多發(fā)傷的急救處理

1、多發(fā)傷的急救處理1多發(fā)傷的概念多發(fā)傷指同一致傷因素所致人體兩個(gè)以上嚴(yán)重?fù)p傷。這一概念包括以 下三個(gè)內(nèi)涵：損傷由同一致傷因素引起，主要指機(jī)械力所致的損傷，如交通 事故、墜落、火器等。多發(fā)傷與復(fù)合傷是不同的概念，復(fù)合傷由不同 致傷因素引起，如機(jī)械傷復(fù)合沖擊傷、燒傷復(fù)合沖傷、燒傷復(fù)合放射 傷。損傷必須是兩個(gè)以上。按簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)(abbreviated in jury scale, AIS)標(biāo)準(zhǔn)，人體分為9個(gè)解剖部位：頭部、面部、頸部、 胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮膚。多發(fā)傷指上述9個(gè)解 剖部位中有兩個(gè)以上部位受傷。同一部位內(nèi)的多個(gè)臟器損傷或同一臟 器的多處損傷也稱為多發(fā)傷，但須冠以部位或臟

2、器名稱，如胸部多發(fā) 傷、腹部多發(fā)傷、小腸多發(fā)傷、腦多發(fā)傷等。損傷必須是嚴(yán)重的，對(duì)傷員生命構(gòu)成威脅，需要急診處理。嚴(yán) 重?fù)p傷的定量標(biāo)準(zhǔn)一般指損傷嚴(yán)重程度評(píng)分( injury severity score, ISS)$16。2多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)損傷機(jī)制復(fù)雜 同一傷員可能有不同機(jī)制所致?lián)p傷同時(shí)存在, 如在一交通事故傷員可由撞擊、擠壓等多種機(jī)制致傷,高處墜落可同時(shí)發(fā)生多個(gè)部位多種損傷。（2）傷情重、變化快 多發(fā)傷具有加重效應(yīng)，總傷情重于各臟器傷 相加。傷情發(fā)展迅速、變化快，需及時(shí)準(zhǔn)確的判斷與處理。（3）生理紊亂嚴(yán)重 由于多發(fā)傷的傷情復(fù)雜，多伴發(fā)一系列復(fù)雜的 全身應(yīng)激反應(yīng)，并互相影響。易發(fā)生休克、低氧血癥

3、、代謝性酸中毒、 顱內(nèi)壓增高、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。（4）診斷困難、易漏診誤診 多發(fā)傷病人多個(gè)損傷同時(shí)存在，可能 互相掩蓋，造成漏診。合并顱腦損傷的傷員因意識(shí)障礙而不能準(zhǔn)確表 達(dá)，增加診斷的難度。醫(yī)生的專業(yè)局限性也是造成漏診誤診的重要原 因。（5）處理順序與原則的矛盾 由于多個(gè)損傷需要處理，其先后順序 可能發(fā)生矛盾。不同性質(zhì)的損傷處理原則不同，如顱腦傷合并內(nèi)臟傷 大出血，休克治療與脫水治療的矛盾。（6）感染與并發(fā)癥多 多發(fā)傷由于組織器官?gòu)V泛損傷、破壞，失血 量大，對(duì)全身生理擾亂嚴(yán)重，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。機(jī)體免疫、防御 系統(tǒng)破壞容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。3 多發(fā)傷的初步評(píng)估與現(xiàn)場(chǎng)

4、救護(hù)在創(chuàng)傷急救中，時(shí)間是第一重要因素，目標(biāo)是使傷員在傷后最短時(shí)間 內(nèi)開(kāi)始接受急救處理，以最快的速度將傷員送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡快接受 恰當(dāng)?shù)拇_定性治療。迅速有效的現(xiàn)場(chǎng)救援直接關(guān)系到搶救效率和質(zhì)量，關(guān)系到傷員的生命安危。對(duì)創(chuàng)傷傷員傷情的準(zhǔn)確評(píng)估是制定正確治療決策的前提，在一個(gè)傷員 的治療過(guò)程中至少要進(jìn)行三次傷情評(píng)估：在現(xiàn)場(chǎng)數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)行的初次 評(píng)估，到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行的全面的二次評(píng)估和搶救治療過(guò)程中的再次和 反復(fù)評(píng)估。（1）傷員脫險(xiǎn) 事故發(fā)生后，首先進(jìn)行的是現(xiàn)場(chǎng)脫險(xiǎn)，將傷員從事 故現(xiàn)場(chǎng)中安全移出，以避免進(jìn)一步的損傷。移動(dòng)傷員時(shí)要輕柔，避免 魯莽的動(dòng)作。移動(dòng)過(guò)程中要特別注意可能發(fā)生的脊髓損傷，或使原有 的損傷

5、加重，對(duì)可疑傷員要由 2 名以上急救員同時(shí)行動(dòng)，移動(dòng)前頸部 固定，移動(dòng)過(guò)程中保持頭頸脊柱成一直線。要注意判斷現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)程度，注意有無(wú)引起施救者傷亡的情況，如著 火、爆炸、觸電等。（2）檢傷分類與初步傷情評(píng)估 檢傷分類的目的在于區(qū)分傷員的輕 重緩急，使危重而有救治希望的傷員得到優(yōu)先處理。檢傷分類由醫(yī)務(wù) 人員或經(jīng)專門訓(xùn)練的急救員進(jìn)行，通過(guò)看、問(wèn)、聽(tīng)及簡(jiǎn)單的體格檢查 將危重傷員篩選出來(lái)。傷員的分類以標(biāo)志醒目的卡片表示，多數(shù)國(guó)家 采用紅、黃、綠、黑四色系統(tǒng)。紅色表示立即優(yōu)先，傷員有生命危險(xiǎn) 需立即進(jìn)行緊急處理。黃色表示緊急優(yōu)先，傷情嚴(yán)重但相對(duì)穩(wěn)定，允 許在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理。綠色表示延期優(yōu)先，指輕傷員

6、，不需緊急 處理。黑色表示無(wú)救治希望者或死亡者。這種分類系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是按處 理的緊急程度進(jìn)的，使救護(hù)者根據(jù)卡片顏色即知救治順序。初步傷情評(píng)估多在受傷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，在數(shù)分鐘內(nèi)快速判定有無(wú)直接威脅 傷員生命的情況。主要包括以下內(nèi)容：（1）氣道：確定氣道是否通暢，有無(wú)氣道梗阻及梗阻的性質(zhì)和原因。 如口腔內(nèi)有異物，應(yīng)立即清除，如有舌后墜阻塞氣道則置口咽通氣管， 如有頜面部傷或氣道本身?yè)p傷影響氣道通暢，行氣管插管或環(huán)甲膜切 開(kāi)。（2）呼吸：判斷傷員有無(wú)自主呼吸及呼吸頻率和深度。如自主呼吸 停止或減弱，予以人工呼吸或吸氧，如張力性氣胸，立即行穿刺放氣 或閉式引流。（3）循環(huán)：觀察心跳強(qiáng)弱，血壓是否正常。有無(wú)四肢

7、體表明顯外出 血，如有則予以包扎或止血帶止血，下肢或骨盆損傷可應(yīng)用抗休克褲。 休克傷員應(yīng)立即快速補(bǔ)液。（4）意識(shí)狀態(tài)：傷后出現(xiàn)的意識(shí)變化常提示腦損傷的存在，注意瞳 孔大小及對(duì)光反射的變化，進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分。（5）脊柱脊髓：初次評(píng)估要特別注意脊髓損傷的可能，更不可因急 救行為加重?fù)p傷或造成新的損傷。對(duì)懷疑頸椎損傷的傷員必須妥善以 頸托固定，限制頸椎活動(dòng)。懷疑胸腰椎損傷者，應(yīng)使傷員保持軀干直 線位。（3）現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救 現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)要求對(duì)立即威脅生命的損傷進(jìn)行現(xiàn) 場(chǎng)處理，然后才可送至醫(yī)院。呼吸道通暢：保持呼吸道通暢是現(xiàn)場(chǎng)急救的首要任務(wù)。及時(shí)清除口腔 異物，對(duì)窒息、昏迷病人應(yīng)行氣管插管或環(huán)甲膜切開(kāi)

8、。止血：創(chuàng)傷后大出血直接威脅傷員生命，對(duì)于四肢的外出血應(yīng)及時(shí)用止血帶進(jìn)行止血，傷口包扎，下肢損傷可用抗休克褲。胸腔穿刺或置管：對(duì)張力性氣胸傷員應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行穿刺放氣或置閉式 引流管，然后再后送醫(yī)院。四肢固定：對(duì)四肢骨折傷員進(jìn)行妥善固定，可采用木板，樹(shù)枝或其它 材料將整個(gè)肢體固定。頸椎、脊柱固定：懷疑或肯定有脊髓脊椎損傷應(yīng)立即進(jìn)行固定，頸椎用頸托限制頸椎活動(dòng)，胸腰椎損傷者平臥位保持軀體直線位。靜脈輸液：主要用于休克傷員。現(xiàn)場(chǎng)可輸入高滲氯化鈉溶液（75%）200ml,然后輸入普通電解質(zhì)溶液，有條件可行現(xiàn)場(chǎng)輸血。給氧：危重傷員應(yīng)給予吸氧。現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇：心跳呼吸停止傷員應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行復(fù)蘇，心跳未復(fù)跳者 不

9、得后送。具體方法略。4 多發(fā)傷的全面評(píng)估與診斷41 病史采集、全面體檢與初步診斷 傷員經(jīng)過(guò)初次評(píng)估和必要的緊 急處理后送至醫(yī)院。二次評(píng)估是對(duì)創(chuàng)傷傷員從頭到腳的全面檢查和評(píng) 估。應(yīng)按照解剖部位的順序和診斷學(xué)的要求全面檢查，尤其是無(wú)反應(yīng) 和不穩(wěn)定的傷員，有遺漏創(chuàng)傷部位的潛在可能性。全面地、無(wú)遺漏地 體格檢查至關(guān)重要，醫(yī)生可以按自己的習(xí)慣決定體檢順序。詳細(xì)的受 傷過(guò)程的了解和損傷機(jī)制的分析對(duì)完整準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)評(píng)估非常重要。選 擇應(yīng)用輔助檢查和實(shí)驗(yàn)檢查也在這個(gè)階段進(jìn)行。創(chuàng)傷醫(yī)師應(yīng)具備進(jìn)行創(chuàng)傷機(jī)制分析的物理學(xué)知識(shí)，這在交通傷的判斷 中非常有用。汽車的類型、撞擊的方向、速度、車輛有無(wú)翻滾、傷員 是否拋出、車內(nèi)

10、傷員的位置、身體與撞擊處的位置、撞擊方向等都可 幫助判斷受傷類型和程度。詢問(wèn)病史時(shí)要注意這方面的問(wèn)題。醫(yī)師根據(jù)檢查和評(píng)估的結(jié)果決定治療和進(jìn)一步檢查的方案，而不能依 賴于特殊檢查的結(jié)果。特別是在當(dāng)前各種先進(jìn)的診斷儀器廣泛應(yīng)用的 時(shí)代，不可忽視最基本的物理診斷技術(shù)。創(chuàng)傷傷員的二次評(píng)估要回答：（1）傷員的全身情況（血流動(dòng)力學(xué)）是 否穩(wěn)定（2）傷員有無(wú)損傷（3）損傷的嚴(yán)重程度（4）是否需要和允 許進(jìn)行輔助檢查，如X線、B超、等（5）采取何種治療方案是否 急診手術(shù)？在創(chuàng)傷救治過(guò)程中，隨時(shí)對(duì)新情況或原有病情的變化進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整 診斷治療方案。對(duì)創(chuàng)傷傷員反復(fù)評(píng)估是十分重要的，特別是多發(fā)傷復(fù) 雜傷傷員，創(chuàng)傷對(duì)

11、生理擾亂大，變化復(fù)雜，須隨時(shí)修正診斷，調(diào)整治 療方案。對(duì)是否急診手術(shù)的判斷也會(huì)隨著病情變化而改變，評(píng)估必須 反復(fù)進(jìn)行。對(duì)二次評(píng)估后遺留的問(wèn)題，如由于傷情不穩(wěn)定而未進(jìn)行的 檢查也要及時(shí)補(bǔ)充。42 診斷技術(shù)與實(shí)驗(yàn)室檢查 創(chuàng)傷傷員經(jīng)過(guò)初次評(píng)估、二次評(píng)估以后， 醫(yī)師對(duì)傷員的全身情況和主要損傷的可能性有了較全面的了解。有些 情況下，醫(yī)師可以直接根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果決定確定性治療方案，特別是在 情況緊急時(shí)。在傷情允許時(shí)，可以選擇輔助性診斷技術(shù)。選擇輔助診 斷技術(shù)應(yīng)考慮到傷員的全身情況及診斷技術(shù)對(duì)治療決策的影響。（1）穿刺：簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、安全，準(zhǔn)確率達(dá)90%，可反復(fù)進(jìn)行。 可有假陽(yáng)性，假陰性，對(duì)腹膜外血腫準(zhǔn)確性

12、差?？勺鳛樾馗箘?chuàng)傷首選 方法。（2）診斷性腹腔灌洗：簡(jiǎn)單、方便，可在床邊進(jìn)行，陽(yáng)性率達(dá)95%， 可反復(fù)進(jìn)行。可有假陽(yáng)性，腹膜外血腫準(zhǔn)確性差，可造成醫(yī)源性損傷。 用于腹部創(chuàng)傷。（3）X 線：簡(jiǎn)單、方便，無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低。有些部位準(zhǔn)確性不高，孕 婦應(yīng)用有潛在危害。為骨關(guān)節(jié)傷的首選方法，也常用于其他部位傷。（4）B 超：簡(jiǎn)單、方便，可在床邊進(jìn)行，可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)腹腔積血、 實(shí)質(zhì)性臟器損傷和心包填塞準(zhǔn)確性高?？涨慌K器和腹膜后損傷準(zhǔn)確性 差。主要用于腹部創(chuàng)傷。（5）CT：實(shí)質(zhì)性臟器損傷可以定性，血腫準(zhǔn)確性高，顱腦、胸腹創(chuàng) 傷意義較大。但費(fèi)用高，費(fèi)時(shí)。用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定傷員。（6）MRI：多角度、多層面成像，軟

13、組織分辨率極高。但操作復(fù)雜， 費(fèi)用高，金屬異物影響檢查。主要用于腦脊髓傷。血管造影：可以同時(shí)進(jìn)行診斷和治療，能夠判定出血來(lái)源。但 費(fèi)用昂貴，費(fèi)時(shí)。在特定情況下有意義，用于腹部盆腔創(chuàng)傷。內(nèi)鏡技術(shù)：可以同時(shí)進(jìn)行診斷和治療。費(fèi)用昂貴，費(fèi)時(shí)。在特 定情況下有意義，用于胸腹創(chuàng)傷。43 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的定量評(píng)估對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分析是創(chuàng)傷 醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展，不但可以評(píng)價(jià)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，還可以評(píng)價(jià)治療效 果，估計(jì)預(yù)后，評(píng)價(jià)醫(yī)院和醫(yī)師治療水平。格拉斯哥昏迷計(jì)分(Glasgow coma scale, GCS)：為評(píng)價(jià)腦外 傷最常用的方法。GCS =睜眼評(píng)分+語(yǔ)言評(píng)分+運(yùn)動(dòng)評(píng)分(見(jiàn)表1)。表1格拉斯哥昏迷計(jì)分睜

14、眼語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)評(píng)分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)6正確回答刺痛定位5自動(dòng)睜眼不正確回答刺痛躲避4呼喚睜眼答非所問(wèn)刺痛肢體屈曲3刺痛睜眼只能發(fā)音刺痛肢體伸展2不睜眼不能言語(yǔ)不能運(yùn)動(dòng)1(2)改良創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score, RTS):為院前創(chuàng)傷評(píng)分中較常用者，簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確(表2)。記分43210呼吸（次/分）10292969150收縮壓（mmHg）90608950591490GC3多發(fā)傷的確定性治療傷員到達(dá)醫(yī)院后按傷檢分類進(jìn)入不同的流程，輕傷員（綠色標(biāo)志）按 損傷部位到各科門診進(jìn)一步檢查處理，以下論述危重傷員在醫(yī)院的急 救。治療與診斷應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，不可等診斷結(jié)束后才開(kāi)始治療。給

15、氧，呼吸 支持，靜脈通道補(bǔ)液，備血，置導(dǎo)尿管等初步治療必須在傷員進(jìn)入搶 救室后立即完成。嚴(yán)重創(chuàng)傷威脅傷員生命的主要是失血和顱腦損傷。以顱腦損傷為主的 傷員則應(yīng)首先輸入20%甘露醇溶液以降低顱壓，然后再進(jìn)行CT等檢 查。以失血為主的傷員，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂，血管損傷，骨盆或長(zhǎng)骨 骨折等，要立即快速輸液。傷員至少應(yīng)有兩條大靜脈通道，以保證液 體和血液的快速輸入。%氯化鈉溶液（高滲溶液）有較好的復(fù)蘇效果， 可作為首選液體，用量200ml/次。然后快速輸入乳酸林格氏液、林 格氏液或其他電解質(zhì)溶液，盡量少用含糖溶液。在可供選擇的液體種 類較多的情況下要注意不同液體的特點(diǎn)，如果沒(méi)有多種選擇，任何液 體（包括

16、含糖液體）都可應(yīng)用。注意速度是第一考慮，其次才是液體 種類。同時(shí)盡快完成配血，最好 10 分鐘內(nèi)開(kāi)始輸血。兩條通道血液 和液體同時(shí)輸入可以達(dá)到最好的復(fù)蘇效果。緊急手術(shù)治療是創(chuàng)傷搶救 的確定性治療之一，對(duì)以失血為主的傷員，手術(shù)是復(fù)蘇的一個(gè)環(huán)節(jié)。 液體復(fù)蘇與手術(shù)止血同時(shí)進(jìn)行，試圖先行復(fù)蘇，達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 后再手術(shù)的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。顱內(nèi)占位性損傷也應(yīng)盡早手術(shù)清除以降低 顱壓。對(duì)于多發(fā)傷應(yīng)按對(duì)傷員生命威脅程度決定手術(shù)順序，兩處損傷 都威脅生命則同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。現(xiàn)代創(chuàng)傷救護(hù)原則要求對(duì)每一個(gè)傷員作出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，選擇最恰當(dāng)?shù)?治療方法。隨著診斷技術(shù)的提高，B超、CT等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很多 傷員能夠在術(shù)前明確

17、損傷性質(zhì)和程度，從技術(shù)上使非手術(shù)治療成為可 能。腹部實(shí)質(zhì)性臟器傷采用非手術(shù)治療最早應(yīng)用于兒童脾臟損傷，以后又 應(yīng)用于肝臟損傷。最近美國(guó)大宗病例分析得出以下結(jié)論：（1）實(shí)質(zhì)性 臟器損傷的傷員接受非手術(shù)治療的比例呈增多趨勢(shì)；（2）創(chuàng)傷中心比 非創(chuàng)傷中心較多采用非手術(shù)療法；（3）從不同的創(chuàng)傷類型可以確定哪 些病人采用非手術(shù)治療。（4）采用非手術(shù)治療后傷員預(yù)后與手術(shù)療法 相同。肝脾損傷非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）損傷經(jīng) CT 診斷；（3）無(wú)合并腸或腹膜后損傷；（4）無(wú)腹膜刺激征；（5）輸血量 不大；（6）有較好的監(jiān)護(hù)治療條件。顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療指征：（1）傷員意識(shí)清楚；（2） CT掃

18、描血腫小于40ml； (3)中線移位小于12mm； (4)環(huán)池?zé)o明顯受壓；(5)血腫位于幕上。非手術(shù)治療需要良好的監(jiān)護(hù)治療條件，治療費(fèi)用有可能多于手術(shù)治 療，同時(shí)要求能在非手術(shù)治療失敗時(shí)及時(shí)迅速地采取手術(shù)治療。嚴(yán)重創(chuàng)傷治療的損傷控制原則傳統(tǒng)的創(chuàng)傷外科手術(shù)原則是暴露、探查、止血和重建，但在現(xiàn)代社會(huì) 大量高能、多器官、復(fù)雜損傷的時(shí)代，有些原則已不適用。廣泛的多 臟器損傷傷員往往處于休克狀態(tài)，持續(xù)出血，并發(fā)凝血功能障礙，復(fù) 雜、耗時(shí)的修補(bǔ)重建手術(shù)只會(huì)加重傷員的生理紊亂。在這種情況下， 損傷控制原則(damage con trol pri nciple)可能是唯一的選擇。損 傷控制原則以往僅限于嚴(yán)重肝

19、臟損傷，1980 年代以來(lái)，其應(yīng)用范圍 不斷擴(kuò)大，而成為嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的一種基本處理方案。病理生理機(jī)制外科手術(shù)是對(duì)創(chuàng)傷傷員的進(jìn)一步打擊。在嚴(yán)重肝臟損傷或骨盆 骨折傷員，直接止血非常困難，出血可能有多個(gè)來(lái)源。大量輸血導(dǎo)致低溫和凝血病，手術(shù)加重?zé)崃縼G失。腹腔手術(shù)中 傷員體溫如果低于32C，死亡率將達(dá)100%。輸血、手術(shù)、低溫均 可導(dǎo)致凝血機(jī)能障礙，血液稀釋和低血壓也可促進(jìn)凝血病的發(fā)生。組織灌注不良導(dǎo)致代謝性酸中毒。血管通透性增高和大量液體 復(fù)蘇導(dǎo)致組織水腫。低溫、凝血病和酸中毒互相促進(jìn)，構(gòu)成嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員病理生理紊亂的危險(xiǎn)三角。適應(yīng)癥（1）創(chuàng)傷傷員伴有低溫、凝血病，為避免進(jìn)一步加重生理紊亂，必 須快速

20、結(jié)束手術(shù)。在凝血病發(fā)生之前結(jié)束手術(shù)可以改善預(yù)后。失血 4升，中心體溫34C，Ph是決定結(jié)束手術(shù)的指征。（2）不能直接用結(jié)扎、縫合及血管修補(bǔ)等方法止血，必須用填塞止血。（3）組織嚴(yán)重水腫，縫合困難。實(shí)施損傷控制性手術(shù)的決定必須在手術(shù)開(kāi)始數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)損傷作出評(píng) 價(jià)后立即作出。其依據(jù)主要是損傷類型，而不是生理紊亂明顯后再作 決定。嚴(yán)重肝損傷、嚴(yán)重腹腔血管損傷、嚴(yán)重胰頭損傷、復(fù)雜骨盆骨 折等都是實(shí)施損傷控制性手術(shù)的指征。手術(shù)方式在嚴(yán)重傷員決定實(shí)施有計(jì)劃再手術(shù)后，必須迅速結(jié)束手術(shù)，手術(shù)方式要求簡(jiǎn)單有效。常用的方式有：肝損傷以紗墊填塞，膽道損傷作簡(jiǎn)單 引流，胰頭傷簡(jiǎn)單清創(chuàng)，肺損傷不規(guī)則切除，脾腎傷快速切除，

21、非重 要血管結(jié)扎，重要血管作腔內(nèi)分流，關(guān)胸腹僅縫單層皮膚。術(shù)后處理 損傷控制性手術(shù)后的首要任務(wù)是傷員的復(fù)溫，使其中心溫度達(dá)到35C 以上，否則凝血功能難以恢復(fù)。多數(shù)病人術(shù)后一段時(shí)間（數(shù)小 時(shí)）內(nèi)繼續(xù)出血，可能加重凝血障礙。腹腔間隔綜合征是計(jì)劃性分期 手術(shù)的致命性并發(fā)癥。由于失血、腸擴(kuò)張、組織水腫等，使腹腔壓力 升高，影響組織器官血流，導(dǎo)致腎衰，心輸出量減少。二次手術(shù)經(jīng)過(guò)病人手術(shù)后ICU的監(jiān)護(hù)治療，傷員生理紊亂趨于穩(wěn)定后進(jìn)行二次 手術(shù)，對(duì)損傷臟器進(jìn)行確定性治療。二次手術(shù)的時(shí)機(jī)可能在2448 小時(shí)，也可以是4896小時(shí)，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)決定。作為現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇概念的擴(kuò)展，損傷控制性原則注重傷員的生理

22、紊 亂。完整的損傷控制性方案包括搶救室復(fù)蘇一損傷控制性手術(shù)一icu 復(fù)蘇確定性手術(shù)的系列過(guò)程。當(dāng)我被上帝造出來(lái)時(shí)，上帝問(wèn)我想在人間當(dāng)一個(gè)怎樣的人，我不假思索的說(shuō)，我要做一個(gè)偉大的世人皆知的人。于是，我降臨在了人間。我出生在一個(gè)官僚知識(shí)分子之家，父親在朝中做官，精讀詩(shī)書，母親知書答禮，溫柔體貼，父母給我去了一個(gè)好聽(tīng)的名字：李清照。小時(shí)侯，受父母影響的我飽讀詩(shī)書，聰明伶俐，在朝中享有“神童”的稱號(hào)。小時(shí)候的我天真活潑，才思敏捷，小河畔，花叢邊撒滿了我的詩(shī)我的笑，無(wú)可置 疑，小時(shí)侯的我快樂(lè)無(wú)慮?！芭d盡晚回舟，誤入藕花深處。爭(zhēng)渡，爭(zhēng)渡，驚起一灘鷗鷺?！鼻啻旱奈胰?同一只小鳥(niǎo)，自由自在，沒(méi)有約束，少女純

23、凈的心靈常在朝陽(yáng)小，流水也被自然 洗禮，纖細(xì)的手指拈一束花，輕拋入水，隨波蕩漾，發(fā)髻上沾著晶瑩的露水，雙 腳任水流輕撫。身影輕飄而過(guò)，留下一陣清風(fēng)?？墒峭砟甑奈覅s生活在一片黑暗之中，家庭的衰敗，社會(huì)的改變，消磨著我 那柔弱的心。我?guī)缀鯇?duì)生活絕望，每天在痛苦中消磨時(shí)光，一切都好象是灰暗的?！皩ひ捯捓淅淝迩迤嗥鄳K慘戚戚”這千古疊詞句就是我當(dāng)時(shí)心情的寫照。最后，香消玉殞，我在痛苦和哀怨中凄涼的死去。在天堂里，我又見(jiàn)到了上帝。上帝問(wèn)我過(guò)的怎么樣，我搖搖頭又點(diǎn)點(diǎn)頭，我 的一生有歡樂(lè)也有坎坷，有笑聲也有淚水，有鼎盛也有衰落。我始終無(wú)法客觀的 評(píng)價(jià)我的一生。我原以為做一個(gè)著名的人，一生應(yīng)該是被歡樂(lè)榮譽(yù)所包

24、圍，可我 發(fā)現(xiàn)我錯(cuò)了。于是在下一輪回中，我選擇做一個(gè)平凡的人。我來(lái)到人間，我是一個(gè)平凡的人，我既不著名也不出眾，但我擁有一切的幸 福：我有溫馨的家，我有可親可愛(ài)的同學(xué)和老師，我每天平凡而快樂(lè)的活著，這 就夠了。天兒藍(lán)藍(lán)風(fēng)兒輕輕，暖和的春風(fēng)帶著春的氣息吹進(jìn)明亮的教室，我坐在教室 的窗前，望著我擁有的一切，我甜甜的笑了。我拿起手中的筆，不禁想起曾經(jīng)作 詩(shī)的李清照，我雖然沒(méi)有橫溢的才華，但我還是拿起手中的筆，用最樸實(shí)的語(yǔ)言， 寫下了一時(shí)的感受：人生并不總是完美的，每個(gè)人都會(huì)有不如意的地方。這就需要我們靜下心來(lái) 閱讀自己的人生，體會(huì)其中無(wú)盡的快樂(lè)和與眾不同?！案徊蛔x書富不久，窮不讀書終究窮?！睘槭裁磸墓诺浇穸寄敲纯粗赜袑W(xué)識(shí) 之人那是因?yàn)橛袑W(xué)識(shí)之人可以為社會(huì)做出更大的貢獻(xiàn)。那時(shí)因?yàn)樽x書能給人帶來(lái) 快樂(lè)。自從看了丑小鴨這篇童話之后，我變了，變得開(kāi)朗起來(lái)，變得樂(lè)意同別 人交往，變得自信了因?yàn)槲抑溃杭词宫F(xiàn)在我是只“丑小鴨”，但只要有自 信，總有一天我會(huì)變成“白天鵝”的，而且會(huì)是一只世界上最美麗的“白天 鵝”我讀完了這篇美麗的童話故事，深深被丑小鴨的自信和樂(lè)觀所折服，并把故 事講給了外婆聽(tīng)，