糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥學(xué)習(xí)課件

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥1 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥1 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥主要內(nèi)容定義與機制1危害與臨床表現(xiàn)2診斷3防治42LOGO糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥主要內(nèi)容定義與機制1危害與臨床表現(xiàn)2診骨質(zhì)疏松癥分類 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 原發(fā)性 老年性骨質(zhì)疏松癥 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥 繼發(fā)性 3LOGO骨質(zhì)疏松癥分類 一、 定義： 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）是由于外源性糖皮質(zhì)激素（GC）所致的骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥正常骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥骨結(jié)構(gòu)骨小梁變薄、變細、變脆、孔隙增多4LOGO一、 定義：糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥正常骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏

2、松癥骨結(jié)構(gòu)二、作用機制： 糖皮質(zhì)激素通過促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機制包括 ： 1、影響鈣穩(wěn)態(tài)：鈣吸收 、排泄 、PTH 2、對性激素的作用：內(nèi)源性垂體促性腺激素 3、抑制骨形成: 骨增殖、與基質(zhì)結(jié)合、膠原蛋白 4、其他作用：肌病、肌力糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥5LOGO二、作用機制：糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥5LOGO三、危害使用糖皮質(zhì)激素患者的骨折風(fēng)險度為11%-15%有研究發(fā)現(xiàn)在同樣的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折風(fēng)險在相同骨密度的情況下，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松較絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨折危險性更高。6LOGO三、危害使用糖皮質(zhì)激素患者的骨折

3、風(fēng)險度為11%-15%6LO 三、危害糖皮質(zhì)激素對骨骼的作用呈劑量和時間依賴性。已公認中等到大劑量的糖皮質(zhì)激素與骨丟失及骨折危險性增高顯著相關(guān)，骨丟失在糖皮質(zhì)激素治療6-12個月時最為明顯，小梁骨受累較皮質(zhì)骨更為顯著。骨質(zhì)丟失引起的脊椎骨折比髖骨骨折更常見。7LOGO 三、危害糖皮質(zhì)激素對骨骼的作用呈劑量和時間依賴性。7LO三、危害目前的研究證實即便是小劑量GC也可增加骨折的風(fēng)險。Van Staa 等發(fā)現(xiàn)服用2.5-7.5mg/d強的松的患者髖部骨折的風(fēng)險增加77%1；但同時也有研究認為發(fā)生椎體骨折強有力的預(yù)測因子是GC的每日劑量而不是累積劑量。1、Van Staa TP, Leufkens

4、HGM, Abenhaim L, et al. Use of corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:993-1000. 8LOGO三、危害目前的研究證實即便是小劑量GC也可增加骨折的風(fēng)險。1 三、危害骨量的丟失除了與GC的劑量有關(guān)還與GC使用療程有關(guān)。服用GC超過5年的RA患者骨折的發(fā)生率為33%2。2、Michel BA, Bloch DA, Wolfe F, et al. Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated ri

5、sk factors. J Rheumatol 1993;20:16661669 9LOGO 三、危害骨量的丟失除了與GC的劑量有關(guān)還與GC使用療骨質(zhì)疏松骨折的特點GIOP引起的椎體骨折有時是無癥狀性的。10LOGO骨質(zhì)疏松骨折的特點GIOP引起的椎體骨折有時是無癥狀性的。1骨質(zhì)疏松性骨折會導(dǎo)致嚴重后果一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示 患者生活質(zhì)量下降3. /facts-and-statistics.html4. 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2011年3月20-24%死亡率40%60%33% 50% 致殘率和致畸率不能獨立行走3髖部骨折一年后仍需要幫助3髖部骨折后

6、失去獨立生活能力或入住療養(yǎng)院3在發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)3在中國，發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥11LOGO骨質(zhì)疏松性骨折會導(dǎo)致嚴重后果一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示 四、臨床表現(xiàn) 雖然GIOP會引起嚴重后果，但其早期癥狀卻較為隱匿，嚴重者才出現(xiàn)骨骼疼痛，甚至在輕微損傷后發(fā)生脊柱、肋骨、髖部或長骨的骨折，此時已發(fā)展至嚴重骨質(zhì)疏松。 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥12LOGO 四、臨床表現(xiàn) 雖然GIOP會引起嚴重后果 五、診斷要點 （）脆性骨折： （二）BMD測定: 正常： T值 -1 低骨量： -2.5T值 -1 骨質(zhì)疏松： T值 -2.5 嚴重骨松：伴骨折 （三）X線平片： 13 五、診

7、斷要點 （）脆性骨折：13六、治療原則及方案（一）一般措施：（二）基礎(chǔ)藥物治療： 鈣+維生素D（三）藥物治療： 骨吸收抑制劑+促骨形成劑糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥14LOGO六、治療原則及方案糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥14LOGO（一）一般措施：15（一）一般措施：15骨健康基礎(chǔ)補充劑-鈣保證攝入充足的元素鈣： 1000-1500mg/天據(jù)統(tǒng)計，中國人鈣攝入量400mg/日。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥16骨健康基礎(chǔ)補充劑-鈣糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥16骨健康基礎(chǔ)補充劑-維生素D 每天口服維生素800IU（20ug），可增加腸對鈣的吸收。 有研究表明補充維生素D能增加肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，

8、進而降低骨折的風(fēng)險。 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥17骨健康基礎(chǔ)補充劑-維生素D 每天口服維生素800IU（20假如您只服用鈣Ca+骨 量骨 量骨 量再多的鈣也會流失！18LOGO假如您只服用鈣Ca+骨 量骨 量骨 量再多的鈣也會流失！治療分類糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥19LOGO治療分類糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥19LOGO骨吸收抑制劑(1)雙膦酸鹽:可用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防及治療的一線用藥。代表：阿倫磷酸鈉（福善美）療效：較大規(guī)模的臨床試驗表明可增加股骨近端和脊柱BMD，不但降低椎體骨折危險性，還明顯降低髖骨的骨折發(fā)生率用法：70mg qw注意：胃及十二直腸潰瘍、返流性食道炎者慎用20LOGO骨

9、吸收抑制劑(1)雙膦酸鹽:可用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨吸收抑制劑（2）性激素替代治療（HRT）：對于長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)評價其性腺功能。 療效：有證據(jù)表明對于長期服用低、中等劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD。 代表：替勃龍：1.25-2.5mg/d 21LOGO骨吸收抑制劑（2）性激素替代治療（HRT）：對于長期接受糖皮雌激素替代治療適應(yīng)癥與禁忌癥絕經(jīng)早期開始最低有效劑量方案個體化遵循原則方案個體化隨訪與監(jiān)測每年評估利弊22LOGO雌激素替代治療適應(yīng)癥與禁忌癥絕經(jīng)早期開始最低有效劑量方案個體骨吸收抑制劑(3)降鈣素類：對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

10、的低骨量患者如應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時可作為二線藥物。代表：鮭魚降鈣素（密蓋息）用法：50IU 皮下注射，每周2-7次，200IU/日，噴鼻 療效:對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱BMD，緩解骨痛，但不減少影像學(xué)診斷的椎體骨折發(fā)生的危險性23LOGO骨吸收抑制劑(3)降鈣素類：對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的低骨量患促骨形成藥物1、活性維生素D3:促進骨形成和礦化，增加骨密度，增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折風(fēng)險。 代表：1，25雙羥維生素D3（骨化三醇） 0.25-0.5ug/日 1羥基維生素D3 （-骨化醇） 0.5-1.0ug/日 注意：監(jiān)測血鈣和尿鈣水平，肝功能不全者不建議使用 -骨化醇 2

11、4LOGO促骨形成藥物1、活性維生素D3:促進骨形成和礦化，增加骨密度六、治療（2） 甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34）： 對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女能顯著增加脊柱和髖部BMD，尚缺乏對骨折危險性效果的數(shù)據(jù)。 （3）氟制劑：小規(guī)模的臨床試驗證實可增加脊柱BMD，尚須進一步的驗證。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥25LOGO六、治療（2） 甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34）：糖皮 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松的治療26 糖皮質(zhì)激素性七、預(yù)防由于骨量丟失和骨折的風(fēng)險在服用GC后的早期即可迅速出現(xiàn)，因此應(yīng)重視GIOP的預(yù)防。在GC使用開始后就采取干預(yù)措施防止骨量的丟失，降低骨折風(fēng)險。美國風(fēng)

12、濕學(xué)會（ACR）和英國分別將強的松量大于5mg/d 或7.5mg/d，用藥時間3個月或6個月以上作為實施GIOP干預(yù)措施的閾值。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥27七、預(yù)防由于骨量丟失和骨折的風(fēng)險在服用GC后的早期即可迅速出七、預(yù)防ACR建議具體措施包括：生活方式的改變，如戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運動；應(yīng)用最小有效劑量的GC，并補充足夠的鈣劑（1g/d）和維生素D（800IU/d），必要時加用雙瞵酸鹽。對于長期服用GC的患者除了上述措施外還建議檢查性腺功能，并測定BMD。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥28七、預(yù)防ACR建議具體措施包括：生活方式的改變，如戒煙、減少七、預(yù)防若腰椎BMD的T值小于-1.0建議加用雙膦酸鹽治療，如果病人不能耐受雙膦酸鹽，可考慮降鈣素治療。英國也建議T值低于-1.5時就進行治療。對于BMD正常的患者，ACR建議在密切隨訪的基礎(chǔ)上一年或兩年復(fù)查一次BMD。29七、預(yù)防若腰椎BMD的T值小于-1.0建議加用雙膦酸鹽治療，七、預(yù)防對于絕經(jīng)后婦女或有骨折史的患者更應(yīng)該在GC使用早期加用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。30七、預(yù)防對于絕經(jīng)后婦女或有骨折史的患者更應(yīng)該在GC使用早期加七、預(yù)防雖然GC可引起骨量丟失和骨折風(fēng)險增加，但長期服用GC的病人卻很少采取預(yù)防和