血液系統(tǒng)疾病第五章再生障礙性貧血課件

1、第五章 再生障礙性貧血 定義：再障是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少及貧血，出血，感染綜合癥，免疫抑制治療有效。 第五章 再生障礙性貧血 分類 按病情嚴(yán)重程度分為： 1、重型（SAA） 2、非重型（NSAA）按病程進(jìn)展速度分為： 1、急性型（AAA） 2、慢性型（CAA）按病因分為： 1、先天性（遺傳性）：如 Fanconi，家族 性低下性貧血 2、后天性（獲得性） 原發(fā)性無(wú)明確病因 繼發(fā)性物理、化學(xué)、生物等因素分類 按病情嚴(yán)重程度分為： 1、重型（SAA）病因AA的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)： 病毒感染 尤其是肝炎病毒，如乙肝相關(guān)性AA 化學(xué)因素 如氯毒素，

2、磺胺藥、化療藥物、苯等 放射線 如X線、鐳、放射線核素等。病因AA的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：發(fā)病機(jī)制造血干祖細(xì)胞缺陷 依據(jù)：1、AA患者骨髓的CD34+細(xì)胞明顯減少，且 越少其病情越重 2、AA的造血干細(xì)胞集落形成能力顯著降低 3、部分AA可轉(zhuǎn)化為PNH、MDS、白血病。造血微環(huán)境異常 依據(jù)：AA的骨髓活檢顯示有出血、毛細(xì)血管壞死、 靜脈竇水腫發(fā)病機(jī)制造血干祖細(xì)胞缺陷發(fā)病機(jī)制免疫異常 依據(jù)：1、外同血及骨髓的淋巴細(xì)胞比例高 2、T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多 3、髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn) 4、多數(shù)AA用免疫治療有效目前多數(shù)人認(rèn)為AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常，而造血干祖細(xì)胞及造血微環(huán)境的改變都是免疫

3、異常損傷所致。發(fā)病機(jī)制免疫異常臨床表現(xiàn) 重型再障（SAA）：起病急，進(jìn)展快，病情重 1、貧血：蒼白、乏力、心悸、氣短呈進(jìn)行性加重 2、感染：多有高熱，甚至難以控制，以呼吸道感染多 見(jiàn)，以G-桿菌、金葡菌及真菌多見(jiàn) 3、出血：均有皮膚、粘膜出血，甚至內(nèi)臟出血。非重型再障（NSAA）：起病慢，進(jìn)展慢，病情輕 1、貧血：癥狀緩慢發(fā)生 2、感染：多為上呼吸道感染等輕度感染 3、出血：很少有內(nèi)臟出血臨床表現(xiàn) 重型再障（SAA）：起病急，進(jìn)展快，病情重實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 1、SAA呈重度全血細(xì)胞減少： Hb60g/l，網(wǎng)織紅0.005， WBC2109/L 、 中性0.5109/L， plt20109/L

4、2、NSAA 全血細(xì)胞較SAA輕些實(shí)驗(yàn)室檢查 血象實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象 1、SAA： 多數(shù)骨髓有核細(xì)胞呈重度增生 減低，粒紅巨明顯少 非造血細(xì)胞相對(duì) 骨髓小?？仗?2、NSAA：多部位骨髓增生減低，粒紅巨 減少 非造血細(xì)胞相對(duì) 多數(shù)骨髓小?？仗搶?shí)驗(yàn)室檢查骨髓象實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查 1、Th1（T輔助細(xì)胞1型）、CD8+T抑制細(xì) 胞、CD25+T細(xì)胞 2、T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子，血清 IL-2、TFN-r，TNF其他 1、骨髓染色體核型正常 2、骨髓鐵染色正常 3、溶血試驗(yàn)均為()實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查診斷 AA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅0.01，淋巴細(xì)胞 比例 2、一般無(wú)肝脾大 3、多部

5、位骨髓增生低下，非造血細(xì)胞相對(duì) 4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如 PNH、Fanconi 貧血、 Evans綜合征 、 MDS 、急性造血功能停滯、骨纖、非白血 性白血病、惡組等。診斷 AA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷AA分型標(biāo)準(zhǔn) 1、SAA-（AAA） 起病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感或出血 血象具備下列三項(xiàng)中二項(xiàng)： 網(wǎng)織紅絕對(duì)值15109/L 中性粒細(xì)胞0.5109/L 血小板20109/L 骨髓呈廣泛的重度增生減低 注：若SAA-的中性粒細(xì)胞0.2109/L，稱為極輕度再障 （VSAA） 2、NSAA（CAA） 達(dá)不到SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA 若NSAA病情惡化，達(dá)到SAA標(biāo)準(zhǔn)稱為SAA-型診斷AA

6、分型標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 PNH 1、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下 可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞鑒別診斷 PNH鑒別診斷PNDS-RA 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)：病態(tài)造血 幼R(shí)BC糖原染色（+） 染色體核型異常鑒別診斷PNDS-RA鑒別診斷FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病 1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素 沉著,骨骼畸形,器官

7、發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因鑒別診斷FA（Fanconi anemia）鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見(jiàn)到“紅系造血島” T輔助細(xì)胞、CD5+ B細(xì)胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球療效較好鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點(diǎn)：與SAA-I相似2、不同點(diǎn)： 常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見(jiàn)到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷急性造血功能停滯鑒別診斷低增生性白血病1、相

8、同點(diǎn)：全血細(xì)胞2、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）增多 染色體異常惡組1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點(diǎn)：非感染性高熱 黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞鑒別診斷低增生性白血病治療 保護(hù)措施1、預(yù)防感染：衛(wèi)生、消毒隔離2、避免出血：防止外傷3、避開(kāi)危險(xiǎn)因素：禁用抑制骨髓造血 的藥物及影響血小板功能的藥物和 解熱止痛藥治療 保護(hù)措施治療對(duì)癥治療1、糾正貧血：Hb60g/l可輸血(濃縮RBC)2、止血：促凝血藥，如止血敏 子宮出血可肌注丙酸睪丸酮 嚴(yán)重出血者可輸濃縮血小板3、控制感染： 感染菌不明者，選用廣譜抗菌素 細(xì)菌明確者選用敏感的抗菌素 發(fā)生霉菌感染者用抗霉菌治療治療對(duì)癥治療

9、治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1、免疫抑制治療（1）抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）：適于SSA， 馬ALG1015mg/（kgd）5d，靜滴1216h， 兔ALG 35mg/ （kgd）5d，同上。（2）環(huán)孢素：適所有AA。6 mg/ （kgd） ，po1年以上 副作用肝腎功能損害，牙齦增生，消化道反應(yīng)（3）其他： CD3單克隆抗體 CTX 甲潑尼龍 適于SAA治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療治療2、促造血治療雄激素：適所有AA 司坦唑醇（康力龍）2mg，tid,，po 十一酸睪酮（安雄）4080mg tid po 達(dá)那唑 0.2g im qd 丙酸睪酮100mg im qd 副作用：男性化，肝功能損

10、害造血因子：適所有AA，尤其SAA GM-CSF/G-CSF，5ug/ kgd Epo 50100u/ kgd造血干細(xì)胞移植 適應(yīng)癥:50% 3、白細(xì)胞：多正常，急性型可 4、血小板：多正常，10%20%有血小板 稱Evans syndrom 骨髓象： 有核細(xì)胞，幼R(shí)BC，15%患者有巨幼樣變實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：實(shí)驗(yàn)室檢查抗人球蛋白試驗(yàn)（coomb test）直接法檢測(cè)吸附在RBC表面的不完全抗體和補(bǔ)體間接法是檢測(cè)血清中游離的IgG或 C3其他： 血清華氏反應(yīng)（+）Ig ANA（+）實(shí)驗(yàn)室檢查抗人球蛋白試驗(yàn)（coomb test）診斷溶貧直接Coomb test （+） 可診斷Coomb tes

11、t（-）者，若符合下列條件，也可診斷 表現(xiàn)符合溶貧 糖皮質(zhì)激素或切脾有效 除外其它溶貧（如遺傳性球形細(xì)胞 癥）診斷溶貧治療 病因治療：繼發(fā)性者治療原發(fā)病糖皮質(zhì)激素：是主要藥物切除脾臟免疫抑制劑其他療法治療 糖皮質(zhì)激素 激素作用機(jī)制： 1、抑制淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體 2、抑制抗體與RBC膜上抗原的親和力 3、抑制巨噬細(xì)胞上IgG或C3受體與 RBC結(jié)合糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素用法： 潑尼松11.5 mg/ kgd ?？诜?。待RBC正常后 維持治療一個(gè)月后，漸減量至5-10mg/d持續(xù)六 個(gè)月以上，82% 可獲緩解。但僅13% 16% 患 者停藥后可長(zhǎng)期緩解注意： 1、激素治療三周無(wú)效者應(yīng)更換療法 2、激素至少15mg/d 方可維持血象者需更 換療法糖皮質(zhì)激素用法：切除脾臟機(jī)制：脾是產(chǎn)生抗體和破壞RBC的主要場(chǎng)所切脾有效率60 %。切脾失敗后，用激素可能有效間接Coomb test （ - ）或抗體為IgG型者療效可能較好切除脾臟機(jī)制：脾是產(chǎn)生抗體和破壞RBC的主要場(chǎng)所免疫抑制劑指征： 糖皮質(zhì)激素和脾切除都