯示，難以將直徑 較小的腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生鑒別腎上腺CT： 初步判斷病變位置（單側(cè)/雙側(cè)），發(fā)現(xiàn)腎上腺增生或 直徑大于1cm的結(jié)節(jié)腎上腺M(fèi)RI： MRI對(duì)醛固酮瘤檢出的敏感性較CT高，但特異性較CT低

7、2021/4/27原發(fā)性醛固酮增多癥影像學(xué)診斷依據(jù)腎上腺B超：2021/4/嗜鉻細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)1. 陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性血壓 升高 2. 異常交感活性表現(xiàn):如劇烈頭痛或全身大汗或心動(dòng)過速或焦慮或震顫或腹部疼痛或虛脫或怕 熱或視物模糊或暈厥或呼吸困難 3. 物理方法可誘發(fā)的高血壓:運(yùn)動(dòng)、體位改變、 按摸腹部、麻醉誘導(dǎo)、插管、手術(shù)等 4. 不明原因的3級(jí)或4級(jí)眼底改變 2021/4/27嗜鉻細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)1. 陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤診斷依據(jù)24小時(shí)尿VMA 正常人24h尿VMA ：9.649.5mol，嗜鉻細(xì)胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上腎上腺B超：腫瘤1c

8、m者，檢出陽性率較高腎上腺CT：90% 腫瘤可定位MRI：可檢出12cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況腎上腺ECT2021/4/27嗜鉻細(xì)胞瘤診斷依據(jù)24小時(shí)尿VMA2021/4/27庫欣綜合征和腎實(shí)質(zhì)性高血壓Cushing綜合征常常具有典型的向心性肥胖、 滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌等特征,過夜皮質(zhì)醇測(cè)定可較敏感確定皮質(zhì)醇水平。腎實(shí)質(zhì)性高血壓常有慢性腎臟病史,發(fā)病年齡較輕，高血壓、水腫、尿檢異常，腎功能不全則可產(chǎn)生相關(guān)癥狀，多伴貧血，血肌酐水平升高等。2021/4/27庫欣綜合征和腎實(shí)質(zhì)性高血壓Cushin

9、g綜合征常常具有典型的繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索 陣發(fā)性高血壓:嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生 低鉀肌無力并高血壓:原發(fā)性醛固酮增多癥 向心性肥胖并高血壓:皮質(zhì)醇增多癥 浮腫蛋白尿并高血壓:腎實(shí)質(zhì)性高血壓 血管雜音并高血壓:腎血管性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎 2021/4/27繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索 陣發(fā)性高血壓:嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺繼發(fā)性高血壓的血管活性物質(zhì)線索 兒茶酚胺升高：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生 腎素活性升高：腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)損害、腎素分泌 瘤、高腎素型高血壓 醛固酮升高：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腺癌、ACTH依賴性醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇升高:下丘腦-垂體功能紊亂所

10、致ACTH分泌過多、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、異位ACTH分泌過多、良性或惡性腎上腺腫瘤 2021/4/27繼發(fā)性高血壓的血管活性物質(zhì)線索 兒茶酚胺升高：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎繼發(fā)性高血壓的診療路徑 2021/4/27繼發(fā)性高血壓的診療路徑 2021/4/27病例男性，32歲，因血壓升高1年半，經(jīng)多次治療效果較差入院。無明顯多尿及外周麻痹病史。無浮腫、血尿、泡沫尿，無陣發(fā)性心悸、無體重減輕。家族中無高血壓病史。體檢：BP160/110mmHg，血壓對(duì)稱，無水牛背、滿月臉表現(xiàn)。HR70bpm，無雜音。肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。2021/4/27病例男性，32歲，因血壓升高1年半，經(jīng)多次治療效果較差入院。病例血常規(guī)正常；血肌酐90mmol/L，UA 340mmol/L, 血鉀 2.8mmol/L，血鈉137mmol/L，肝功能正常。24h尿VMA正常，過夜尿皮質(zhì)醇正常。甲狀腺功能正常。ACTH正常。血漿醛固酮（ALD）21ng/dl，血漿腎素活性（PRA）0.22ng/（ml.h）（直立位），血漿醛固酮/血漿腎素活性比值（ARR）接近1002021/4/27病例血常規(guī)正常；血肌酐90mmol/L，UA 340mmol病例下一步檢查？考慮診斷？2021/4/27病例下一步檢查？2021/4/27小結(jié)繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索