結(jié)核病病歷規(guī)范書寫課件

1、結(jié)核病病歷規(guī)范書寫(馮光明)結(jié)核病病歷規(guī)范書寫(馮光明)結(jié)核病病歷規(guī)范書寫(馮光明)門診病歷分類門診病歷（紙質(zhì)）門診病歷（電子）門診手冊2020/11/142結(jié)核病病歷規(guī)范書寫(馮光明)結(jié)核病病歷規(guī)范書寫(馮光明)結(jié)核門診病歷分類門診病歷（紙質(zhì)）門診病歷（電子）門診手冊2020/11/142門診病歷分類門診病歷（紙質(zhì)）2020/11/142病歷基本要求指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2020/11/143病歷基本要求指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表門 診 病 歷首頁基本情況：不漏項(xiàng) 身份證號： 2020/11/144門 診 病 歷首頁2020/11/144患者來源： 因癥就診 轉(zhuǎn)診 追蹤 因癥推薦 接觸者檢查 健康檢查 其他2020/11/145患者來源： 因癥就診 2020/11/145主 訴導(dǎo)致

3、患者本次就診時(shí)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（一般少于20個(gè)字 ）。2020/11/146主 訴導(dǎo)致患者本次就診時(shí)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（一般少于現(xiàn)病史：主要描述本次出現(xiàn)癥狀，就診前的求醫(yī)及診治經(jīng)過。2020/11/147現(xiàn)病史：主要描述本次出現(xiàn)癥狀，就診前的求醫(yī)及診治經(jīng)過。202本次癥狀出現(xiàn)日期： 年 月 日； 為本次患病出現(xiàn)癥狀的日期。本次首診日期： 年 月 日本次患病后第一次就診的日期。本次就診時(shí)癥狀： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 發(fā)熱 乏力 食欲減退 盜汗 其他 2020/11/148本次癥狀出現(xiàn)日期： 年 月 日； 既往結(jié)核病診斷和治療情況首次確診日期： 指第一次患結(jié)核病時(shí)確診的日期?？菇Y(jié)核治療史：

4、本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前是否因患結(jié)核病而接受抗結(jié)核治療。首次治療日期：指本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前因患結(jié)核病首次接受抗結(jié)核治療的日期。2020/11/149既往結(jié)核病診斷和治療情況首次確診日期： 2020/11/1累計(jì)用藥量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天指既往因患結(jié)核病接受抗結(jié)核治療累計(jì)使用的抗結(jié)核藥物劑量。停止治療原因： 治愈（滿療程，醫(yī)囑停藥） 癥狀好轉(zhuǎn)（自行停藥） 其他 在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“”。2020/11/1410累計(jì)用藥量： H 天， R 天， S 既往史：卡介苗接種史、肝病史、腎病史：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“”。 與結(jié)核病患者的密切接觸史：有 無藥物過敏史： 有 無 利福平填過敏藥

5、物的名稱：2020/11/1411既往史：卡介苗接種史、肝病史、腎病史：2020/11/1體格檢查重點(diǎn)記錄體重、心、肺、肝、腎情況。一般情況：體溫（ 37） 血壓（ 120/80mmHg） 脈搏(70次/分) 呼吸(18 次/分) 體重（ 55 kg）胸部檢查：兩肺未聞及干濕性啰音。 心臟檢查：心率70/分，律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。肝臟檢查：肝、脾肋下未觸及。腎臟檢查：雙腎區(qū)無壓痛及叩及痛。 2020/11/1412體格檢查重點(diǎn)記錄體重、心、肺、肝、腎情況。2020/11/1 結(jié)素試驗(yàn)（PPD） 結(jié)素試驗(yàn)（PPD）結(jié)果： mm； 試驗(yàn)日期： 年 月 日按照硬結(jié)以毫米為單位進(jìn)行記錄。2

6、020/11/1413 結(jié)素試驗(yàn)（PPD）2020/11/X線檢查結(jié)果：空洞： 有 無 X線號：填X線檢查的診斷結(jié)果。如“上/上”等。2020/11/1414X線檢查結(jié)果：空洞： 有 無 X線痰菌檢查：痰涂片檢查結(jié)果：陰性 1 2 3 4 未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結(jié)果：陰性 1 2 3 4 未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 藥敏試驗(yàn)結(jié)果： H 耐藥 敏感 污染 未做 R 耐藥 敏感 污染 未做 E 耐藥 敏感 污染 未做 S 耐藥 敏感 污染 未做 藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間： 年 月 日在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“”。 2020/11/1415痰菌檢查：2020/11/1415HIV抗體檢測結(jié)

7、果： 已知陽性 新檢測初篩陽性 新檢測確認(rèn)陽性 陰性 拒查 未提供 如果HIV陽性，最近一次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)值： / mm3 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 利福布定已知陽性是指患者本次登記之前已知HIV陽性。新檢測初篩陽性是指肺結(jié)核患者本次HIV初篩陽性，但因各種原因未能進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。拒查是指為肺結(jié)核患者提供HIV檢測，但患者拒絕接受檢測。未提供，是指本地區(qū)能夠開展HIV檢測但醫(yī)生未向肺結(jié)核患者提供或者本地區(qū)不具備HIV檢測條件。2020/11/1416HIV抗體檢測結(jié)果： 已知陽性 新檢測初篩陽性 新檢測本次確診日期： 年 月 日 到本單位檢查的確診日期 2020/11/14172020/11/1

8、417診斷分類：按照2001年國家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）；血行播散性肺結(jié)核（簡寫為）；繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為）；其他肺外結(jié)核（簡寫為） 2020/11/1418診斷分類：按照2001年國家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫202如果是單獨(dú)的、型患者按各自分型填寫；如果、并發(fā)、填寫、并發(fā)或，只對初治的、型患者進(jìn)行登記，復(fù)治的、型患者不進(jìn)行登記。2020/11/1419如果是單獨(dú)的、型患者按各自分型填寫；2020肺結(jié)核的記錄方法為：病型部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。2020

9、/11/1420肺結(jié)核的記錄方法為：2020/11/1420合并其他系統(tǒng)結(jié)核：無 有（結(jié)腦 淋巴 骨關(guān)節(jié) 泌尿生殖 消化系統(tǒng) 皮膚 多系統(tǒng) 其他)2020/11/1421合并其他系統(tǒng)結(jié)核：2020/11/1421合并癥： 無 有（ 糖尿病 塵肺 精神病 其他)本次登記日期： 年 月 日 到本單位確診后的登記日期。2020/11/1422合并癥： 2020/11/1422患者登記分類：新患者 復(fù)發(fā) 返回 初治失敗 其他 2020/11/1423患者登記分類：新患者 2020/11/1423 新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）或首次進(jìn)

10、行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記過的肺結(jié)核患者。2020/11/1424 新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足 復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核患者。2020/11/1425 復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn) 返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療1個(gè)月，中斷治療個(gè)月后再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者。2020/11/1426 返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療1個(gè)月，中斷治療個(gè)月 初治失敗：新涂陽患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽性的患者。2020/11/1427 初治失

11、?。盒峦筷柣颊咧委煹?個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢 其他：除項(xiàng)以外的患者。 2020/11/1428 其他：除項(xiàng)以外的患者。 2020/11/1428治療情況：本次治療日期： 年 月 日 治療分類：初治 復(fù)治 抗結(jié)核藥物費(fèi)用支付方式：免費(fèi) 自費(fèi) 其他（公費(fèi)、社保等） 2020/11/1429治療情況：本次治療日期： 年 月 日 治療分類：初治治療管理方式全程督導(dǎo) 強(qiáng)化期督導(dǎo) 全程管理 全程督導(dǎo)包括：1、涂陽患者2、粟?；颊?、空洞的新涂陰患者。2020/11/1430治療管理方式全程督導(dǎo) 強(qiáng)化期督導(dǎo) 全程管理 全程抗結(jié)核藥物費(fèi)用支付方式：如果采用多種方式支付，以支付比例超過50%的為準(zhǔn)。變更方

12、案：治療過程因種種原因需要改變治療方案的，須寫出具體、個(gè)體化的化療方案。 2020/11/1431抗結(jié)核藥物費(fèi)用支付方式：如果采用多種方式支付，以支付比例超 HIV陽性者在本次確診結(jié)核病登記時(shí)尚未接受抗病毒治療，在“無”上打“”； 如已經(jīng)接受抗病毒治療，在“有”上打“”，并注明開始治療的日期；HIV陽性者在抗結(jié)核治療開始時(shí)，尚未接受抗病毒治療，但在抗結(jié)核治療過程中的某個(gè)時(shí)間開始接受抗病毒治療，則注明抗病毒治療的日期。2020/11/1432 HIV陽性者在本次確診結(jié)核病登記時(shí)尚未接受抗病毒治 初治：指有下列情況之一者。 從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者。 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿

13、療程的患者（登記分類以治療開始時(shí)為準(zhǔn)）。 不規(guī)則化療未滿1 個(gè)月的患者。 復(fù)治：指有下列情況之一者。 因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月的患者。 初治失敗和復(fù)發(fā)患者。2020/11/1433 初治：指有下列情況之一者。2020/11/1433（10）肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄：該表是用于記錄患者在取藥過程中，結(jié)防人員詢問其服藥和接受督導(dǎo)的情況，具體如下：患者第1次取藥時(shí)，不用填寫“詢問患者上次取藥的服藥及管理情況”和“實(shí)際痰菌檢查”。從患者第2次取藥開始，需要填寫上一次取藥的服藥及管理情況和痰菌檢查情況?！皯?yīng)服藥次數(shù)”為上一次領(lǐng)藥至本次領(lǐng)藥期間，方案規(guī)定的應(yīng)該服用藥

14、物次數(shù)。由醫(yī)生根據(jù)時(shí)間進(jìn)行判斷填寫。如在填寫第2次的“應(yīng)服藥次數(shù)”時(shí)，若本次與第1次領(lǐng)藥時(shí)間間隔2個(gè)月，患者為每日化療方案，此時(shí)該處應(yīng)填寫“60”，不論患者在第1次取了1個(gè)月還是2個(gè)月的藥量。“實(shí)際服藥次數(shù)”為上一次領(lǐng)藥至本次領(lǐng)藥期間，患者實(shí)際服用藥物次數(shù)。2020/11/1434（10）肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄：202停止治療原因 治愈 完成療程 死亡(結(jié)核、非結(jié)核) 失敗 丟失 其他（不良反應(yīng)、診斷變更、拒治、轉(zhuǎn)入耐 多藥治療）在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“”。2020/11/1435停止治療原因 治愈 2020/11/1435 治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果

15、陰性，其中1次是治療末的涂片。2020/11/1436 治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性 完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。2020/11/1437 完成療程：2020/11/14372020/11/14382020/11/1438 結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。2020/11/1439 結(jié)核死亡：2020/11/1439 非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。 失?。和筷柗谓Y(jié)核患

16、者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性的患者；涂陰肺結(jié)核患者治療中轉(zhuǎn)為涂陽肺結(jié)核患者。 丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。2020/11/1440 非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。2020/ 不良反應(yīng)：指患者因服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而無法繼續(xù)服藥。 診斷變更：患者在治療過程中排除肺結(jié)核診斷。 拒治：指患者被確診后，拒絕服用抗結(jié)核病藥物。只要患者接受過一次抗結(jié)核藥物治療，該患者即為接受治療的患者。接受治療后停藥不能算為拒治。 轉(zhuǎn)入耐多藥治療：指患者在治療過程中，藥敏試驗(yàn)檢

17、查結(jié)果為耐多藥，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入耐多藥方案治療。2020/11/1441 不良反應(yīng)：指患者因服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而無法 復(fù) 治 方 案 2HRZES/6HRE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。全療程共計(jì)240次2020/11/1442 復(fù) 治 方 案2020/ 復(fù) 治 方 案1、 因故不能用鏈霉素的患者，延長1個(gè)月的強(qiáng)化期即 3HRZE/6HRE；2、如復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者治療到第個(gè)月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長一個(gè)月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變

18、，即3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長一個(gè)月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰。第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰菌陽性為復(fù)治失?。?020/11/1443 復(fù) 治 方 案20 復(fù) 治 方 案3、對復(fù)治失敗的患者，作痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定化療方案。4、氨基苷類5、喹諾酮類2020/11/1444 復(fù) 治 方 案系統(tǒng)管理：是 否 由醫(yī)生根據(jù)病案中“肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄”，進(jìn)行判斷。2020/11/1445系統(tǒng)管理：是 否 2020/11/1445涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查1、涂陽肺結(jié)核患者數(shù)3倍1

19、、肺結(jié)核患者家屬3-4人2、學(xué)生家屬2020/11/1446涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查2020/11/1446 首次病程記錄2016年12月2 日 牛玉，女，40歲，無業(yè)，以“咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、乏力1個(gè)月”就診。1個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色粘痰，發(fā)熱，無規(guī)律，測體溫38左右，并有盜汗、乏力癥狀。就診于當(dāng)?shù)卦\所經(jīng)拍胸片疑為“肺結(jié)核”，轉(zhuǎn)我所進(jìn)一步診治?；颊甙l(fā)病以來精神、睡眠一般，食欲可，大、小便正常，體重?zé)o明顯下降?；颊邿o高血壓病、糖尿病，無肝、腎疾患史，無長期使用激素史，無藥物過敏史。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜

20、無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音，心率70/分，律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音，肝、脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無壓痛及叩及痛，腹軟，無壓及反跳痛，四肢無異常。輔助檢查：痰涂片（-）； PPD：1:2000 2020mm；TB-Ab（-），TB-DOT（-）；血常規(guī)：WBC6.06109 /L N:60,ESR 62mm/h；肝功能：正常；尿常規(guī)：正常。胸片示：右中肺斑片狀陰影。經(jīng)所專家小組確定以下診治措施：初步診斷：中/（-）涂（-）初治。診療計(jì)劃：1、2HRZE/4HR , 2、止咳、保肝、對癥，3、定期復(fù)查，4、注意藥物副反應(yīng)。 副主任醫(yī)師：張軍2020/11/1447 首次病程記錄202 病 程 記 錄 每次患者來結(jié)防機(jī)構(gòu)隨訪都應(yīng)書寫病程記錄，療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行小結(jié)。主要內(nèi)容包括： 是否規(guī)律用藥，如不規(guī)律記錄其原因；服藥后癥狀是好轉(zhuǎn)還是惡化；有無藥物不良反應(yīng)，如有，要記錄其種類、程度、持續(xù)時(shí)間、進(jìn)展及處理；根據(jù)痰菌結(jié)果所作的處理意見；診斷小組復(fù)核診斷的結(jié)果。2020/11/1448 病 程 記 錄 每次患者來結(jié)防機(jī)構(gòu)隨訪都應(yīng)病 程 記 錄 2016年3月6 日 患者復(fù)查，訴無明顯咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、乏力癥狀，無精神異常癥狀，飲食、睡眠尚可，大、小便正常。按醫(yī)囑要求正規(guī)服藥，用藥期間未見明顯不良反應(yīng)。查體