第八版糖尿病課件

1、第八版糖尿病第八版糖尿病第八版糖尿病講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第八版糖尿病第八版糖尿病第八版糖尿病講授主要內(nèi)容概述講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述糖尿病的流行病學(xué)2007-2008年,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下,在全國14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國20 歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例高達(dá)15.5%，我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病的流行病學(xué)概 述定義：是一組由多種病因引起的、以慢性高血

2、糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性并發(fā)癥；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。概 述定義：是一組由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝概 述隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。目前我國糖尿病患病率已達(dá)9.7%。概 述隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為發(fā)達(dá)糖尿病分型1型糖尿病：胰島細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 （1）免疫介導(dǎo)性（1A）: 急性型及緩發(fā)

3、型。 （2）特發(fā)性（1B）: 無自身免疫證據(jù)。2型糖尿病：從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。糖尿病分型1型糖尿?。阂葝u細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。糖尿病分型其他特殊類型糖尿?。翰∫?qū)W相對(duì)明確的高血糖狀態(tài) 1.胰島細(xì)胞功能的基因缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2.胰島素作用的基因缺陷 （1）A型胰島素抵抗 （3）Rabson-Mendenhall綜合征 （2）妖精貌綜合征 （4）脂肪萎縮型糖尿病 糖尿病分型其他特殊類型糖尿病：病因?qū)W相對(duì)明確的高血糖狀態(tài)糖尿病分型他特殊類型糖尿病 3.胰腺外分泌疾病

4、：胰腺炎、創(chuàng)傷、腫瘤、囊性纖維化病等 4.內(nèi)分泌疾?。阂雀哐撬亓?、肢端肥大癥、庫欣 綜合征、醛固酮瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、生長抑素瘤等 糖尿病分型他特殊類型糖尿病糖尿病分型他特殊類型糖尿病 5.藥物或化學(xué)品所致糖尿?。簐acor、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、二氮嗪、苯妥英鈉、煙酸等 6.感染：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等 7.不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體等 8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征：Down綜合征、Turner綜合征等 糖尿病分型他特殊類型糖尿病糖尿病分型妊娠期糖尿病： 指妊娠期間發(fā)生的不同程度的代謝異常。不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者，后者稱為糖尿病合并妊娠。

5、糖尿病分型妊娠期糖尿?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，是復(fù)合病因所致的綜合征 與遺傳、環(huán)境因素、自身免疫有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，是復(fù)合病因所致的綜合征病因和發(fā)病機(jī)制從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病 胰島素胰島細(xì)胞靶細(xì)胞病因和發(fā)病機(jī)制胰島細(xì)胞靶細(xì)胞病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病的自然進(jìn)程糖尿病相關(guān)的病理生理改變糖調(diào)節(jié)受損糖尿病IFGIGT病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病的自然進(jìn)程糖尿病相關(guān)的病理生理改變糖調(diào)節(jié) （一）遺傳因素 同卵雙生子中同病率達(dá)30%-40% 涉及多個(gè)基因，包括HLA基因和非HLA基因，已知位于6號(hào)染

6、色體短臂的HLA基因?yàn)橹餍Щ颍庖吣褪埽?，其他為次效基因（易感性）。目前尚未被完全認(rèn)識(shí) 。 T1DM病因和發(fā)病機(jī)制T1DM病因和發(fā)病機(jī)制 （二）環(huán)境因素 1.病毒感染：直接破壞細(xì)胞或損傷細(xì)胞而暴露抗原成分，啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 2.化學(xué)物質(zhì)：鏈脲佐菌素和四氧嘧啶及吡甲硝苯脲 3.飲食因素：過早接觸牛奶及谷類T1DM病因和發(fā)病機(jī)制 （二）環(huán)境因素T1DM病因和發(fā)病機(jī)制（三）自身免疫：體液免疫及細(xì)胞免疫 體液免疫：ICA、IAA、GADA、蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶樣抗體、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體等 細(xì)胞免疫：目前認(rèn)為在T1DM發(fā)病中起更重要的作用，表現(xiàn)為致病性和保護(hù)性T淋巴細(xì)胞比例失衡及分泌的細(xì)胞因子或其他介質(zhì)作用

7、紊亂，以免疫性胰島炎和選擇性細(xì)胞損傷為特征。 T1DM病因和發(fā)病機(jī)制（三）自身免疫：體液免疫及細(xì)胞免疫T1DM病因和發(fā)病機(jī)制T1DM病因和發(fā)病機(jī)制自然史T1DM病因和發(fā)病機(jī)制自然史T1DM的自然進(jìn)程Ped Diabetes 10:97-104, 2009細(xì)胞(T 細(xì)胞)自身免疫性胰島素對(duì)靜脈注射的葡萄糖失去反應(yīng)葡萄糖耐受不良（口服）誘因時(shí)間 細(xì)胞數(shù)量糖尿病糖尿病“發(fā)病前”遺傳易感性胰島炎 細(xì)胞損傷臨床發(fā)作體液自身抗體T1DM的自然進(jìn)程Ped Diabetes 10:97-10T2DM病因和發(fā)病機(jī)制基因易感性 環(huán)境糖耐量正常糖耐量減低糖尿病B 細(xì)胞衰竭期胰島素抵抗胰島素分泌缺陷胰島素分泌量與質(zhì)的

8、缺失胰島素脈沖分泌受損B細(xì)胞衰減期胰島細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽（GLP-1）分泌缺陷T2DM病因和發(fā)病機(jī)制基因易感性 胰島素抵抗： 指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉、脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低 其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為與脂質(zhì)超載和炎癥有關(guān) T2DM病因和發(fā)病機(jī)制 T2DM病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)胞功能缺陷 細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗的失代償是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病的最后共同機(jī)制。 （1）胰島素分泌量的缺陷：早期正?；虼鷥斝栽龆啵笃诜置谒浇档?（2）胰島素分泌模式異常：胰島素對(duì)葡萄糖刺激的第一時(shí)相胰島素分泌減弱或消失；OGTT中早時(shí)相胰島素分泌延遲、減退或消失，第二時(shí)相胰島素分泌呈代償性升高

9、或峰值后移；脈沖式分泌缺陷 （3）胰島素分泌質(zhì)的缺陷：胰島素原與胰島素比例增加 T2DM病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)胞功能缺陷T2DM病因和發(fā)病機(jī)制胰島素第一時(shí)相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出；抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟；抑制胰高血糖素分泌。2、減輕餐后血糖上升。3、減輕后期的高胰島素血癥。 第一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致餐后血糖升高和餐后胰島素繼發(fā)性升高。胰島素第一時(shí)相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：時(shí) 間 8006a10a2p6p10p2a6a700600500400300200100胰島素分泌速率(pmol/min)健康人T2DM胰島素分泌模

10、式時(shí) 間 8006a10a2p6p10p2a6a7006005胰島細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽（GLP-1）分泌缺陷 1.2型糖尿病患者/細(xì)胞比例顯著增加，細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性下降，從而導(dǎo)致胰高血糖素水平升高 2.2型糖尿病患者負(fù)荷后GLP-1的釋放曲線低于正常個(gè)體T2DM病因和發(fā)病機(jī)制胰島細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽（GLP-1）分T2DM病其發(fā)生、發(fā)展可分為個(gè)階段： 遺傳易感性/環(huán)境因素 高胰島素血癥和或胰島素抵抗 糖耐量減低（IGT） 臨床糖尿病2型糖尿病的自然史胰島素抵抗胰島素分泌增多細(xì)胞功能缺陷IGR和T2DM其發(fā)生、發(fā)展可分為個(gè)階段：2型糖尿病的自然史胰島素抵抗胰島2型糖尿病胰島B

11、細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退B細(xì)胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過程的一部分，由基因決定。B細(xì)胞功能30%年數(shù)020406080100B-細(xì)胞功能 (% )-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456在發(fā)病前約10年B細(xì)胞功能已經(jīng)開始下降B細(xì)胞功能50%每年以4-6%下降2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退B細(xì)胞功能衰退B細(xì)胞功能3病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高，胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加

12、速，負(fù)氮平衡病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足臨床表現(xiàn) 一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥 臨床表現(xiàn) 多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊兒童生長發(fā)育受阻許多患者可無癥狀一、代謝紊亂癥候群多飲一、代謝紊亂癥候群病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足1型糖尿病 （1）免疫介導(dǎo)性（1A）：臨床表現(xiàn)變化大，可以是輕度非

13、特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷。多數(shù)青少年患者起病較急，癥狀較明顯。某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現(xiàn)不明顯，經(jīng)歷一段或長或短的不需胰島素治療的階段，成為“成人隱匿自身免疫性糖尿病”。發(fā)病初期經(jīng)胰島素治療可有“蜜月期”。胰島細(xì)胞自身抗體可陽性。臨床表現(xiàn)1型糖尿病臨床表現(xiàn)1型糖尿病 （2）特發(fā)性（1B）：通常起病急， 細(xì)胞功能明顯減退甚至衰竭，臨床表現(xiàn)為酮癥甚至酸中毒，但病程中細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)以至于一段時(shí)間無需胰島素治療。 細(xì)胞自身抗體檢查陰性。臨床表現(xiàn)1型糖尿病臨床表現(xiàn)2型糖尿病 可發(fā)生于任何年齡，但多見于成人，常在40歲以后發(fā)病，多數(shù)起病隱匿，癥狀相對(duì)較輕，半數(shù)以上無任何癥狀，不少患者

14、因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康體檢是發(fā)現(xiàn)。常有家族史，很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒，但在應(yīng)激、嚴(yán)重感染、中斷治療等誘因下也可發(fā)生。臨床上與肥胖癥、血脂異常、高血壓等疾病常同時(shí)或先后發(fā)生。臨床表現(xiàn)2型糖尿病臨床表現(xiàn)某些特殊類型糖尿病 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）：有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳；起病早，年齡300mg/24h，可伴有 浮腫、高血壓，腎功能逐漸減退 期：尿毒癥期，血肌酐升高 糖尿病慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病糖尿病慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病 ADA（2012）推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率，45歲；超重或肥胖

15、；T2DM的一級(jí)親屬；有巨大兒生產(chǎn)史或GDM史；多囊卵巢綜合征；長期接受抗抑郁癥藥物治療等 此外，30-40歲以上健康體積或因各種疾病、手術(shù)住院時(shí)應(yīng)常規(guī)排除糖尿病 診斷線索1.三多一少癥狀 診斷線索是基于空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 3.96.0mmol/L IFG 6.16.9mmol/L 糖尿病 7.0mmol/L 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT中2小

16、時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/L IGT 7.811.1mmol/L 糖尿病 11.1mmol/L糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO糖尿病專家委員會(huì)報(bào)告，1999年 糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖11.1mmol/L 或FPG7.0mmol/L 或OGTT中 2hPG11.1mmol/L 需再測一次，診斷才能成立糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO糖尿病專家委員會(huì)報(bào)告，1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖對(duì)于無癥狀者，僅一次血糖達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須在另一天復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人

17、相同妊娠糖尿病的定義為達(dá)到或超過下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：FPG5.1mmol/L，1h PG10.0mmol/L，2hPG8.5mmol/L糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽性：腎糖閾降低、甲亢、胃空?qǐng)鑫呛闲g(shù)后、嚴(yán)重肝病等（二）1型與2型糖尿病的鑒別鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽性：腎糖閾降低、甲亢、胃 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主

18、要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗1型與2型糖尿病的鑒別 治 療 治療目標(biāo) 消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展維持良好的健康狀況和勞動(dòng)、學(xué)習(xí)能力，保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治 療 治療目標(biāo)治 療 治療原則 早期治療、長期治療、綜合治療、治療 個(gè)體化早期強(qiáng)化治療可以延緩糖尿病微血管病變的發(fā)生、發(fā)展；可能對(duì)大血管有較長期的保護(hù)作用（代謝記憶效應(yīng)）；還可保護(hù)細(xì)胞功能及改善胰島素敏感性治 療 治療原則 早期治療

19、、長期治療、綜合治療、治療 治 療 治療原則-綜合治療除控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、控制高血壓、抗血小板、處理肥胖、戒煙等全面控制T2DM的危險(xiǎn)因素可明顯降低大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)治 療 治療原則-綜合治療治 療 近幾年，糖尿病的控制已從傳統(tǒng)意義上的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管理最好的管理模式是以患者為中心的團(tuán)隊(duì)式管理團(tuán)隊(duì)主要成員包括全科和?？漆t(yī)師、糖尿病教員、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬并建立定期的隨訪和評(píng)估系統(tǒng)治 療 近幾年，糖尿病的控制已從傳統(tǒng)意義上的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管治 療 治療措施 -五架馬車 糖尿病教育 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖監(jiān)測治 療 治療措施 -五架馬車一、糖

20、尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)管理措施，是決定糖尿病管理成敗的關(guān)鍵對(duì)象：患者及家屬、醫(yī)療保健人員了解糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和治療的必要性掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求使用降糖藥物的注意事項(xiàng)、學(xué)會(huì)注射胰島素低血糖的處理、學(xué)會(huì)測定血糖、做好心理疏導(dǎo) 治 療 一、糖尿病健康教育治 療 二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-基礎(chǔ)治療措施、長期堅(jiān)持目的是調(diào)整體重，根據(jù)理想體重和體力活動(dòng)制定每日攝入量，推薦每日碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)1015%，脂肪不超過30%，合理三餐分配1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3應(yīng)用口服降糖藥和胰島素治療時(shí)，每餐主食應(yīng)定量 治 療 二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-基礎(chǔ)治療措施、長期堅(jiān)持治 療 二

21、、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療以富含纖維素的粗糧為主食鹽限制在6g/日，尤其是伴高血壓的病人戒煙限酒 治 療 二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療治 療 三、運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)增加身體的新陳代謝，有助于減輕體重、增加胰島素敏感性、改善脂代謝紊亂注意事項(xiàng)：宜餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)低血糖發(fā)作，結(jié)伴而行，隨身攜帶糖果或飲料、卡片血糖14-16mmol/L不宜運(yùn)動(dòng)有急性并發(fā)癥和嚴(yán)重心、腦、眼、腎等慢性并發(fā)癥者不適宜運(yùn)動(dòng)治 療 三、運(yùn)動(dòng)療法治 療 四、監(jiān)測 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c 23月 經(jīng)常監(jiān)測血壓 每年12次全面復(fù)查，包括 血脂、尿酸、心、肝、腎、神經(jīng)、眼底情況治 療 四、監(jiān)測治 療 口服降糖藥物 (一) 促胰島素

22、分泌劑 1、磺脲類 2、非磺脲類 (二) 雙胍類 (三) -糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） （五） DPP- 抑制劑 （六） 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑 藥物治療 口服降糖藥物藥物治療 注射制劑 (一) 胰島素及胰島素類似物 (二) GLP-1受體激動(dòng)劑 藥物治療 注射制劑藥物治療 8080促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs） 作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)，促進(jìn)胰島素釋放 藥物治療磺脲類 促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs）藥物治療磺脲類 促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs） 適應(yīng)癥：新診斷的非肥胖T2DM患者 禁忌癥：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或

23、細(xì)胞功能很差的T2DM，兒童、孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等 藥物治療磺脲類 促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs）藥物治療磺脲類 磺脲類（SUs） 副作用:低血糖、體重增加、皮膚過敏反應(yīng)、上腹部不適、食欲減退、ALT升高 藥物治療磺脲類 磺脲類（SUs）藥物治療磺脲類 格列本脲：最早應(yīng)用于臨床、目前降糖效果最強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間最長（16-24h）的二代磺脲類藥物在肝臟代謝，50%經(jīng)膽道排出，50%經(jīng)腎臟排出其所致的低血糖處理后，要繼續(xù)留觀2-3天年齡在70歲以上或有肝腎功能不全的患者不宜服用價(jià)格便宜，適用于血糖較高的中青年2型糖尿病患者 藥物治療磺脲類

24、 格列本脲：藥物治療磺脲類 格列齊特：作用持續(xù)時(shí)間10-20h，屬中效制劑，主要在肝臟代謝，60%-70%從腎臟排泄有降低血液黏度、減少血小板聚集、預(yù)防和治療糖尿病血管并發(fā)癥的作用，緩釋制劑可以平穩(wěn)控制全天血糖，作用比較溫和，低血糖發(fā)生率較低，適用于心血管并發(fā)癥及老年糖尿病患者 藥物治療磺脲類 格列齊特：藥物治療磺脲類 格列吡嗪：強(qiáng)度僅次于格列本脲，作用持續(xù)時(shí)間8-12h，屬短效制劑主要在肝臟代謝，24h內(nèi)經(jīng)腎臟排出97%對(duì)餐后高血糖控制效果較好低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)老年人比較適宜有控釋制劑，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐限制， 藥物治療磺脲類 格列吡嗪：藥物治療磺脲類 格列喹酮：作用持續(xù)時(shí)間8h，屬短效制劑主要

25、在肝臟代謝，95%經(jīng)膽道排泄，僅5%經(jīng)腎臟排出作用溫和，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，適合老年人及輕、中度的糖尿病腎病患者；當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于30ml/L時(shí)需停用，改為胰島素治療 藥物治療磺脲類 格列喹酮：藥物治療磺脲類 格列美脲：三代磺脲類，降糖活性最強(qiáng)，作用持續(xù)24h，屬長效制劑主要在肝臟代謝，40%經(jīng)膽道排泄，60%經(jīng)腎臟排泄輕度的糖尿病腎病患者對(duì)服用其他磺脲類藥物失效的患者也可發(fā)揮良好的降糖作用， 藥物治療磺脲類 格列美脲：藥物治療磺脲類 劑量范圍 日服藥 生物半 作用時(shí)間(h) （mg/d) 次數(shù) 衰期(h) 開始 最強(qiáng) 持續(xù)甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612格列本脲 2.

26、515 12 1016 0.5 26 1624格列吡嗪 530 12 24 0.5 13 812格列齊特 80240 12 1012 0.5 26 1020格列喹酮 30180 12 12 0.5 22.5 8格列美脲 16 1 9 0.5 23 24 磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間 磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，是一類快速作用的胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降空腹血糖的作用。最常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類低，尤其適用于老年人

27、。 藥物治療非磺脲類 非磺脲類 藥物治療非磺脲類 非磺脲類 適應(yīng)癥、禁忌癥同磺脲類 種類: 瑞格列奈，最大劑量12mg，每日三次 那格列奈，最大劑量360mg，每日三次 米格列奈，最大劑量60mg，每日三次藥物治療非磺脲類 非磺脲類 藥物治療非磺脲類 雙胍類 一線用藥 藥理作用：促進(jìn)外周組織葡萄糖的攝取和利用、 抑制肝糖輸出、改善胰島素敏感性；不增加體重；改善血脂譜、增加纖溶系統(tǒng)活性、降低血小板聚集性、使動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞核成纖維細(xì)胞生長受抑制，被認(rèn)為可能有助于延緩糖尿病血管并發(fā)癥 藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 我國及許多國家和國際學(xué)術(shù)組織的糖尿病指南中均推薦

28、二甲雙胍作為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 適應(yīng)癥：T1DM；T2DM，尤其肥胖患者 禁忌癥：腎功能不全（GFR60ml/min）、肝功能不全、缺氧及高熱患者、慢性胃腸病；慢性營養(yǎng)不良；T1DM不宜單獨(dú)用藥；T2DM合并嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)；孕婦及哺乳期；對(duì)藥物過敏；酗酒者藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 不良反應(yīng)：1.消化道反應(yīng)，為主要副作用 2.皮膚過敏 3.乳酸酸中毒，最嚴(yán)重的副作用 4.與胰島素或促泌劑聯(lián)用時(shí)，可增 加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn) 藥物治

29、療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 臨床應(yīng)用：單用不發(fā)生低血糖，老年患者慎用，藥量酌減，并檢測腎功能；行靜脈注射碘造影劑檢查的術(shù)前、術(shù)后暫停服用至少48小時(shí) 種類：二甲雙胍，最大劑量不超過2g/天、苯乙雙胍(基本不用)藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 藥物治療-噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。 改善血脂譜、提高纖溶系統(tǒng)活性、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、使C反應(yīng)蛋白下降、促進(jìn)脂肪重新分布、從內(nèi)臟組

30、織轉(zhuǎn)移至皮下；改善細(xì)胞功能藥物治療-噻唑烷二酮類藥物治療-噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類： 不良反應(yīng)：體重增加和水腫；骨折和心衰；與胰島素或促泌劑聯(lián)用時(shí)，可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn) 適應(yīng)癥：T2DM，尤其肥胖、胰島素抵抗明顯者 禁忌癥：T1DM、孕婦、哺乳期、兒童；心衰、活動(dòng)性肝病、重度骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)病史、膀胱癌或不明原因的肉眼血尿 藥物治療-噻唑烷二酮類藥物治療-噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 種類：吡格列酮，最大劑量30mg，每日1次 羅格列酮，臨床發(fā)現(xiàn)可增加糖尿病患者 心血管事件，基本不用 藥物治療-噻唑烷二酮類藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制：抑制-葡萄糖苷酶，延緩碳水化物的吸收，降低餐

31、后高血糖，不增加體重。 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 適應(yīng)癥：適用于以碳水化合物為主要食物者；或空腹血糖正常而餐后血糖高者；餐后血糖較高的T1DM患者 禁忌癥：胃腸功能紊亂、孕婦、哺乳期、兒童、嚴(yán)重肝腎功能不全 不良反應(yīng)：排氣增大、腹脹、腹瀉 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 注意事項(xiàng)： 單用不發(fā)生低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 種類：阿卡波糖，主

32、要抑制-淀粉酶，最大量300mg，每日三次 伏格列波糖，主要抑制麥芽糖酶蔗糖酶，最大量0.6mg，每日三次 米格列醇，最大量300mg，每日三次 AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 胰島素治療適應(yīng)證 1. T1DM 2. 急性并發(fā)癥和嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 3. 手術(shù)、妊娠和分娩 4. 新發(fā)病且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者 5. 新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病 病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者 6. T2DM胰島功能明顯減退者 7. 某些特殊類型的糖尿病胰島素治療適應(yīng)證胰島素治療胰島素分類1.根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，分為動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰

33、島素類似物2.根據(jù)起效快慢和維持時(shí)間，胰島素（人和動(dòng)物）分為短效、中效、長效和預(yù)混胰島素；胰島素類似物分為速效、長效和預(yù)混胰島素胰島素治療胰島素分類胰島素制劑 起效時(shí)間 峰值時(shí)間 作用持續(xù)時(shí)間人胰島素短效（RI） 15-60min 2-4h 5-8h中效（NPH） 2.5-3h 5-7h 13-16長效（PZI） 3-4h 8-10h 長達(dá)20小時(shí)預(yù)混（30R、50R） 0.5 2-3h 10-24h胰島素類似物速效胰島素（門冬、賴脯） 10-15min 1-2h 4-6h長效胰島素（甘精） 2-3h 無峰 長達(dá)30h 長效胰島素（地特） 3-4h 3-14h 長達(dá)24h 預(yù)混胰島素（25、3

34、0、50） 15min 30-70min 16-24h胰島素治療胰島素制劑 起效時(shí)間 峰T1DM：一經(jīng)診斷應(yīng)開始胰島素治療，需終身替代。由于患者殘余的細(xì)胞數(shù)量和功能有差異，需要注意個(gè)體化。 1.某些LADA患者早期或T1DM“蜜月期”，可短期使用預(yù)混胰島素每日2次 2.多數(shù)患者需應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，尤其細(xì)胞功能已衰竭或妊娠時(shí)。如每日多次胰島素皮下注射或胰島素泵 胰島素治療T1DM：一經(jīng)診斷應(yīng)開始胰島素治療，需終身替代。由于患者殘T2DM：在如下情況應(yīng)考慮使用胰島素治療 1.經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑量口服多種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達(dá)標(biāo) 2.在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí) 3.對(duì)癥

35、狀顯著，血糖明顯升高的新診斷T2DM 4.以下情況需長期胰島素替代治療：細(xì)胞功能衰竭、口服降糖藥效果較差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖、難以分型的消瘦糖尿病患者 5.采用胰島素泵、三短一長、2次或3次預(yù)混胰島素、睡前1次長效胰島素或加用口服降糖藥 胰島素治療T2DM：在如下情況應(yīng)考慮使用胰島素治療胰島素治療空腹高血糖的原因： （1）夜間胰島素作用不足 （2）黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所致 （3）Somogyi效應(yīng)：夜間曾有低血糖發(fā)生，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間

36、多次測血糖，有助于鑒別高血糖的原因胰島素治療空腹高血糖的原因：胰島素治療胰島素使用注意事項(xiàng) 1.胰島素制劑類型、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間 2.胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過高、過低及劇烈晃動(dòng) 3.接受胰島素治療前患者應(yīng)接受教育，掌握正確的胰島素注射技術(shù)；開始治療后還需對(duì)患者跟蹤，指導(dǎo)自我監(jiān)測血糖。 胰島素治療胰島素使用注意事項(xiàng)胰島素治療使用原則 短效胰島素是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可每2-4g葡萄糖加入1U短效胰島素 短效胰島素和胰島素類似物主要控制一餐飯后高血糖，后者模擬生理性胰島素分泌、減少低血糖發(fā)生，優(yōu)于前者 中

37、效胰島素控制兩餐飯后高血糖；長效胰島素控制空腹血糖；預(yù)混胰島素僅適用于血糖波動(dòng)小者 胰島素治療使用原則胰島素治療使用原則 危重患者血糖維持在7.8-10.0mmol/L較合適； 如需施行擇期手術(shù)，應(yīng)至少在術(shù)前3天開始使用胰島素治療 2歲以下幼兒、老年患者、已有嚴(yán)重并發(fā)癥者均不宜采用胰島素強(qiáng)化治療 胰島素治療使用原則胰島素治療使用原則 全胰切除 4050U 多數(shù)T2DM患者 1824U/天 初始劑量：應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量 T1DM：一日總量體重0.44 0.1-1.0iu/kg T2DM：一日總量體重0.6 0.3-1.2iu/kg 胰島素治療使用原則胰島素治療胰島素的抗藥性和副作用 胰島素

38、有抗原性和致敏性，胰島素類似物的抗原性與人胰島素類似。 胰島素的抗藥性是指在無DKA，也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。這種情況下，如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射胰島素，必要時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。胰島素抗藥性解除后，胰島素可從已形成的復(fù)合物中分離，引起嚴(yán)重低血糖。 胰島素治療胰島素的抗藥性和副作用胰島素治療胰島素的不良反應(yīng) 1.低血糖 2.過敏反應(yīng)，注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹 3.水腫，可自行緩解 4.視物模糊，常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù) 5.脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射可緩慢自然恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位胰島素治療胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療優(yōu)點(diǎn)：顯著降低體重適應(yīng)癥

39、：T2DM，尤其肥胖、胰島素抵抗明顯者禁忌癥：胰腺炎、T1DM或DKA、艾塞那肽禁用于嚴(yán)重腎功能不全、利拉魯肽不用于有甲狀腺髓樣癌病史或家族史者不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。安全性有待進(jìn)一步觀察。GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑種類：均需皮下注射 1.艾塞那肽，起始劑量為5ug，每日2次，早晚餐前60分鐘內(nèi)給藥；治療1月后可根據(jù)臨床反應(yīng)將劑量增加至10ug，每日2次 2.利拉魯肽，起始劑量為每天0.6mg，至少一周后可增加至每天1.2mg，部分患者可增加至每天1.8mg。每天注射1次，可任意時(shí)間注射，推薦每天同一時(shí)間注射，無需根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間給藥GLP-1受體激動(dòng)劑種類：均需皮下注射GLP-1受體

40、激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)：單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重適應(yīng)癥：T2DM禁忌癥：孕婦、兒童和對(duì)其過敏者；重度肝腎功能不全；T1DM或DKA不良反應(yīng)：頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎。長期安全性未知。DPP-4抑制劑優(yōu)點(diǎn)：單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重DPP-種類： 1.沙格列汀，每日1次，5mg 2.西格列汀，每日1次，100mg 3.維格列汀，每日1-2次，每次5mgDPP-4抑制劑種類：DPP-4抑制劑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)失敗，選用藥物治療，首選二甲雙胍，且一直保留在治療方案中HbA1C9%或空腹血糖11.1，胰島素強(qiáng)化治療每日用量20iu，可改為口服降糖藥物T2DM高血糖的管理策略和治療流程生活方式