創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙詳解演示文稿

1、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙詳解演示文稿第一頁，共二十八頁。優(yōu)選創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第二頁，共二十八頁。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）又稱延遲性心因性反應(yīng)，是指受到嚴重而劇烈的精神打擊而引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。 PTSD的概念只用于心理創(chuàng)傷, 不包括軀體創(chuàng)傷。 2022/10/93第三頁，共二十八頁。第四頁，共二十八頁。PTSD概念的認識人們對PTSD的關(guān)注可追溯到第一次世界大戰(zhàn)。當時有許多士兵并沒有明顯的器質(zhì)性傷害，但存在有情緒激動、精神崩潰、注意力無法集中、失眠、焦慮等癥狀，導(dǎo)致他們喪失戰(zhàn)斗力而必須被遣

2、離戰(zhàn)場。一戰(zhàn)期間，英軍中至少7%10%的軍官和3%4%士兵出現(xiàn)“精神崩潰”，約20萬士兵無法服役 。而且有些士兵所呈現(xiàn)的這些癥狀，并未因離開戰(zhàn)場返到后方而有所改變。當時這些因為戰(zhàn)爭壓力而引起的創(chuàng)傷癥狀被描述和定義為“炸彈休克”(bomb shock)、“戰(zhàn)斗疲勞癥”(combat fatigue)，或“戰(zhàn)爭神經(jīng)癥”(war neurosis）2022/10/95PTSD這一概念產(chǎn)生于19世紀70年代，1980年美國精神病協(xié)會精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-III首次定義PTSD并確立PTSD診斷標準。第五頁，共二十八頁。PTSD流行病學(xué)研究美國的研究表明，社區(qū)中有8.13-36.7%的人有暴露于創(chuàng)傷性

3、事件的經(jīng)歷，PTSD的終生患病率男性為5.0%，女性為10.4%，整個人口中約1/12的人受到影響。至今，我國還沒有社區(qū)普通人群PTSD總體發(fā)病率的報道。我國軍隊醫(yī)務(wù)工作者非常重視對軍人PTSD的研究。采用系統(tǒng)-整群抽樣對我軍的21198人進行流行病學(xué)調(diào)查顯示PTSD患病率為0.485%，但對特殊兵種或在執(zhí)行抗災(zāi)任務(wù)后的軍隊來說， PTSD發(fā)病率顯著高于和平時期。汶川地震后2周轉(zhuǎn)移安置點223例災(zāi)民的調(diào)查中，PTSD篩查陽性率為141，抑郁癥狀陽性率為311，129報告有自殺觀念 。2022/10/96第六頁，共二十八頁。 患者，男性，36歲，外科醫(yī)師，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自述作為

4、醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災(zāi)區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做噩夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。體檢：無明顯異常。查空腹血糖8.8mmol/L；心電圖：竇性心律過速，ST-T改變。心理醫(yī)生和他耐心溝通后，調(diào)整了患者的工作目標，并且合理地調(diào)配工作、休息、娛樂時間。經(jīng)一段時間心理治療后癥狀逐漸消失。患者否認有任何心臟病的病史。案例分析2022/10/97第七頁，共二十八頁。Questions1、患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？2、空腹血糖為何升高？3、為何出現(xiàn)竇性心律過

5、速，ST-T改變？4、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2022/10/98第八頁，共二十八頁。1、患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？ 地震后的災(zāi)區(qū)場面作為應(yīng)激原，使該患者出現(xiàn)了緊張、失眠、消瘦、易怒、喜歡獨處等癥狀，屬于劣性心理應(yīng)激?；颊叩谋憩F(xiàn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。2022/10/99第九頁，共二十八頁。PTSD的應(yīng)激原還有部分人經(jīng)歷了長時間的精神痛苦，在沒有特殊事件發(fā)生時也會出現(xiàn)PTSD 經(jīng)歷恐怖場面如戰(zhàn)爭、暴力襲擊、強奸、虐待、綁架以及重大交通事故等地震、海嘯等自然災(zāi)害許多醫(yī)學(xué)事件如孕婦生產(chǎn)、流產(chǎn)、患癌癥或住院等2022/10/910第十頁，共二十八頁。地震內(nèi)心創(chuàng)傷太大不能自我恢復(fù)絕大多數(shù)人一部分人急性應(yīng)激反

6、應(yīng)：茫然、麻木、緊張不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些異常心理活動，這屬于正常的心理應(yīng)激反應(yīng)持久的心理創(chuàng)傷期：持續(xù)地表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼、反復(fù)不能忘記痛苦、出現(xiàn)回避行為等癥狀，這屬于心理障礙的一種，在心理學(xué)上被稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)多數(shù)人經(jīng)過數(shù)周時間的調(diào)整，會逐漸恢復(fù)正常，預(yù)后良好。2022/10/911第十一頁，共二十八頁。2、空腹血糖為何升高？2022/10/912應(yīng)激引起患者空腹血糖升高的原因可能是：災(zāi)區(qū)恐怖場面應(yīng)激原機體快速啟動防御性非特異性反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌改變兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素的增加和有效胰島素的減少。（LC/NE和HPA）應(yīng)激性高血糖正常人的空腹血糖值為3.89

7、6.11mmol/L 。糖皮質(zhì)激素：由腎上腺皮質(zhì)分泌的具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用。LC/NE和HPA：藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸第十二頁，共二十八頁。2022/10/913P187LC/NEHPA軸應(yīng)激性高血糖第十三頁，共二十八頁。3、為何出現(xiàn)竇性心律過速，ST-T改變？心率加快，心肌收縮力增強，耗能增加應(yīng)激原交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放2022/10/914第十四頁，共二十八頁。4、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2022/10/915第十五頁，共二十八頁。PTSD的主要臨床表現(xiàn)過度警覺、易激惹、入睡困難，易驚醒，心慌，出汗等高警覺狀態(tài)回避與創(chuàng)傷相關(guān)

8、的刺激（思想、感受、談話、活動、地點或人物）；情感麻木（反應(yīng)遲鈍、與人疏遠等）保護性反應(yīng)反復(fù)噩夢，錯覺、幻覺、癥狀閃回，易觸景生情而增加精神痛苦等 反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗2022/10/916第十六頁，共二十八頁。4、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？ 患者對地震表現(xiàn)出過度應(yīng)激，出現(xiàn)的緊張、煩躁、焦慮、失眠、消瘦、易怒、向妻子亂發(fā)火、很想打人罵人等情緒反應(yīng)為LC/NE系統(tǒng)激活的結(jié)果： 劣性心理應(yīng)激導(dǎo)致強烈的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮可引起明顯的兒茶酚胺釋放，患者出現(xiàn)心慌、出汗、易驚醒。 應(yīng)激時藍斑區(qū)去甲腎上腺素能神經(jīng)元激活和反應(yīng)性增高，藍斑投射區(qū)的NE水平升高，機體出現(xiàn)緊張、專注程度的升高；過度時則會產(chǎn)

9、生焦慮、害怕或憤怒等情緒反應(yīng)。 2022/10/917第十七頁，共二十八頁。4、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？ HPA（下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸）的適度興奮有助于維持良好的認知、學(xué)習(xí)能力和良好的情緒，但HPA興奮過度或不足都可以引起CNS的功能障礙，出現(xiàn)抑郁、喜歡獨處、厭食甚至自殺傾向等。2022/10/918第十八頁，共二十八頁。應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)心理應(yīng)激下丘腦室旁核垂 體腎上腺皮質(zhì)GCACTHCRH大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)杏仁復(fù)合體海馬邊緣皮質(zhì)新皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)兒茶酚胺下行纖維腦橋藍斑去甲/腎上腺素能神經(jīng)元HPA上行纖維上行纖維應(yīng)激時情緒變化、學(xué)習(xí)記憶及行為改變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)去甲腎上腺素（NA

10、d）、腎上腺素（Ad）和多巴胺（DA）LC/NE2022/10/919第十九頁，共二十八頁。2022/10/920PTSD的24h尿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素排泄量明顯增加，出現(xiàn)腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）低功能。由于5-羥色胺介導(dǎo)精神行為的抑制：PTSD時的5-HT低功能增加易激惹和攻擊性引起失眠等睡眠紊亂。采用5-HT再攝取抑制劑（SSRI）提高神經(jīng)突觸間隙的5-HT濃度并改善PTSD癥狀。PTSD發(fā)生機制的研究進展1.神經(jīng)生化改變第二十頁，共二十八頁。21在PTSD狀態(tài)下：PTSD發(fā)生機制的研究進展1.神經(jīng)生化改變慢性應(yīng)激-氨基丁酸(GABA)能系統(tǒng)功能抑制谷氨酸能系統(tǒng)的功能異常增強促

11、進條件化反應(yīng)和記憶應(yīng)激致敏的多巴胺 (DA)系統(tǒng)削弱GABA能對基底前腦的抑制提高注意的分配促進杏仁核對威脅的感知和注意2022/10/921調(diào)節(jié)異常DA有效功能低下，增加PTSD發(fā)生的危險性第二十一頁，共二十八頁。2022/10/922PTSD存在明顯的免疫異常。在慢性PTSD患者，TH2樣細胞因子如血漿IL-6、IL-10等明顯升高。PTSD發(fā)生機制的研究進展2.神經(jīng)免疫學(xué)改變第二十二頁，共二十八頁。2022/10/923神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者的海馬神經(jīng)元萎縮、凋亡，甚至海馬體積縮小。海馬對于陳述記憶是至關(guān)重要的。應(yīng)激引起的海馬損傷導(dǎo)致機體處理應(yīng)激后記憶障礙引起新的學(xué)習(xí)記憶過程受損

12、PTSD發(fā)生機制的研究進展3.腦解剖及功能改變第二十三頁，共二十八頁。2022/10/924PTSD的診斷標準美國診斷標準（DSM-TR）美國診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙，第四版修訂本（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，TR），縮寫為DSM-TR。在DSM-TR中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標準如下：1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種：（1）患者親自體驗、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件； （2）患者有強烈的害怕、失

13、助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。 第二十四頁，共二十八頁。2022/10/925PTSD的診斷標準2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗到這種創(chuàng)傷事件： （1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。注：如是幼兒，反復(fù)地進行表達創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。 （2）反復(fù)而痛苦地夢及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢而講不清內(nèi)容。 （3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動作或感受（包括這種體驗、錯覺、幻覺、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時的感覺，包括發(fā)生了意識清醒時或酒醉時）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。 （4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)

14、心或外界跡象之時，出現(xiàn)強烈的心理痛苦煩惱。 （5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時，出現(xiàn)生理反應(yīng)。 第二十五頁，共二十八頁。2022/10/926PTSD的診斷標準3. 對此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對一般事物的反應(yīng)顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項以上： （1）努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話。 （2）努力避免會促使回憶起此創(chuàng)傷的活動、地點、或人物。 （3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。 （4）明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加. （5）有脫離他人或覺得他人很陌生的感受。 （6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。 （7）對未來沒有遠大設(shè)想（例

15、如，不期望有一個好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。 4. 警覺性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為下列2項或以上：（1）難以人睡，或睡得不深； （2）激惹或易發(fā)怒； （3）難以集中注意； （4）警覺過高； （5）過分的驚嚇反應(yīng)。 第二十六頁，共二十八頁。2022/10/927PTSD的診斷標準 5. 病期（B、C及D的癥狀）超過1月。 6. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。 7. 分類：急性PTSD：病期在3月之內(nèi)。 慢性PTSD：病期在3月以上。 延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。 必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒有其他適宜診斷（如焦慮癥、強迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。第二十七頁，共二十八頁。2022/10/928PTSD的心理治療1.心理疏泄（psychological debrief