合并冠心病病人非心臟手術麻醉

1、關于合并冠心病病人非心臟手術的麻醉第1頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四概念冠心?。ㄓ⑽目s寫為CAD），全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ⑽目s寫為CAHD），系指冠狀動脈阻塞或痙攣所致的心肌缺血性疾病，發(fā)病年齡一般在40歲以上。第2頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四概述我國已經逐步邁入老齡化：具統(tǒng)計數據現實，如果一個國家60歲以上老年人口總數達到10%以上或者65歲老年人口總數達到7%以上，那么這個國家就已經屬于人口老齡化的國家了。目前，中國60歲以上人口現有1.44億，占人口比率的11%，從現在到2020年將以每年3.28%的速度增長，每年將增加8

2、00萬人，到2020年將有2.48億的老年人，到2050年將有4.37億，達到總人口的三分之一，也就是說有31%的老年人.而老年人有40%患有不同程度的心臟?。绹y(tǒng)計是30%）。僅65歲以上患有冠心病的老年人占心臟病的80%因此，冠心病人施行非心臟手術的麻醉，已經成為麻醉師的挑戰(zhàn)性技術。圍術期正確處理冠心病是直接關乎病人預后和生活質量的關鍵。 第3頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四冠心病(CHD)患者行非心臟手術，有時比心臟手術麻醉更難處理，由于麻醉前的緊張因素、麻醉藥物的影響、麻醉誘導的刺激、術中手術的牽拉反射、術中失血等，均可導致圍術期心臟事件發(fā)生。因此麻醉醫(yī)生應對

3、冠心病患者病理生理、嚴重程度及手術和麻醉對心血管系統(tǒng)的影響有全面的掌握，且麻醉前做出全面評估，以便選擇合適的麻醉方法，進行適當的麻醉管理。第4頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四第5頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四心臟的血液供應第6頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四一、解剖特點冠脈循環(huán)：心臟本身的循環(huán)稱冠狀循環(huán)；左、右冠狀動脈開口升主動脈根部，主動脈瓣的基部；靜脈血則90%匯集于右心房的冠狀竇。冠狀動脈是心肌氧供的重要動脈。包括以下重要幾支：第7頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四1.右冠狀動脈：位于心臟的后

4、表面血液供應：供應右房、房間隔、右室、室間隔后1/3的血運；也供應竇房結、房室結、希氏束的部分血液；右冠狀動脈阻塞時可引起：病竇綜合征房性心律失常房室傳導阻滯左室后壁、室間隔后3-4部及右心室（少見）的心梗。第8頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四2、左冠狀動脈:位于心臟的前表面，主干分為前降支和回旋支血液供應：前降支的分支：供應左室前壁、右束支、左前半束以及室間隔前2/3的血運；回旋支：供應左室側壁血運，竇房結和房室結的部分血運。功能：室性心律失常前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室間隔的前2-3部，心尖及部分側壁心梗（前壁或前間壁）；回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部

5、分及側壁心梗。左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：廣泛心梗（前壁、間壁及后壁并存的心梗）。第9頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四3、乳頭?。貉汗呵叭轭^肌左冠狀動脈供應；后乳頭肌雙側冠狀動脈供應。功能（缺血時）：乳頭肌功能不全二尖瓣關閉不全或返流。第10頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四4、習慣上將左冠狀動脈、前降支、回旋支及右冠狀動脈，合稱為冠狀動脈四支。5、三支病變，就是指右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支都發(fā)生比較嚴重的病變。冠心病三支病變患者，一般都是建議外科搭橋。 第11頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四冠

6、狀動脈造影證實3支冠脈血管阻塞程度達50的病人，其平靜期心電圖正常者可達15；術前有心肌梗死史而無并發(fā)癥(低危)的病人，一年內的自然死亡率為2；如果系廣泛心肌梗死（高危）、射血分數25；以往認為心肌梗死后6個月內不宜行非心臟手術，主要原因是圍術期再發(fā)心肌梗死的機會增高，再發(fā)心肌梗死的死亡率可高達50。但近年的臨床資料發(fā)現，即使以往或6個月內有過心肌梗死史，其施行非心臟手術的圍術期心臟并發(fā)癥與死亡率未見顯著增加。 第12頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四正常情況冠脈的供血過程： 心室收縮 主動脈瓣開放 血液進入主動脈（等容收縮期心室血液最少，冠脈血液最少） 心室舒張 主動脈

7、瓣關閉血液由主動脈根部進入冠狀動脈 血液由心房進入心室產生舒張期充盈壓（等容舒張期心室血液最多，冠脈血液最多）所以說，冠狀動脈的供血是在心室的舒張期第13頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四二、影響冠脈血流的因素：1、物理因素：是影響心肌灌注的主要因素主動脈壓：是冠脈血流量的主要因素之一。冠脈阻力：冠脈的血流主要受冠脈血管阻力變化的影響，冠脈痙攣、斑塊的形成使阻力增高，血流響應減少。心肌舒縮狀態(tài)（除冠狀動脈干意外，大部分冠狀動脈行走于心肌內部，所以，心臟的收縮與舒張對冠狀動脈心肌的供血有重要意義）：特別是舒張期動脈壓高低對冠脈供血有決定性作用）： 心室等容收縮期冠脈血流最少

8、，甚至可能倒流 心室等容舒張期冠脈血流最多（因此舒張期動脈壓對冠脈供血非常重要。 嚴重低血壓、冠脈部分阻塞或嚴重主動脈瓣狹窄或關閉不全，舒張期冠脈內壓力降低，心肌面臨缺血。第14頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四2、神經因素：冠狀動脈管壁上有-縮血管和-舒血管受體并受交感神經和迷走神經支配;交感神經興奮對心臟活動具有興奮作用，正性肌力作用（心肌收縮力增強），正性變時作用（心率增快），能加速心搏頻率和加速心搏力量。對血管，主要是促進微動脈收縮，從而增加血流外周阻力，提高動脈血壓。冠脈血流增加。心迷走神經興奮其節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿（Ach） 心率減慢：即負性變時作用。心迷走神

9、經節(jié)后纖維末梢釋放的Ach與心肌膜上的M型受體結合后，使4期自動去極到達閾電位的時間延長;使竇房結自律性降低，心率減慢。房室傳導速度減慢：即負性便傳導作用。Ach能抑制房室交接細胞膜鈣離子通道，使房室交接細胞0期上升速度和幅度減少，故房室傳導速度減慢。 心房肌收縮力減弱：即負性變力作用。Ach有直接抑制鈣離子通道的作用使心房肌收縮力減弱 4，心房肌不應期縮短：Ach可加強心房肌細胞復極鉀離子外流，使心房肌動作電位平臺期縮短，因而是心房肌不應期縮短。 第15頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四3、代謝因素：心肌代謝活動增加，冠脈擴張，冠脈血流量也會增加，這是冠脈循環(huán)最重要特點

10、之一。生理性增加激烈運動，情緒變化，應激狀態(tài)。病理性增加CO2增高、缺氧、乳酸增多電解質紊亂等。第16頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四三、冠脈循環(huán)的生理特點心肌的耗氧量高：安靜狀態(tài)下心肌組織對冠脈血流的氧攝取率即接近最大值，810ml/min.100g；運動時增加數倍；低溫低血壓時明顯減少；當心肌氧耗加大時，主要靠增加冠脈血流來增加心肌供氧。冠脈擴張通過增加冠脈血流可使心肌供氧增加45倍。側支循環(huán)差：正常無側支循環(huán)缺血、壞死、纖維化；形成緩慢化學物質刺激閉塞區(qū)與非閉塞小血管官腔變大演化為側支缺血區(qū)心肌得到氧供壞死面積縮小或控制心肌收縮與舒張顯著影響冠脈血流：冠脈血流在心

11、室收縮期，而心肌供血主要靠舒張期，具體說：舒張壓的大小舒張期占整個舒張期的比例：心動過速，舒張期時間縮短冠脈血流時間也縮短，冠脈供血不足，這對狹窄的冠脈更為不利；嚴重低血壓、輸液過多、充血性心衰所致左室舒張末壓和容積負荷增高，都是降低冠脈充盈導致心肌氧供不足的常見誘因。如冠脈發(fā)生病變，無論是動力性冠脈痙攣還是解剖性冠脈狹窄，均會影響應激狀態(tài)下的冠脈血流增加這一代償機制。氧供需失衡則出現心肌缺血。第17頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四四、冠心病的病理特點累及血管數量：可累及1-4支病變;前降支受累最多，最嚴重；其次為右冠；左旋支；左主干。第18頁，共75頁，2022年，5

12、月20日，3點41分，星期四管腔狹窄程度分級：冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其大的分支，病變多呈階段性，一般根據狹窄程度可分四級：級：管腔直徑減小25%級：管腔直徑減小26%50%級：管腔直徑減小51%75%級：管腔直徑減小大于75%狹窄達級以上可出現明顯臨床癥狀，如發(fā)展較慢可建立側支循環(huán)。如大于90%且發(fā)展較快可能會出現猝死。第19頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四長期慢性心肌供血不足，可引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，終至心腔擴大；冠脈痙攣是引起心肌缺血的另一個原因，一般都是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生。第20頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41

13、分，星期四五、冠心病的診斷ECG：是診斷冠心病最常用的方法，常見的表現有非竇性節(jié)律伴房早或室早（每分鐘大于5次）或度房室傳導阻滯；ST段下移大于1mv，T低平，是心肌缺血的第一個征象；左室高電壓、QRS間期改變，伴有ST-T改變，如有心肌缺血表現，提示為高危因素，容易發(fā)生猝死；對于ECG正常，但有明顯心肌缺血表現者，可做運動平板、階梯運動或24小時動態(tài)ECG記錄。冠脈造影：是診斷冠心病最可靠的方法，可以現實直徑在100mm以上的病灶，并可正確定位，是搭橋前不可缺少的檢查項目。此外：超聲心動圖，放射性核素心室顯影、螺旋CT等可從不同角度診斷冠脈情況及心肌活力。第21頁，共75頁，2022年，5月

14、20日，3點41分，星期四六、冠心病的臨床分類隱匿性冠心?。盒碾妶D有有缺血表現，或心臟負荷陽性，但無臨床癥狀，可發(fā)展為心絞痛或心肌梗塞?；蜓葑?yōu)樾募±w維化、心臟擴大、心衰、心律失?；蜮?；心絞痛：臨床分類（勞累型、自發(fā)型、混合型）和發(fā)病規(guī)律分型（穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型）心肌梗塞：梗塞部位如前述心肌纖維化：由于長期供血不足導致纖維組織增生，心臟先肥厚、后逐漸擴大，以左室擴大為主，發(fā)展為心衰。又稱缺血性心臟?。槐憩F為高血壓、早搏、房顫、病竇綜合征、房室傳導阻滯、束支阻滯，ECG：ST壓低、T平坦或倒置、QT延長、QRS低電壓等冠脈缺血表現；猝死：突發(fā)冠脈痙攣或微循環(huán)栓塞，1-6小時內。第22頁，共75頁

15、，2022年，5月20日，3點41分，星期四七、麻醉前評估要點心臟代償功能評估心率血壓乘積冠心病的危險性評估既往心絞痛史心肌梗塞病史藥物治療史第23頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四心臟代償功能評估心臟功能的臨床估計方法有以下幾種：（1）體力活動試驗：根據病人在日?；顒雍蟮谋憩F，估計心臟功能，詳見下表。（2）屏氣試驗：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示心臟功能正常；20秒以下者表示心臟代償功能低下，對麻醉耐受力差。（3）起立試驗：病人臥床10分鐘后，測量血壓、脈搏，然后囑病人驟然從床上起立，立即測血壓、脈搏，2分鐘后再測一次。血

16、壓改變在2.7 kPa（20 mmHg）以上，脈率增快超過20次/分者，表示心臟功能低下，對麻醉耐受力差。本法不適用于心功能IV級的病人。第24頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四心臟代償功能分級及其意義第25頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四心率血壓乘積心率血壓乘積：稱速率-壓力乘積（ RPP）為收縮壓（mmHg）與脈率（次/分）的乘積；在清醒病人可作為“心絞痛發(fā)作閾值”；當RPP12000時，提示可發(fā)生急性心肌缺血，誘發(fā)心絞痛；心率增加可明現增加心肌氧的需求，縮短舒張期冠脈血流供血時間；壓力的增高增加氧需求的同時，可增加狹窄冠脈的血流，對心肌缺血有

17、一定的補償。第26頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四第27頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四第28頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四冠心病的危險性評估冠心病的危險性評估（一）臨床評估 （二）外科手術對心血管風險的影響 第29頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四（一）臨床評估雖然目前普遍采用的是危險因素評分Goldman計分法 第30頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四危險因素評分（Goldman）估計非心臟手術危險性9因素計分法：1術前有充血性心衰體征11分（如奔馬律、頸靜脈壓）26個月內

18、發(fā)生過心肌梗死10分3室性早搏5次/分7分4非竇性心律或房性早博7分5年齡大于70歲5分6急診手術4分7主動脈瓣顯著狹窄3分8胸腹腔或主動脈手術3分9全身情況差3分合計：53分第31頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四根據計分多少分為4級：級良好05分級較好612分級差1325分級極差26分(死亡病人半數在此級)。第32頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四但對CHD患者重要的臨床評估有 急性充血性心力衰竭（CHF）：是圍術期最危險的因素。 心肌梗塞至手術的時間：既往認為近期心肌梗塞尤其是36個月內發(fā)生心肌梗塞其圍術期的危險性很大，但近期資料認為應將急性心

19、肌梗塞30天作為急性期，在68周之內行手術其危險性增加。 不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛者圍術期心肌梗塞的發(fā)生率為28%，其心臟相關死亡率增加34倍。對這些病人延期手術和進一步的內科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運動負荷試驗是評價危險性的良好方法。病人如在輕度活動后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險性較高。麻醉難度和手術風險大。第33頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四糖尿?。簾o癥狀性心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，此類病人術前應作進一步心血管檢查。 高血壓:是CHD、心衰、腦卒中的高

20、危因素。高血壓病人術中易發(fā)生血壓波動和心臟缺血，圍術期心肌梗塞危險超過無高血壓病人。術前抗高血壓治療能否減少圍術期心肌梗塞尚無明確結論，但高血壓本身并非心臟并發(fā)癥的主要促發(fā)因素。 冠脈造影：證實為左主干病變或三支及三支以上冠脈狹窄超過70%病人，即使無心肌梗塞病史，發(fā)生術后心肌梗塞的危險性亦超過65%，但如非心臟手術前接受過冠脈搭橋術或血管成形術，則圍術期心肌梗塞發(fā)生率仍可降到1%以下。第34頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四（二）外科手術對心血管風險的影響胸部和上腹部手術圍術期心臟并發(fā)癥為其他手術的23倍;大血管手術圍術期心梗，心衰和心臟死亡危險性更高;而眼科手術的圍術

21、期心肌梗塞發(fā)生率接近零;麻醉和手術時間長短也影響心臟并發(fā)癥。第35頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四總結如下：高風險手術(發(fā)生率5%)：急癥大手術、主動脈及大血管手術、長時間手術( 3h)、大量失液失血手術； 中風險手術(發(fā)生率5%):頭頸部手術、腹腔和胸腔手術、大關節(jié)置換手術、前列腺手術； 低風險手術(發(fā)生率1%):內腔鏡手術、白內障手術、乳腺手術、體表手術。第36頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四心絞痛史第37頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四心梗病史第38頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四藥物治療史第

22、39頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四CHD病人接受非心臟手術時的主要危險因素有一下幾點：1、不穩(wěn)定心絞痛 2、36個月內急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、頑固性室性心率失常 5、EF180mmHg) 9、急癥手術 10、胸腔或上腹部手術 第40頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四三、 術前準備（一）了解病史 （二）體檢 （三）術前用藥第41頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四（一）了解病史 仔細詢問以下病史：心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞發(fā)作期自覺癥狀不明顯或誤診為其他疾病，只是到術前查體時才發(fā)現曾患心肌梗塞，對手術危險性和預后

23、的影響與有癥狀心肌梗塞相同。心絞痛史：典型心絞痛病史是診斷CHD的重要依據，應了解發(fā)作類型。穩(wěn)定性心絞痛要了解引發(fā)心絞痛的活動強度，發(fā)作前的HR、BP水平，以及終止心絞痛的有效方法，為術中調控循環(huán)及處理心肌缺血發(fā)作提供參考。不穩(wěn)定或休息狀態(tài)心絞痛提示病情較重，圍術期心臟并發(fā)癥危險性明顯增加。第42頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四術前心功能：容易疲勞，以前可順利完成的體力活動現難以勝任提示心功能減退。端坐呼吸和發(fā)作性呼吸困難強烈提示心功能不全。運動耐受力：運動耐力不足是圍術期危險的重要決定因素之一。良好的運動耐力，如病人可步行12km，或快速上三樓而無氣短胸悶提示存在嚴重

24、冠心病的可能性很小，相反如稍一活動即覺呼吸困難伴胸痛強烈提示存在嚴重冠心病。冠狀動脈病變越重，圍術期危險性越大。運動耐力差病人常需進一步檢查治療。第43頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四二）體檢 病人應根據需要進行下列檢查：胸部X線：CHD病人出現心臟擴大表明存在一定程度心功能不全。有報道胸部X線表現心臟擴大的CHD病人70%射血分數小于0.40，易發(fā)圍術期心臟并發(fā)癥。心電圖：CHD病人安靜狀態(tài)約4070%病人有ECG異常。表現為ST-T變化（6590%）、左室肥厚（LVH）（1020%）、病理性波（0.58%）。圍術期心臟并發(fā)癥常與術前ST-T缺血和心室內傳導缺陷并存，

25、但其予測價值無定論。術前了解病人缺血最明顯的導聯術中重點監(jiān)測,可及時發(fā)現變化，迅速處理。術前ECG未發(fā)現異常的病人并非無麻醉危險。動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter美國物理博士）發(fā)現18CHD病人非心臟手術術前有頻繁缺血發(fā)作，許多發(fā)作（75%）無臨床癥狀。但術前有缺血發(fā)作組術后心臟意外發(fā)生率比無缺血發(fā)作組顯著增加。第44頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四運動試驗：有助于評價疾病的嚴重性。運動試驗提供的最高峰值心率和峰值運動耐量，可作為術中對麻醉手術應激耐受能力的參考。超聲心動圖：通過測定心腔收縮和舒張末期容積可計算出射血分數，并能檢出室壁運動異常及心臟瓣膜功能狀態(tài)。放射核素檢查

26、：MUGA掃描可檢測射血分數及有無室壁運動異常。對予測CHD病人圍術期心臟危險敏感性較高。心導管及造影：可測得左室舒張期末壓（LVEDP）、射血分數（EF）、靜息時肺動脈壓（PAP）。左室造影可發(fā)現心室低動力區(qū)及矛盾運動。冠脈造影可提供最直接可信的CHD嚴重程度評估。左主干狹窄麻醉危險性最大，對誘導期心動過速和低血壓極敏感，一旦心肌缺血易發(fā)猝死，且復蘇困難。其他嚴重多支病變麻醉危險性也較大。第45頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四（三）術前用藥冠心病治療用藥：冠心病人多長期接受內科治療，應了解術前用藥情況并考慮其對麻醉手術的影響。對術前經內科會診調整后、治療效果良好的高血

27、壓或冠心病病人，其受體阻滯藥、Ca2+通道阻滯藥及硝酸鹽類藥物應持續(xù)應用至術日，避免因撤藥引起心動過速、異常高血壓及冠狀動脈痙攣，但應注意這些藥物與全麻藥的協同作用引起的嚴重低血壓5-6。術前服用洋地黃者應詳細了解用藥情況及血鉀情況，尤其是應用利尿藥病人。洋地黃用藥期間低血鉀易發(fā)多源室早和室上速，影響心功能。有近期心肌梗死或缺血嚴重者可于術前35d每天給極化液（GIK）以增加心肌的能量貯備。以備麻醉手術中的應激需要第46頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四抗凝藥的影響：CHD常規(guī)治療包括阿司匹林類血小板抑制劑，該藥影響凝血但不延長血漿凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（

28、PTT），一般對麻醉處理無大影響。但應用雙香豆素病人術前應減量停藥至PT恢復到接近正常水平，術后23天無臨床出血后恢復用藥。停藥期間間斷應用小量肝素可預防栓塞并發(fā)癥。 介人治療的影響：近期經皮冠狀動脈成形術(PTCA)可增加出血和在狹窄，抗凝和抗血小板增加出血危險。4周內行冠狀動脈成形術（PTCA）的患者禁行擇期手術，手術前預防性的冠狀動脈成形術(PTCA)并不能改善心臟患者非心臟手術的預后。第47頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四麻醉前用藥：術前緊張通過交感興奮增加心肌耗氧量，因此CHD病人適當的術前用藥很有必要。對心功能正常病人應用嗎啡510mg東莨菪堿0.3mg(或

29、長托寧0.5mg) 可提供良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，緊張者可加用安定類藥。心功能欠佳病人術前藥宜減量慎用。通過與病人融洽的術前交流，亦可減輕其焦慮。理想的麻醉前用藥應使入手術室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張、表情淡漠、對周圍漠不關心。心率35.5C.。適宜的血細胞比容(HCT)：HCT28%是比較理想的第59頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四控制血糖：圍術期應對血糖進行積極的控制，必要時輸注胰島素。血糖應維持在4.4-7.0mmol/L，糖尿病患者術前不宜超過11mmol/L。注意特殊操作對心臟的影響：如壓迫眼球、頸動脈、膽囊、前列腺、牽拉膽囊等。速率-壓力乘積（RPP）：即心率收縮

30、壓乘積，圍手術期應維持RPP12000，此乘積與心肌的氧供需有關。第60頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四維持心肌氧供需平衡的主要因素第61頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四術中引起缺血發(fā)作的血流動力學變化首推心動過速。心動過速不僅增加心肌氧耗，而且明顯減少氧供。圍術期心動過速的原因很多，包括淺麻醉、氣管內插管、低血容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術后疼痛。心動過速引起心肌損傷是時間依賴性的，持續(xù)時間越長損傷程度越重，因此及時減慢心率至關重要。室上性心動過速可用艾司洛爾、異博定糾正。第62頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四心動過速

31、和低血壓并存對心肌供血威脅極大，前者縮短冠脈灌注時間，后者降低灌注壓力。二者并存常在低血容量狀態(tài)下發(fā)生，而低血容量狀態(tài)很難即刻糾正，一旦發(fā)生心肌缺血，積極恢復血容量的同時應用苯腎上腺素類藥物提升血壓保證冠脈灌注，血壓升高時還可通過壓力感受器反射性減慢心率。第63頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四高血壓增加心肌氧耗，對CHD病人也是誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的危險因素，與心動過速并存時危害更大。高血壓能否直接誘發(fā)心肌缺血發(fā)作意見尚不統(tǒng)一，但有報告表明術中約59%心肌缺血發(fā)作前曾有急性血壓升高。醫(yī)源性高血容量也能引起心肌缺血。液體過負荷增加左室舒張末容積（LVEDV），室壁張力增加和左

32、室舒張末壓力（LVEDP）升高增加心肌耗氧量，如冠狀血管不能增加血流以應對就會發(fā)生心肌缺氧。第64頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四對圍術期心肌缺血最好的治療是預防。麻醉期間應首先避免心動過速。術中心率維持水平應參照術前，否則看來正常的心率（如80次/min分）對原本心動過緩的CHD病人可能會難以接受。超短效阻滯劑對預防心動過速有益，其副作用可由阿托品和氯化鈣對抗。預防性應用硝酸甘油1g/kg/min可減少圍術期心肌缺血發(fā)生率。鈣通道阻滯劑也有相同功效。合并高血壓心動過速的缺血發(fā)作，首先調節(jié)通氣、供氧和麻醉深度，無效建議應用阻滯劑。如心率降至70次/min，缺血仍無改善，

33、應用硝酸甘油。第65頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四術中血流動力學維護竇性心動過速在消除麻醉過淺等病因后，首選藥物為心得安，靜脈注射劑量為0.0050.01mg/kg.iv，最大劑量1mg.或者新斯地明0.5mg/kg.如果是因為精神緊張引起的，可靜脈注射安定或咪唑安定。第66頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四陣發(fā)性室上性心動過速首選藥物可維用拉帕米，是治療房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速高速有效的抗心律市場藥，一般用50150g/kg稀釋至20ml，如無反應，15min后可重復50100g/kg。應密切監(jiān)測ECG，根據心率和血壓決定注速。西地蘭0

34、.20.4mg靜脈注射，如果同時靜脈射心得安50g/kg可增加西地蘭的療效，合用對急慢性房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速，特別是房顫患者，此種方法更佳。以上兩種方法對房顫合并預激綜合征或由預激綜合征并發(fā)的室上速者禁用，因此藥物可縮短旁路束的不應期，有誘發(fā)室顫的危險。也不可與受體阻滯藥合用（艾司洛爾）。對于手術中無法確認的心電圖或為了安全，可用以下藥物：可用心律平、艾絲洛爾，乙胺碘氟酮。艾絲洛爾：0.51.0mgkg靜注，每分鐘300500gkg靜滴。第67頁，共75頁，2022年，5月20日，3點41分，星期四乙胺碘氟酮：靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法；靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后310分鐘內靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復1.53mg/kg；靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分, 或置于250ml葡萄糖液