第十章-治療充血性心力衰竭的藥物-課件

1、復(fù) 習(xí) (13題共用題干) 病人劉某，男，58歲，有冠心病史105個(gè)月來(lái)間斷胸骨后或心前區(qū)疼痛持續(xù)23分鐘，診斷為冠心病心絞痛人院治療。上午因與家人生氣突感心前區(qū)悶痛醫(yī)生囑用硝酸甘油1復(fù) 習(xí) (13題共用題干)11.責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人用藥，請(qǐng)找出下列哪項(xiàng)不妥 A囑病人舌下含服 B含服后應(yīng)坐位，不可突然改變體位 c舌下含化后，如有灼熱、舌麻等刺激感說(shuō)明藥物已失效 D用藥后出現(xiàn)頭痛、面頸皮膚潮紅、頭暈，系藥物的副作用，不必緊張 E用藥期間應(yīng)注意血壓及心率變化 22 2.硝酸甘油與下列何藥聯(lián)合用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效 A硝苯地平 B普萘洛爾 c硝酸異山梨酯 D地高辛 E腎上腺素 3.如病人同時(shí)伴有支氣管

2、哮喘。不宜用何藥治療 A普萘洛爾 B硝苯地平 c硝酸甘油 D硝酸異山梨酯 E維拉帕米。33第十章治療充血性心力衰竭的藥物4第十章4掌握：強(qiáng)心苷類藥物熟悉：其他治療CHF藥物了解：CHF 時(shí)病理生理機(jī)制本 章 要 求5掌握：強(qiáng)心苷類藥物本 章 要 求5慢性心功能不全 各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。在適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病, 心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。6慢性心功能不全 各種病因引起的多種心臟疾6back7back7 臨床特征： 心排出量不足； 組織循環(huán)血流減少； 肺循環(huán)淤血-（

3、急性心衰）； 體循環(huán)靜脈淤血（慢性心衰） 病人表現(xiàn)為：紫紺，呼吸困難；頸靜脈怒張，肝臟淤血性腫大，下肢指凹性水腫等；所以常稱之為-充血性心力衰竭 -CHF. 8 臨床特征： 心排出量不足；89910101111世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí) I級(jí) 一般活動(dòng)不受限，不引起乏力、 心悸、氣短、心絞痛II級(jí) 一般活動(dòng)受限III級(jí) 低于一般可致上述癥狀I(lǐng)V級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。12世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí) I級(jí) 一般活動(dòng)不受限，不引CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （受體阻斷藥，ACE抑制

4、藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命， 病死率 和 生活質(zhì)量 13CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥）心循環(huán)模 強(qiáng)心苷第二節(jié)強(qiáng)心苷類洋地黃毒苷（慢效）地高辛 （中效） 毛花苷丙 （西地蘭，速效）紫花洋地黃毒毛花苷K14 強(qiáng)心苷第二節(jié)強(qiáng)心苷類洋地黃毒苷（慢效）紫花洋地黃毒毛花苷 強(qiáng)心苷類（洋地黃類）15南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀 強(qiáng)心苷類（洋地黃類）15南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀夾竹桃16南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀夾竹桃16南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀西地蘭17南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀西地蘭17南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室

5、汪紅儀18南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀18南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過(guò)程比較表 藥物 羥基 吸收率 蛋白結(jié)合 肝腸循環(huán) 生物轉(zhuǎn)化 腎排出 血漿 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 多個(gè) 2040 5 少 極少 90100 13h毒毛花苷K 多個(gè) 25 5 少 0 90100 1219h強(qiáng)心苷體內(nèi)過(guò)程19不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過(guò)程比較表強(qiáng)心苷體內(nèi)過(guò)程【藥理作用】正性肌力負(fù)性頻率對(duì)心肌電生理特性的影

6、響利尿作用對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響對(duì)心臟的作用【藥理作用】正性肌力負(fù)性頻率對(duì)心肌電生理特性的影響利尿作用對(duì)A. 加快心肌收縮速度,使收縮敏捷藥理作用1.正性肌力作用 特點(diǎn):(一)對(duì)心臟的作用B.衰竭心肌耗氧量C.心輸出量21藥理作用1.正性肌力作用特點(diǎn):(一)對(duì)心臟的作用B.衰增強(qiáng)心肌收縮效能強(qiáng)心苷心肌收縮力、收縮速度收縮期縮短舒張期延長(zhǎng)心臟充分休息靜脈血回流時(shí)間冠脈供血時(shí)間CO 22增強(qiáng)心肌收縮效能強(qiáng)心苷心肌收縮力、收縮速度收縮期縮衰心 心收縮力 CO 交感活性 外阻 惡性循環(huán)，CO進(jìn)一步減少?gòu)?qiáng)心苷增加衰竭心臟心輸出量23衰心 心收縮力 CO 交感活性 室壁張力 心肌收縮力 心率 心肌耗氧因素

7、強(qiáng)心苷降低衰竭心臟心肌耗氧量提高衰心工作效率腎上腺素？24 室壁張力心肌耗氧因素強(qiáng)心苷降低衰竭心臟心肌耗4.其他【藥理作用】2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）；3.負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）；254.其他【藥理作用】2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）；25(二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用大量:(+)CTZ-嘔吐中毒量：(+)交感中樞-快速心律失常治療量:(+)副交感中樞-HR慢,傳導(dǎo)(三)利尿正性肌力作用 抑制腎小管Na+-K+-ATP酶26(二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用大量:(+)CTZ-嘔吐中臨床應(yīng)用效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、1.治療CHF最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病

8、、高血壓、先心病、冠心病伴機(jī)械阻塞的CHF、活動(dòng)性心肌炎1.治療CHF27臨床應(yīng)用效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、1.治療CHF最佳2.治療某些心律失常 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速282.治療某些心律失常 心房顫動(dòng)283.心臟毒性：不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng): 早期 興奮CTZ停藥2.CNS神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):黃視癥、綠視癥停藥 1)快速型心律失常:室早.室顫3)竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)Ｋ?)房室傳導(dǎo)阻滯293.心臟毒性：不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng): 早期 興奮CT1.詢問(wèn)用藥史2. 用藥達(dá)“洋地黃化”3. 中毒救治：“一糾二停三選藥” 防治301.詢問(wèn)用藥史防治30 一 糾 糾正中毒誘發(fā)因素： 排K+利

9、尿藥，鈣劑 二 停 停藥指征黃綠視 HR60bpm 三 選藥 -補(bǔ)鉀 苯妥英鈉；地高辛抗體Fab片段。 阿托品； “一糾二停三選藥”31 一 糾 糾正中毒誘發(fā)因素：“一糾二停三選藥”3 給藥方法先全效量后維持量經(jīng)典方法 顯效快，易中毒 2.每日維持量療法45 t1/2達(dá)到穩(wěn)態(tài) 顯效慢，但不易中毒32 給藥方法先全效量后維持量經(jīng)典方法 強(qiáng)心苷類特點(diǎn)：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小嚴(yán)重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開(kāi)發(fā)品種不多，臨床應(yīng)用僅35種33強(qiáng)心苷類特點(diǎn)：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用33第三節(jié) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥1.緩解心衰癥狀2.提高生活質(zhì)量 降低病死

10、率3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚34第三節(jié) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥1.緩解心衰癥狀 ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)久用無(wú)耐受性治療CHF的作用機(jī)制4.抑制交感神經(jīng)活性35 ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少36ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管ACE局血管內(nèi)皮PGI2NO緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率 與利尿藥、地

11、高辛合用 治療CHF的基礎(chǔ)藥物ACEI 臨床應(yīng)用37ACEI 臨床應(yīng)用37三.抗醛固酮藥二.血管緊張素II受體拮抗藥螺內(nèi)酯氯沙坦合用ACEI 可增強(qiáng)療效，效果更佳38三.抗醛固酮藥二.血管緊張素II受體拮抗藥螺內(nèi)酯氯沙坦合用A伴急性肺水腫：呋噻米不良反應(yīng) 加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂第四節(jié) 利尿藥 對(duì)伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用輕度： 單用小劑量噻嗪類中、重度：合用小量地高辛、ACEI、 受體阻斷藥 39伴急性肺水腫：呋噻米第四節(jié) 利尿藥 對(duì)伴有水腫或有明顯淤治療CHF作用機(jī)制抗交感神經(jīng)作用(抗,抗氧化)對(duì)心臟與血流動(dòng)力學(xué)(雙相)3. 抗心律失常與抗心肌缺血第五節(jié) 受體阻斷藥 卡維地洛（car

12、vedilol）40治療CHF作用機(jī)制第五節(jié) 受體阻斷藥 卡維地洛（ca應(yīng)用及注意擴(kuò)張型心肌病注意事項(xiàng)：1.從小量開(kāi)始2.奏效慢3.應(yīng)合用利尿藥.ACEI.地高辛4.禁用:嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,左室功,房室傳阻滯 血壓,哮喘41應(yīng)用及注意擴(kuò)張型心肌病注意事項(xiàng)：41一.擴(kuò)血管藥舒張V-回心血量前負(fù)荷-LVEDP緩解肺淤血舒張小A-外周阻力后負(fù)荷 心輸出量增加動(dòng)脈供血第六節(jié) 其他治療CHF藥42一.擴(kuò)血管藥第六節(jié) 其他治療CHF藥42硝酸酯類 肼屈嗪(hydralazine) 硝普鈉( nitroprusside sodium) 哌唑嗪(prazosin)43硝酸酯類 肼屈嗪(hydralazine) 氨氯地平(amlodipine) 非洛地平(felodipine)臨床應(yīng)用 最佳適應(yīng)癥：伴有冠心病、高血壓、舒張功能障礙CHF -不宜常規(guī)用二.鈣拮抗藥 44 氨氯地平(amlodipine)二.鈣拮抗藥 4三.非苷類正性肌力藥（-）兒茶酚胺類（二）磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)45三.非苷類正性肌力藥（-）兒茶酚胺類（二）磷酸二酯酶抑制藥(謝謝!46謝謝!46提問(wèn)與解答環(huán)節(jié)Questions And Answers47提問(wèn)與解答環(huán)