復雜先天性心臟病術后早期循環(huán)調整策略課件

1、復雜先天性心臟病術后早期循環(huán)調整策略阜外心血管病醫(yī)院 小兒外科中心PICU 王 旭 小兒心外科ICU工作特點循環(huán)調整：作為術后調整的核心環(huán)節(jié)涉及的治療理念及治療技術促進危重患兒手術后的快速康復小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調范圍小反應性？預見性？小兒心外科ICU的工作特點圍術期解剖、病理生理變化的基礎上心、肺相互作用體外循環(huán)影響藥理、機械輔助原理營養(yǎng)、感染預測術后恢復過程 建立階段性的治療策略早期的循環(huán)評估評估：畸形矯治，手術效果心輸出量：氧供-氧耗方法：血流動力學參數(HR、BP、RAP、LAP)組織灌注參數（Lac、SvO2）:金標準超聲形態(tài)學評估:殘留畸形、心功能血

2、管活性藥物用量+呼吸機輔助強度循環(huán)評估血流動力學參數要結合解剖、病理生理特點LAP RAP右心排血受阻TOF術后右心功能不全Fontan術后PVRPH危象低心排的常見原因術前心功能差畸形矯治不滿意心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷術中心肌保護不良嚴重心律紊亂：AVB、交界性異位心動過速急性心包填塞特殊手術：新生兒ASO術后612h一過性LV功能減低低心排的處理二、前負荷容量評估體液平衡的特殊性：CPB血液稀釋全身容量超負荷有效循環(huán)血量不足大量胸液丟失體液向組織及第三間隙的轉移容量超負荷與有效循環(huán)血量不足并存二、前負荷容量調整容量調整：CPB后體液平衡紊亂自身的解剖、病理生理特點RAP 812

3、mmHg可維持滿意的CO特殊手術可適當增加前負荷右室切口手術（重癥TOF、外管道）腔-肺動脈連接術合并PH的手術二、前負荷毛細血管滲漏原因 新生兒、小嬰兒血管內皮發(fā)育不全 受CPB影響更大臨床表現嚴重的全身性水腫，體重增加10%大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求 早期（CPB中）始術后23d（重者35d ）三、后負荷嚴格控制SVR、PVR的增高識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛及時應用血管擴張劑：米力農、硝甘等新生兒、左心發(fā)育不良、嚴重PH尤其重要紫紺嚴重者或外周血管麻痹SVR調控外周血管張力：降溫、藥物同時呼吸機調控PVR四、心肌收縮力血管活性藥評估：容量、離子鈣、心率/

4、律、鎮(zhèn)靜Fontan術后早期，需要一定的容量負荷克服增高的PVR，容量+鈣劑正性肌力藥聯合應用多巴胺/副腎/米力農改善心肌收縮功能同時，不引起SVR的增高應用指征：新生兒及復雜畸形矯治術CPB時間長單心室手術（同時克服PVR及SVR）特殊治療手段延遲關胸應用指征：嚴重心肌水腫、右室舒張功能不良閉合胸骨出現血流動力學惡化術中難以壓迫的出血特殊心臟手術（Norwood）擇期應用效果（OR）優(yōu)于床旁開胸（ICU）迅速緩解心臟受壓關胸: POD4特殊治療手段ECMO應用指征停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機ICU內進展性心室功能障礙左室退化型TGA一期ASO心臟完全休息或卸負荷正性肌力藥物、器官缺

5、血濾水降低肺循環(huán)阻力，對RV尤其重要循環(huán)恢復中特殊問題的處理左心功能不全總體不常見左心病變或間隔病變：TAPVC、多發(fā)VSD、冠脈起源異常術中心肌保護不良臨床表現心動過速、低血壓LAP組織灌注不良：代酸、乳酸、尿少左室擴大或LVEF左心功能不全治療原則保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR150次/分，心房或房室起搏血管擴張劑控制血壓，控制LAP12mmHg鈣劑必要時超聲評估左心室功能，除外心包積液或填塞藥物難于控制者，盡早考慮ECMO輔助右心功能不全與左心相比，較為常見 術前右心室重度肥厚嚴重舒張功能不良重度肺動脈高壓右室切口（TOF）跨環(huán)補片術后右室負荷增大（Norwood I期）

6、右心功能不全治療原則合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關胸是首選降低RV舒張末壓 RV容量負荷降低機械通氣對PVR的影響正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療效 （多巴胺/副腎/米力農）早期ECMO輔助RV休息，卸負荷濾水，降PVR肺動脈高壓2w內新生兒 非限制性肺血流：共干、TECD 肺靜脈高壓：梗阻性TAPVCPHRV后負荷右心功能不良PVR突然急性右心排血受阻體循環(huán)CO 心跳驟停 肺動脈高壓危象肺動脈高壓的圍術期處理對高?；純罕苊獯碳みm當的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛機械通氣策略：PH7.5,PCO2 2835mmHg低濃度NO吸入：520ppm西地那非 11.5mg/d口服對進入“拔管期”患兒清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應低劑量嗎啡（2040ug/kg.h）減少應激反應總 結循環(huán)調整是圍術期處理的核心環(huán)節(jié)“組織灌注參數的動態(tài)評估”是貫穿于整個循環(huán)調整