常見下腹痛的鑒別診斷課件

1、婦科急腹癥診斷和鑒別診斷 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產科 劉珠鳳婦科急腹癥診斷和鑒別診斷 引言 急性下腹痛是女性患者最常見的急性癥狀，它可以由婦產科的很多疾病引起，也可以由內科、外科、泌尿科的多種疾病引起。往往是發(fā)病急，進展快，病情重，需要緊急的正確的診斷和及時處理，否則會貽誤病情，甚至危及生命。引言 急性下腹痛是女性患者最常見的急性癥狀，一、 病 史基本情況：年齡、婚姻、孕產史、月經史、末次正常月經日、避孕方法一、 病 史基本情況：一、 病 史發(fā)病情況：發(fā)病原因（運動后？性生活后？）與月經周期的關系疼痛發(fā)作的部位（單側？雙側？全腹？固定性？轉移性？反射部位？）疼痛性質（銳痛？鈍痛？絞痛？）疼痛時間（發(fā)

2、作性？持續(xù)性？急？不急？）疼痛緩解、加重的因素？一、 病 史發(fā)病情況：一、 病 史相伴的其他癥狀：泌尿道胃腸道發(fā)熱陰道異常出血異常白帶外傷一、 病 史相伴的其他癥狀：一、 病 史過去病史：有無類似的疼痛？采用過何種治療？外科手術史婦科病史盆腔炎史宮外孕史性病史性生活情況等一、 病 史過去病史：二、 查 體體溫脈搏呼吸血壓，必要時測站立位的血壓。二、 查 體體溫全身情況：注意患者的體位，是否因疼痛而輾轉。檢查患者的皮膚有無蒼白、濕冷、表情淡漠等低血容量征象。腹部檢查：注意腹部外形、肌緊張、壓痛、反跳痛、移動性濁音及腸鳴音。二、 查 體全身情況：注意患者的體位，是否因疼痛而輾轉。檢查患者的皮膚有

3、婦科檢查：外陰、陰道：注意處女膜有無閉鎖，陰道內有無積血，尿道口、陰道有無膿性分泌物宮頸：是否著色，頸口松否，有無組織堵塞、舉痛和搖擺痛，后穹隆是否飽滿子宮：檢查子宮的位置、大小、表面是否光滑、活動度、有無壓痛附件：雙側有無包塊、軟硬度、活動度，有無增厚及壓痛二、 查 體 婦科檢查：二、 查 體三、輔助檢查 血常規(guī)： 白細胞增多提示炎癥性疾病，但56的盆腔炎患者及37的闌尾炎患者白細胞記數可以在正常范圍。三、輔助檢查 血常規(guī)：三、輔助檢查 尿常規(guī)： 膿尿提示泌尿系感染，但也可發(fā)生在闌尾炎患者或陰道分泌物污染尿引起。三、輔助檢查 尿常規(guī)：三、輔助檢查 尿妊娠試驗或血測定（-）hCG： 可以辨別妊

4、娠有關的腹痛 尿妊娠試驗為定性試驗 血hCG為定量試驗 血hCG受妊后第七天就可陽性， 血hCG陰性可以除外宮外孕。 三、輔助檢查 尿妊娠試驗或血測定（-）hCG：三、輔助檢查尿道口、宮頸口分泌物涂片或培養(yǎng)：如淋菌（革蘭氏陰性雙球菌）和衣原體等感 染。三、輔助檢查尿道口、宮頸口分泌物涂片或培養(yǎng)：三、輔助檢查 B超 如有宮內孕可以除外宮外孕的診斷?？赡芴崾韭殉材夷[扭轉、盆腔炎、急性闌尾炎的診斷，可以提示有無盆腹腔積液。三、輔助檢查 B超三、輔助檢查 后穹隆穿刺： 如抽出不凝血，宮外孕占85；如抽出膿性物質為炎癥；如抽出巧克力樣液為巧囊。如抽出澄清液體或未抽出任何物質未陰性結果。三、輔助檢查 后穹

5、隆穿刺：三、輔助檢查 診斷性刮宮： 刮出物有絨毛，基本可排除宮外孕；如無絨毛，診刮后24小時血hCG繼續(xù)升高，可以推斷為宮外孕。三、輔助檢查 診斷性刮宮：三、輔助檢查腹腔鏡檢查： 診斷不清時可用腹腔鏡鑒別診斷， 可行腹腔鏡下手術。三、輔助檢查腹腔鏡檢查：三、輔助檢查試驗性治療： 有時在診斷不明的病例，允許試驗 性治療、如輸液、抗感染等，但必 須密切觀察，隨時作出正確的診 斷處理。三、輔助檢查試驗性治療：四、鑒別診斷妊娠有關的病因：宮外孕自然流產（先兆、難免、不全流產等）宮內孕合并黃體出血。四、鑒別診斷妊娠有關的病因：四、鑒別診斷 婦科疾病：盆腔炎子宮內膜異位癥卵巢囊腫出血、破裂附件扭轉經間痛帶

6、蒂的漿膜下肌瘤扭轉原發(fā)性痛經腫瘤四、鑒別診斷 婦科疾病：四、鑒別診斷 非生殖道的原因：胃腸道、闌尾炎、胃腸炎、憩室炎等。泌尿道感染、腎結石。 四、鑒別診斷 非生殖道的原因：常見下腹痛的鑒別診斷疾病疼痛性質發(fā)病時間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理盆腔炎突發(fā)或逐漸發(fā)生，常為雙側絞痛，10為單側常在月經期或在宮腔操作術后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腹肌緊張、壓痛，附件增厚、壓痛，宮頸舉痛，分泌物膿性白細胞計數升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有膿液抗感染治療，重者應住院。積極治療后72小時體溫不降，膿腫形成需手術治療卵巢濾泡或黃體破裂突發(fā)一側下腹較劇烈疼痛，隨后減輕。內出血多時，常為持續(xù)性，陣發(fā)性加重濾泡破裂發(fā)生于排卵期；黃

7、體破裂多發(fā)生在月經前一周，20發(fā)生在性交后腹壓痛、肌緊張輕，移濁（），患側附件區(qū)壓痛，宮頸舉痛后穹隆穿刺可抽出不凝血出血少可保守治療常見下腹痛的鑒別診斷疾病疼痛性質發(fā)病時間 和誘因癥狀體征輔續(xù)表疾病疼痛性質發(fā)病時間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理卵巢囊腫蒂扭轉突發(fā)持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，放射至大腿，常為單側，25為雙側多在體位變動或排便后或孕中期、產后發(fā)生腹部壓痛，無肌緊張，婦檢子宮旁有壓痛的腫塊B超可探及盆腔包塊手術治療異位妊娠破裂突發(fā)下腹撕裂樣痛，陣發(fā)性加劇，自下腹一側開始向全腹，可放射至肩部、頸部通常是在末次月經后5-8周發(fā)生，常有不規(guī)則陰道出血，可有蛻膜組織排出肛門下墜、便意，腹部壓痛、反跳

8、痛，肌緊張較輕，可移濁+，宮頸舉痛，附件區(qū)可捫及包塊HgB下降，妊娠試驗陽性后穹隆穿刺抽出不凝血，B超附件有包塊，后穹隆有積液手術治療子宮內膜異位囊腫破裂突發(fā)一側下腹劇痛，可發(fā)展至全下腹痛常發(fā)生于月經期或月經后半期，常有痛經、不育史婦檢可觸及子宮直腸窩有觸痛結節(jié)，子宮常固定，附件區(qū)腫塊后穹隆穿刺抽出巧克力樣液常需手術治療續(xù)表疾病疼痛性質發(fā)病時間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理卵巢囊續(xù)表疾病疼痛性質發(fā)病時間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理子宮紅色變性突發(fā)劇烈腹痛常見于妊娠期和分娩后體溫升高，婦檢可捫及增大的子宮或子宮上的包塊，有壓痛白細胞記數升高，血沉增快保守治療早期宮內妊娠流產腹痛，局限于下腹中央，多

9、為陣發(fā)性，伴下墜感停經后出現陰道流血，可有組織排出婦檢宮頸無舉痛，宮口略張，子宮增大而軟，宮旁無觸痛后穹隆穿刺可陽性，妊娠試驗多為陽性，B超宮內多有胎囊，診刮多有絨毛常需手術治療輸尿管結石陣發(fā)性劇烈絞痛，也可持續(xù)性疼痛，發(fā)生于側腹或一側下腹部，可放射至外生殖器多在運動后或飲水量少時發(fā)生尿頻、尿急，如繼發(fā)感染可有畏寒、發(fā)熱，痛時腹肌張力增高，有深壓痛尿檢查為血尿，可有白細胞、蛋白、尿酸鹽晶體，B 超檢查可見結石，腹部平片也可查見結石對診處理，多飲水續(xù)表疾病疼痛性質發(fā)病時間 和誘因癥狀體征輔助檢查處理子宮紅疾病疼痛性質發(fā)病時間和誘因癥狀體征輔助檢查處理急性腎盂腎炎持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于側腹或背部中縫畏

10、寒、發(fā)熱、心率增快，尿頻、排尿困難尿中可見大量白細胞、膿細胞，時有紅細胞，血常規(guī)檢查白細胞記數增高抗感染治療急性闌尾炎疼痛起于中上腹，繼而轉移至右下腹，持續(xù)性痛逐漸加劇發(fā)熱、麥氏點壓痛、反跳痛，肌緊張，形成膿腫者，右下腹可捫及包塊白細胞計數增高手術治療續(xù)表疾病疼痛性質發(fā)病時間和誘因癥狀體征輔助檢查處理急性腎盂腎炎持病 例 一宋 某 C670044病 例 一宋 某 C670044病例一問題1. 最可能的診斷是什么？2. 怎樣進一步診斷和處理？病例一問題病 例 一2PM 轉回婦科急診。查:BP11O/80mmHg，P 1OO次/分，腹膨隆，右下腹壓痛()，反跳痛()，移濁()，尿HCG（），后穹隆

11、穿刺抽出不凝血5ml，涂片：皺縮紅細胞40。 立即行腹腔鏡檢查術。術中見子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.5cm，已破裂，腹腔內有大量陳舊血及血塊約 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除術。術后診斷：右卵管峽部妊娠破裂，腹腔內出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。術后傷口期愈合，第3天出院。 病 例 一2PM 轉回婦科急診。查:BP11O/病 例 二張某 C543014 31歲 孕2產1。病 例 二張某 C543014 3病 例 二問題:最可能的診斷是什么?如何進一步診斷和治療?病 例 二問題:病 例 二 入院后即查血HCG, 頸管拭子、陰拭子細菌培養(yǎng)及藥敏，并用抗生素(安滅菌、環(huán)丙)

12、。8月28日血HCG陰性，頸管拭子淋菌培養(yǎng)(+)，陰拭子細菌培養(yǎng)為糞腸球菌(占95)。繼續(xù)抗炎治療，8月31日帶藥(四環(huán)素)繼續(xù)治療 。病 例 二 入院后即查血HCG, 頸管拭子、病 例 三病 例 三病 例 三問題:最可能的診斷是什么?如何進一步診斷和治療? 病 例 三問題:病 例 三患者于2002-10-16 收入院，以盆腔包塊、左卵巢囊腫蒂扭轉?陳舊性宮外孕?行急診腹腔鏡探查術。術中見:子宮正常大小，表面充血，左卵管增粗，與左卵巢粘連成8cm大小包塊，并與腸管粘連，松解粘連，內為粘稠膿液約200ml，卵巢膿腔與卵管腔貫通。抽凈膿液，絡合碘液沖洗盆腹腔，置腹引管1根。并取出節(jié)育環(huán)一枚。術后抗

13、生素治療。術后診斷:左輸卵管卵巢膿腫病 例 三患者于2002-10-16 收入院，以病 例 四 病 例 四 病 例 四 問題：最可能的診斷是什么?如何進一步診斷和治療？病 例 四 問題：病 例 四初步診斷: 腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉?盆腔感染?于入院當日急診腹腔鏡手術。術中見子宮形態(tài)正常，稍小。雙附件緊粘子宮直腸 窩，鈍性分離，從左附件處流出大量黃色膿液，約1OOml，左卵巢僅剩囊皮，取下些活檢。右卵巢水腫，直徑約4cm。楔切一塊活檢(切面無膿)。雙卵管增粗如小指 ，傘端可見。術中吸凈膿液，用消毒液沖洗吸凈。術中膿液培養(yǎng)為 大腸埃希氏菌。病 例 四初步診斷: 腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉?病 例

14、四術后診斷:急性盆腔炎，左附件膿腫形成。術后病理:(左卵巢)炎性滲出物;(右卵巢)卵巢組織顯急性炎，表面覆炎性滲出物及變性壞死組織。術后抗生素(特美丁5天，舒普深+滅滴靈9天)，術后14天體溫正常，第16天出院，繼續(xù)口服中藥鞏固治療。 病 例 四術后診斷:急性盆腔炎，左附件膿腫形成。病 例 五黃某 C296503 17歲 學生 。因下腹痛1天于00年4月15日急診入院?；颊呒韧陆浺?guī)律，有痛經，每次需服止痛藥，LMP:2000-3-19。否認性生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛，惡心、嘔吐一次到我院就診。查體:T:36.9，P:60/分，R:16/分，BP:120/80mmHg， 一般情

15、況好，心肺(-)，下腹部壓痛(+)，反跳痛(+)，以右側為主，移動性濁音(+)。外陰發(fā)育正常，肛診:子宮雙附件觸診不滿意，病人疼痛拒按。B超檢查:右宮旁可見4.7*4.Ocm多房無回聲，內可見分隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宮直腸陷凹可見深2.lcm液性暗區(qū)。病 例 五黃某 C296503 17歲 術中見子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.血Rt:Hgb:125g/L,WBC:14.就診于當地醫(yī)院，因3天無大便，診斷為“大便干燥”,予以灌腸，未予其他治療。立即行腹腔鏡檢查術。有時在診斷不明的病例，允許試驗血hCG陰性可以除外宮外孕。白細胞計數升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有膿液可以辨別妊娠有

16、關的腹痛91年9月5日收入我院內科。膿尿提示泌尿系感染，但也可發(fā)生在闌尾炎患者或陰道分泌物污染尿引起。術中見腹腔內充滿灰黃、稠厚膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm，后壁有一破口，可見灰黃色膿液流出，吸凈腹腔及囊腫內膿液，量約2000ml，右卵巢巧克力囊腫6*6*6cm。陳某 C148247 32歲 妊0產0。術中見子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.91年9月5日收入我院內科。血hCG受妊后第七天就可陽性，初步診斷: 腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉?盆腔感染?囊腫內見頭發(fā)，油脂及頭節(jié)?；颊哂?002-10-16 收入院，以盆腔包塊、左卵巢囊腫蒂扭轉?陳舊性宮外孕?行急診腹腔鏡探查術。病 例

17、 五問題：最可能的診斷是什么?怎樣作進一步的診斷和治療？術中見子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約 2.病 例 血hCG受妊后第七天就可陽性，術中見腹腔內充滿灰黃、稠厚膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm，后壁有一破口，可見灰黃色膿液流出，吸凈腹腔及囊腫內膿液，量約2000ml，右卵巢巧克力囊腫6*6*6cm。8月29日子宮碘油造影示“子宮受外界腫物壓迫變形，左卵管積水”。外陰、陰道：注意處女膜有無閉鎖，陰道內有無積血，尿道口、陰道有無膿性分泌物檢查患者的皮膚有無蒼白、濕冷、表情淡漠等低血容量征象。術后診斷：右卵巢黃體破裂，腹腔內出血于入院當日急診腹腔鏡手術。提示盆腔巨大囊實性腫物。有無類似

18、的疼痛？采用過何種治療？有時在診斷不明的病例，允許試驗病 例 八病 例 五初步診斷:右卵巢囊腫破裂?扭轉?入院后急診腹腔鏡手術，術中見子宮，左附件()，右附件:卵巢黃體囊腫4-5cm，有一破 口出血，子宮直腸窩凝血及出血300ml，予以吸出，剔除黃體囊腫，止血。術后診斷：右卵巢黃體破裂，腹腔內出血 血hCG受妊后第七天就可陽性，病 例 五初步病 例 六陳某 C148247 32歲 妊0產0。因四肢關節(jié)痛17年，口眼干燥4年，下腹包塊4月，診為干燥綜合癥，卵巢腫瘤。91年9月5日收入我院內科。病 例 六陳某 C148247 32病 例 六 入院后繼續(xù)用強的松15mg/日等內科治療。 婦科病史回顧

19、：同年4月B超右附件包塊cm，左側cm，疑巧克力囊腫。7月27日突發(fā)腹痛，無排便排氣。在北大醫(yī)院診為“腸梗阻”保守治療。以后下腹包塊迅速增大。8月29日子宮碘油造影示“子宮受外界腫物壓迫變形，左卵管積水”。9月1O日B超盆腔內可見Ocm巨大無回聲包塊，其內可見均勻散在光點，邊界清晰。提示盆腔巨大囊實性腫物。病 例 六 入院后繼續(xù)用強的松15mg/日病 例 六 入院后患者一直有不規(guī)則低熱，血WBC 7-8*109g/L，查體:極度消瘦，腹部腫物臍上3指，界清，無壓痛。10月1日起患者間隙發(fā)熱38C，伴腹痛、腹脹可以忍受。10月6日月經第五天凌晨1:30AM，在無誘因的情況下突發(fā)下腹劇痛，很快彌散

20、至全腹，呻吟不已，大汗，略覺惡心，無嘔吐，近1日無大便。查體:極度痛苦狀，BP 140/80mmHg，HR100次/分，心肺()，腹呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，極度肌緊張，以右下腹為重，移濁()。病 例 六 入院后患者一直有不規(guī)則低熱，血W病 例 六問題：最可能的診斷是什么?怎樣作進一步的診斷和治療？病 例 六問題：病 例 六 左側腹穿，抽出灰黃、稠厚、惡臭膿液10ml，涂片示 G- 桿菌。初步診斷:卵巢腫瘤繼發(fā)感染、破裂可能。立即行剖腹探查術。術中見腹腔內充滿灰黃、稠厚膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm，后壁有一破口，可見灰黃色膿液流出，吸凈腹腔及囊腫內膿液，量約2000ml，右卵巢巧

21、克力囊腫6*6*6cm。行左附件切除，右巧囊剔除術。病 例 六 左側腹穿，抽出灰黃、稠厚、惡臭膿病 例 六術后診斷:左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染、破裂，右卵巢巧克力囊腫，急性化膿性腹膜炎。術后病理;(左)符合巧囊合并感染，慢性輸卵管炎;(右)符合卵巢巧克力囊腫術后第3天體溫正常，術后第8天拆線，傷口期愈合。轉回內科繼續(xù)內科病的治療。 病 例 六術后診斷:左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染、破病 例 七李某某 C66883260歲 已婚 G5P4 絕經10年因下腹痛10小時急診入院病 例 七李某某 C668832病 例 七患者10小時前休息時無明顯誘因出現下腹痛，以右下腹為重，疼痛 為持續(xù)性，同時背部針刺樣疼痛，惡心，無嘔吐，大小便無異常，無發(fā)熱及陰道出血。查體:心肺（-），下腹壓痛，以右下腹為主，未叩及移動性濁音，腸鳴音活躍。婦檢:外陰陰道（-）宮體中位，萎縮，壓痛。雙側附件區(qū)均可觸及包塊，右側較大，壓痛，邊界不清。B超:下腹部囊實性包塊，膀胱上方可見cm和