尿石癥病人的護(hù)理課件

1、第二十九章 尿石癥病人的護(hù)理概述：尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見病，在泌尿外科住院病人中占居首位。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石（多見），膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。特點(diǎn)：男性多發(fā)約3:1、南方多發(fā)、夏季多發(fā)。好發(fā)于25-40歲。復(fù)發(fā)率高。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握尿石癥病人的護(hù)理措施。2.熟悉尿石癥病人的癥狀、體征、輔助檢查、治療原則。3.了解尿石癥病人的病因和病理生理。4.熟練掌握尿石癥病人的護(hù)理評(píng)估方法，列出常見的護(hù)理診斷，能對(duì)尿石癥病人實(shí)施整體護(hù)理。第一節(jié) 上尿路結(jié)石病人的護(hù)理上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石。病因及發(fā)病機(jī)制1.流行病學(xué)因素 性別和年齡:男女為3 : 1，女性易患感染性結(jié)石。男性老年人患

2、尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)產(chǎn)生膀胱結(jié)石。 種族:有色人種比白人患尿石癥的少。職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。病因及發(fā)病機(jī)制 地理環(huán)境和氣候:在我國南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%15%。山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病率較高。 病因及發(fā)病機(jī)制飲食和營養(yǎng):飲食的成分和結(jié)構(gòu)對(duì)尿結(jié)石的形成有重要影響。營養(yǎng)狀況差，動(dòng)物蛋白攝入過少時(shí)容易形成膀胱結(jié)石。水分排出:水分排出過多（如大量出汗）。 疾病:與遺傳性疾病有關(guān)，如脫氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。 。病因及發(fā)病機(jī)制2.尿液因素： 形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加:尿液中鈣、草

3、酸或尿酸排出量增加。長期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣增加;痛風(fēng)病人尿酸排出增多等。 尿pH 改變:在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。尿液濃縮：使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。 病因及發(fā)病機(jī)制尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等含量減少。 3.泌尿系局部因素：尿液瘀滯：由于機(jī)械性因素導(dǎo)致的尿路梗阻、尿動(dòng)力學(xué)改變、腎下垂等引起，促使結(jié)石形成；尿路感染：細(xì)菌、壞死組織、膿塊均可成為結(jié)石的核心，尤其與磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石形成有關(guān)；尿路異物：長期留置尿管、小線頭均可成為結(jié)石的核心。尿路結(jié)石成分及特性 類型草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨

4、酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)堅(jiān)實(shí)表面粗糙粗糙光滑光滑蠟樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影特 點(diǎn)尿路結(jié)石成分及特性草酸鈣結(jié)石：此類結(jié)石由大量的小沙石粘聚而成，在結(jié)石病人中最常見。上尿路結(jié)石以草酸鈣結(jié)石多見，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石以磷酸鎂銨結(jié)石多見。草酸鈣結(jié)石【病理生理】尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是在結(jié)石排出過程中停留該處所致。輸尿管結(jié)石常停留或嵌頓于3個(gè)生理狹窄處，以輸尿管下13處多見?！静±砩怼浚?）梗阻：尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水（腎盂梗阻 輸尿管梗阻 下尿路梗阻）（2）感

5、染:最常見的細(xì)菌是大腸桿菌。（3）損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍。（4）惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細(xì)胞癌。結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果。 護(hù)理評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】1.健康史了解病人的年齡、職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣及有無特殊嗜好等。既往史：有無結(jié)石史、有無代謝和遺傳性疾病，有無泌尿系感染、梗阻性疾病，有無甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、長期臥床病史。發(fā)病情況、止痛藥的使用情況?！咀o(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（1）癥狀：主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。疼痛：腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯癥狀，結(jié)石活動(dòng)和刺激引起輸尿管平滑肌痙攣或輸尿管完全性梗阻時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛。 腎絞痛特

6、點(diǎn)：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰， 大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色 蒼白，出冷汗?！咀o(hù)理評(píng)估】血尿：病人活動(dòng)或腎絞痛后，出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿多見。有些病人活動(dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿是其唯一的臨床表現(xiàn)。膀胱刺激征：當(dāng)結(jié)石合并感染或結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段時(shí)出現(xiàn)，其他癥狀：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。雙側(cè)上尿路完全性梗阻時(shí)可導(dǎo)致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。（2）體征：腎結(jié)石病人腎區(qū)可有叩擊痛。結(jié)石引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可觸及到增大的腎臟?！咀o(hù)理評(píng)估】3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)檢查：可有鏡下血尿，有時(shí)可見較多的白細(xì)胞或結(jié)晶。酌情測定腎功能

7、、血鈣、磷、肌酐等。【護(hù)理評(píng)估】（2）影像學(xué)檢查：X線檢查：確定結(jié)石的存在及特點(diǎn)。泌尿系平片可發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石；但結(jié)石過小、鈣化程度不高、純尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石常不顯示。B超檢查：能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等；排泄性尿路造影：是診斷的最重要手段?？娠@示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素；【護(hù)理評(píng)估】逆行腎盂造影：適用其他方法不能確診時(shí)；腎圖：可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。（3）輸尿管腎鏡檢查：適用于其他方法不能確診或同時(shí)進(jìn)行治療時(shí)。4.心理-社會(huì)狀況：了解病人和家屬對(duì)結(jié)石造成的危害、治療方法、康復(fù)知識(shí)、并發(fā)癥的認(rèn)知程度和心理承受

8、能力；了解家庭經(jīng)濟(jì)承受能力?！咎幚碓瓌t】一、病因治療 ：如為甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲狀旁腺瘤）引起，可切除腺瘤；如因尿路梗阻引起者，可解除梗阻。 二、保守治療： 結(jié)石0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無感染、純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。直徑0.4cm 、表面光滑的結(jié)石，多能自行排出。1.飲食療法：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可顯著降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。【處理原則】水化療法：大量飲水是防治各種尿路結(jié)石簡單有效的方法。每日飲水量2500ml4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。促進(jìn)較小結(jié)石自行排出；降低成石物質(zhì)的尿飽和度 以阻止結(jié)石繼續(xù)生長；減少尿路感染的機(jī)會(huì)。 【處理原則】食物療法：含鈣結(jié)石：低鈣、低蛋白（蛋白1g k

9、g.d） 、低鈉（氯化鈉5g d）飲食的同時(shí)，重點(diǎn)限制攝入含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麥麩和各種堅(jiān)果等；尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟，限食各種肉類和魚蝦類等富含嘌呤的高蛋白食物；胱氨酸結(jié)石：限食含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麥等。 【處理原則】2.藥物治療：解痙止痛：主要治療腎絞痛。常用藥物有阿托品、哌替啶，應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等也可緩解腎絞痛。防治感染：根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素。調(diào)節(jié)尿pH：增高結(jié)石的溶解度?？诜蹤此徕洝⑻妓釟溻c堿化尿液，有利于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失；口服氯化銨使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

10、【處理原則】中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥和針灸，可解痙、止痛，促進(jìn)小結(jié)石的排出。常用中藥有金錢草、車前子，常用針灸穴位是腎俞、膀胱俞、三陰交、阿是穴等。調(diào)節(jié)代謝：別嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治療尿酸結(jié)石；卡托普利有預(yù)防胱氨酸結(jié)石形成的作用；-硫丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用?！咎幚碓瓌t】3.體外沖擊波碎石：腎、輸尿管上段2.5cm的結(jié)石，腎功能正常者，成功率達(dá)90%左右，必要時(shí)7日后可重復(fù)。適應(yīng)癥：絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均適應(yīng)，腎和輸尿管結(jié)石的首選方法（適用腎結(jié)石小于2cm，輸尿管上段結(jié)石小于1.5cm)。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染

11、者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過度肥胖等。局限性：對(duì)胱氨酸和草酸鈣結(jié)石，體積較大的結(jié)石效果差。體外沖擊波碎石（ESWL）：在X線、B超定位下，將沖擊波聚焦作用于結(jié)石使之粉碎，然后隨尿流排出?！咎幚碓瓌t】三、手術(shù)治療：1.內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)： 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)； 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)； 腹腔鏡輸尿管取石。2.開放手術(shù)：（輸尿管切開取石術(shù)；腎盂切開取石術(shù)；腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)；腎部分切除術(shù)；腎切除術(shù)）。常見護(hù)理診斷常 見 護(hù) 理 診 斷1.急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。 2.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí)。3.潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成。 護(hù) 理 措 施護(hù) 理 措 施一、非

12、手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.病情觀察：觀察尿液有無結(jié)石排出，每次排尿時(shí)應(yīng)盡量用金屬盆或玻璃盆，可看到或聽到結(jié)石排出。2.防治感染：尿白細(xì)胞增多者，口服抗生素；T高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多時(shí)，予以輸液和應(yīng)用敏感的抗生素。3.腎絞痛的護(hù)理：臥床休息，局部熱敷，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以減輕疼痛；遵醫(yī)囑予以解痙止痛藥物，病情較重予輸液治療。護(hù) 理 措 施4.促進(jìn)排石：鼓勵(lì)病人大量喝水，病情允許情況下，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常改變體位，促進(jìn)結(jié)石排出。5.心理護(hù)理：講解疾病防治知識(shí)，增強(qiáng)病人治療信心。護(hù) 理 措 施二、體外沖擊波碎石病人的護(hù)理：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天禁食產(chǎn)氣食物，前一天口服緩瀉劑，術(shù)

13、晨禁飲水；教會(huì)病人練習(xí)手術(shù)配合體位、固定體位，以確保碎石定位的準(zhǔn)確性；術(shù)晨行泌尿系統(tǒng)X線平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出，復(fù)查后用平車接送病人，免結(jié)石因活動(dòng)再次移位。護(hù) 理 措 施（2）健康教育及心理護(hù)理: 向患者講明該手術(shù)方式簡單、安全、有效，可重復(fù)治療，解除病人恐懼心理，爭取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位，術(shù)后暫時(shí)性肉眼血尿。2.術(shù)后護(hù)理：（1）休息和飲食：術(shù)后臥床休息6h；若無不良反應(yīng)可正常進(jìn)食，鼓勵(lì)病人多飲水以增加尿量，促進(jìn)結(jié)石的排出。護(hù) 理 措 施（2）采取有效運(yùn)動(dòng)和體位：若病人無全身反應(yīng)及明顯疼痛者，可多進(jìn)行跳躍活動(dòng)，經(jīng)常變換體位，并叩擊腰背部加速排石。頭高腳低臥位：結(jié)石位于中腎

14、盞、腎盂、輸尿管上段者；頭低臥位：腎下盞結(jié)石；健側(cè)臥位：腎結(jié)石碎石后一般取健側(cè)臥位，同時(shí)叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管；護(hù) 理 措 施患側(cè)臥位：巨大腎結(jié)石碎石后，為預(yù)防大量碎石短時(shí)間內(nèi)積聚于輸尿管發(fā)生堵塞，引起“石街”和繼發(fā)感染，嚴(yán)重者引起腎功能改變，因此，碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位以利于結(jié)石隨尿液緩慢排出。 護(hù) 理 措 施（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況；用紗布過濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析；定時(shí)行腹部平片檢查，以觀察結(jié)石排出情況。（4）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：血尿：暫時(shí)性肉眼血尿，無需處理；疼痛：遵醫(yī)囑解痙止痛處理；護(hù) 理 措 施發(fā)熱：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，高熱者

15、采用降溫措施； “石街”形成：是ESWL常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 ESWL后過多結(jié)石積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”；病人有腰痛或不適，可繼發(fā)感染和臟器受損等，需立即經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石。護(hù) 理 措 施三、內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：掌握凝血功能情況：如近期服用阿司匹林、華法林等抗凝藥者應(yīng)停藥，待凝血功能正常再行碎石術(shù)；進(jìn)行體位訓(xùn)練：術(shù)中病人取截石位或俯臥位，俯臥位時(shí)因病人呼吸循環(huán)受到影響，可能引起不適，故術(shù)前指導(dǎo)病人作俯臥位練習(xí)，從俯臥位30分鐘開始，逐漸延長至2h，以提高病人術(shù)中體位的耐受性；護(hù) 理 措 施術(shù)前1日備皮、配血，術(shù)前晚行腸道清潔。（2）心理護(hù)理：向病人及家

16、屬介紹各種內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法與優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中的配合要求及注意事項(xiàng)，消除病人的顧慮。2.術(shù)后護(hù)理：（1）病情觀察：生命體征，尿液顏色和性狀等。術(shù)后早期，腎造瘺管引流液一般為血性，如1-3日轉(zhuǎn)清，不需處理。如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液體，報(bào)告醫(yī)師處理。按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，夾閉造瘺管1-3h，增加腎盂內(nèi)壓力，起到壓迫止血的目的。出血停止，生命體征平穩(wěn)重新開放腎造瘺管。護(hù) 理 措 施（2）防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；多飲水，勤排尿；留置導(dǎo)尿管者應(yīng)注意清潔尿道口與會(huì)陰部，腎造瘺口應(yīng)定時(shí)更換敷料，保持皮膚清潔干燥。（3）引流管護(hù)理：腎造瘺管護(hù)理：妥善固定；保持引流通暢：若堵塞，可用注射器吸取5-10m

17、l生理鹽水，緩慢反復(fù)沖洗；護(hù) 理 措 施觀察并記錄引流情況；防逆行感染：引流管位置低于腎造瘺口，防引流液逆流；適時(shí)拔管：術(shù)后3-5日，引流液轉(zhuǎn)清、T正常可拔管，拔管前先夾閉造瘺管24-48h，注意觀察有無發(fā)熱、排尿困難、腰腹痛等，拔管后3-4日內(nèi)，督促病人每2-4h排尿1次，以免膀胱過度充盈。雙“J”管護(hù)理：輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)后為引流尿液、擴(kuò)張輸尿管、排出小結(jié)石，以及防止輸尿管內(nèi)“石街”形成，常規(guī)留置雙“J”管。護(hù) 理 措 施體位：術(shù)后病人取半臥位；防尿液返流：多飲水，勤排尿，注意防止膀胱充盈引起尿液反流；防止滑脫：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過度彎腰、突然下蹲等以免雙“J”管滑

18、脫或上下移位；取管時(shí)間：雙“J”管一般留置4-6周，經(jīng)B超或腹部攝片復(fù)查確定無結(jié)石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。護(hù) 理 措 施四、手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位，繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況及原發(fā)病的護(hù)理。（2）心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性，解除思想顧慮，取得配合。護(hù) 理 措 施2.術(shù)后護(hù)理：（1）體位與休息:上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利用引流。腎實(shí)質(zhì)切開者，應(yīng)臥床兩周。（2）輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)每日30004000ml，血壓平穩(wěn)者可使用利尿劑增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的

19、。（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄尿液顏色、量及患側(cè)腎功能情況。護(hù) 理 措 施（4）引流管的護(hù)理：腎盂造瘺管的護(hù)理。 （5）心理護(hù)理：解釋術(shù)后恢復(fù)過程，說明引流管安放的意義。五、健康指導(dǎo)： 尿石癥的預(yù)防：結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高，因而適宜的預(yù)防措施對(duì)減少或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。（1）知識(shí)宣教：告知病人盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。護(hù) 理 措 施（2）飲食指導(dǎo)：告知病人大量飲水增加尿量和調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防結(jié)石。含鈣結(jié)石：宜食用含纖維素豐富的食物，限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等含鈣量高的食物；限制濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高的食物；避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖

20、和動(dòng)物脂肪。護(hù) 理 措 施尿酸結(jié)石：忌食動(dòng)物內(nèi)臟，限制各種肉類和魚蝦等富含嘌呤的高蛋白食物。胱氨酸結(jié)石：限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麥。護(hù) 理 措 施（3）用藥指導(dǎo)：告知病人應(yīng)用影響代謝的藥物，堿化或酸化尿液可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。草酸鹽結(jié)石病人可口服維生素B6以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉：可使尿pH保持在6.57以上，預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石。別嘌呤：可減少尿酸形成，對(duì)含鈣結(jié)石有抑制作用。氯化銨：使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。護(hù) 理 措 施（4）特殊性指導(dǎo)：甲狀旁腺功能亢進(jìn)者必須摘除腺瘤或增生組織，鼓勵(lì)長期臥床者進(jìn)行功能鍛煉，防止骨脫鈣，減

21、少尿鈣排出。（5）復(fù)查指導(dǎo)：治療后，定期行尿液化驗(yàn)，線或超檢查。觀察有無復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛，血尿等癥狀及時(shí)就醫(yī)。第二節(jié) 下尿路結(jié)石病人的護(hù)理【病因病理】1.膀胱結(jié)石：結(jié)石可直接損傷黏膜，引起出血、感染，長期慢性刺激可發(fā)生惡變。原發(fā)性膀胱結(jié)石：多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石：常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、異物、神經(jīng)源性膀胱或腎結(jié)石排入膀胱，男性多見。2.尿道結(jié)石：多見于男性，主要來自腎和膀胱，結(jié)石可直接損傷尿道引起出血，并引起梗阻和感染。 護(hù)理評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】1.健康史了解病人的年齡、職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣及有無特殊嗜好等。了解病人的既往史及發(fā)病情況?！咀o(hù)理評(píng)估】

22、2.身體狀況1.膀胱結(jié)石：典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀，小兒常用手搓拉陰莖；變換體位后又能繼續(xù)排尿；結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時(shí)，常無上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染?！咀o(hù)理評(píng)估】2.尿道結(jié)石：典型臨床表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留。前尿道結(jié)石可沿尿道捫及；后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及?！咀o(hù)理評(píng)估】3.輔助檢查：膀胱結(jié)石：可行X線檢查、B超檢查或膀胱鏡檢。尿路結(jié)石：前尿道結(jié)石觸診即可發(fā)現(xiàn)，后尿道結(jié)石通過直腸指檢可發(fā)現(xiàn)。B超及X線可確診。4.心理-社會(huì)狀況：同上尿路結(jié)石?！咎幚碓瓌t】1.膀胱結(jié)石：經(jīng)膀胱鏡機(jī)械碎石、液電效應(yīng)、超聲或彈道

23、氣壓碎石；結(jié)石過大、過硬或有膀胱憩室時(shí)，宜恥骨上膀胱切開取石術(shù)。2.尿道結(jié)石：前尿道結(jié)石，可通過注入無菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出；后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。常見護(hù)理診斷常 見 護(hù) 理 診 斷1.急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：感染。 護(hù) 理 措 施護(hù) 理 措 施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.病情觀察：碎石術(shù)后嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。膀胱和尿道機(jī)械性操作后，注意觀察出血的量，尿的顏色、性狀等；觀察下腹部情況，注意有無膀胱穿孔癥狀。2.防治感染：囑病人多飲水，勤排尿，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。護(hù) 理 措 施二

24、、恥骨上膀胱切開取石術(shù)后的護(hù)理：1.切口護(hù)理：保持切口清潔干燥，敷料浸濕時(shí)及時(shí)更換。2.預(yù)防感染：多飲水，勤排尿，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。4.引流管護(hù)理。課堂小結(jié)1.上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石。2. 尿石癥病因有流行病學(xué)因素、尿液因素（形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加、尿pH 改變、尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足、尿液濃縮）泌尿系局部因素。3.腎和輸尿管結(jié)石主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛；膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿突然中斷；尿道結(jié)石典型臨床表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留。課堂小結(jié)4.保守治療適用于結(jié)石0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無感染、純尿酸或胱氨酸結(jié)

25、石的病人。5.大量飲水是防治各種尿路結(jié)石簡單有效的方法，每日飲水量2500ml4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。6.體外沖擊波碎石，腎、輸尿管上段2.5cm的結(jié)石，腎功能正常者，成功率達(dá)90%左右，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均適應(yīng)，腎和輸尿管結(jié)石的首選方法。7.體外沖擊波碎石病人的護(hù)理、健康指導(dǎo)是其重點(diǎn)。課堂測驗(yàn)1.腎、輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是（ ）A.腎絞痛，血尿 B.尿末痛，尿流中斷 C.排尿痛，尿流細(xì)和滴尿D.慢性膀胱刺激征，血尿和膿尿 E.無痛性間歇性血尿2.結(jié)石引起腎絞痛時(shí)，首先采用（ ）A.抗生素 B.內(nèi)服溶石藥物 C.熱敷、針灸D.解痙止痛 E.急診手術(shù)切開取石3.女性32

26、歲，因左腎結(jié)石行ESWL治療，1周后排出2枚米粒大小結(jié)石，分析證實(shí)為磷酸鈣結(jié)石，下列預(yù)防結(jié)石再發(fā)的措施中，哪項(xiàng)錯(cuò)誤（ ）課堂測驗(yàn)A.控制尿路感染 B.多飲水 C.多運(yùn)動(dòng) D.酸化尿液 E.堿化尿液4.女性28歲，突發(fā)右下腹疼痛，伴有惡心，無發(fā)熱。近年來有同樣發(fā)作史。體檢：腹平軟，右下腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張，右肋脊角叩痛，尿鏡檢紅細(xì)胞10-15個(gè)/HP，血白細(xì)胞9.6109/L，首先考慮的疾病是（ ） A.急性闌尾炎 B.右側(cè)腎輸尿管結(jié)石 C.右輸卵管炎D.膀胱結(jié)石 E.不完全性腸梗阻5.男性，5歲，排尿過程中突然尿流終斷，疼痛劇烈，改變體位后又可排尿，應(yīng)考慮（ ）課堂測驗(yàn)A.腎結(jié)石 B.輸

27、尿管結(jié)石 C.膀胱結(jié)石D.后尿道結(jié)石 E.前尿道結(jié)石6.為促進(jìn)非手術(shù)治療的上尿路結(jié)石病人的結(jié)石排出，最適宜的運(yùn)動(dòng)方式是（ ）A.散步 B.跳繩 C.太極拳 D.游泳 E.氣功課堂作業(yè)1.思考題見P327。謝謝！ 再見！ 各系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī) 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病： 糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒.護(hù)理重點(diǎn)重點(diǎn)：糖尿病可以吃什么水果？不少蔬菜可作為水果食用，如西紅柿、黃瓜、菜瓜等。每百克食品糖含量在5克以下，又富含維生素，完全可以代替水果，適合糖尿病人食用，可予推廣。服用降糖藥物，應(yīng)注意病人飲食及用藥反應(yīng)。降糖藥必須遵醫(yī)囑按時(shí)服用，如用胰島素治療者，按醫(yī)囑定時(shí)、準(zhǔn)量注射，并觀察

28、反應(yīng)，防止過量后引起低血糖，如出現(xiàn)頭昏，心悸，出汗，無力等，應(yīng)速喂糖水，并立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)測血糖，必要時(shí)給50葡萄糖靜脈滴注。血糖的正常值和異常值？空腹，餐后2小時(shí)，隨機(jī)？東寶筆的使用方法？ 3.9-6.1 3.9-7.8在7.8-11.1是異常甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理重點(diǎn)飲食宣教： 給予高糖，高熱量，保持營養(yǎng)平衡的食物，充分補(bǔ)充維生素，鈣，鉀等。限制高纖維素飲食，如粗糧。避免進(jìn)食含碘豐富的食物（什么樣的食物含碘多如海帶、紫菜、鮮帶魚、蚶干、蛤干、干貝、淡菜、海參、海蜇、龍蝦等。海帶含碘量最高。陸地食品則以蛋、奶含碘量最高達(dá)到40微克/千克90微克/千克，其次為肉類，淡水魚的含碘量低于肉類，植物的

29、含碘量是最低的，特別是水果和蔬菜。）出現(xiàn)甲亢危象：重點(diǎn)(1)發(fā)熱煩躁，大汗，腹瀉，嘔吐，心律失常等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行搶救甲狀腺功能減退服用左甲狀腺素片等過量時(shí)：嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔及病情變化，注意觀察有無黏液性水腫、昏迷的發(fā)生。服藥過程中出現(xiàn)心動(dòng)過速，心律失常，多汗，興奮及體重明顯減輕等，提示藥物劑量過大，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。觀察藥物治療后病情有無改善，通常服藥后尿量明顯增加，體重也隨之明顯減輕。神經(jīng)內(nèi)科常見病： 短暫性腦缺血發(fā)作、腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 重癥肌無力、急性脊髓炎護(hù)理重點(diǎn)1.飲食及營養(yǎng)：給予營養(yǎng)豐富飲食，多吃新鮮蔬菜和水果以利于大便通暢。輕度吞

30、咽障礙宜吃粘稠半流質(zhì)，進(jìn)食要慢，以免引起嗆咳、窒息：意識(shí)障礙、吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)，進(jìn)食后保持半臥位30-60分鐘后再恢復(fù)體位2.皮膚護(hù)理：意識(shí)障礙或長期臥床者視病情需要，定時(shí)協(xié)助翻身，以免發(fā)生壓瘡。3.特殊藥療護(hù)理：掌握神經(jīng)內(nèi)科常用藥物的劑量、方法、濃度、作用及副作用，注意觀察藥物的療效，準(zhǔn)確控制和調(diào)節(jié)藥物的使用速度。（甘露醇等）重點(diǎn)安全護(hù)理：有意識(shí)障礙、偏癱、精神障礙、帕金森、癲癇發(fā)作的患者加床欄，根據(jù)病情給予約束，防止墜床、跌倒、走失。認(rèn)知障礙及情緒障礙患者應(yīng)做好“三防護(hù)理”，留專人陪護(hù)。循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)常見?。?冠心病、心肌梗塞、高血壓、心衰、心律失常等。護(hù)理重點(diǎn)1.保證足夠的睡

31、眠。重癥患者絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定者逐漸鼓勵(lì)床上活動(dòng)乃至下床活動(dòng)，長期臥床者每2小時(shí)更換體位，心功能不全者半臥位或端坐臥位。2.掌握心血管常用藥物的劑量、方法、濃度、作用及副作用，注意用藥前后的情況，準(zhǔn)確控制和調(diào)節(jié)藥物的濃度與使用速度。3.注意保暖，避免受涼。做好皮膚護(hù)理，以防壓瘡。循環(huán)內(nèi)科護(hù)理重點(diǎn)4.備齊及定期檢查搶救物品及藥品，必要時(shí)行胸外心臟按壓、人工呼吸、電擊除顫等搶救措施。5.應(yīng)用洋地黃、胺碘酮等藥物時(shí)，每次給藥前應(yīng)了解上次用藥后的反應(yīng)并測量脈搏（房顫者應(yīng)測心率）。靜脈注射西地蘭，應(yīng)緩慢推注（1020min注完），注射前及注射后0.51h測量脈搏，并記錄。如出現(xiàn)中毒癥狀或心率少于60

32、/min，應(yīng)停止給藥，并立即報(bào)告醫(yī)生處理（地高辛）6.使用抗心律失常的藥物如胺碘酮等，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，要注意胃腸道反應(yīng)及心律的變化，靜脈滴注胺碘酮時(shí)注意觀察有無靜脈炎發(fā)生，并做好交接班。循環(huán)內(nèi)科護(hù)理重點(diǎn)7.使用擴(kuò)張血管藥物如硝普鈉等，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，嚴(yán)格控制滴速，掛標(biāo)識(shí)牌。有條件者應(yīng)用輸液泵或微量泵控制滴速，并做好記錄。8.出血是心梗溶栓治療最常見的并發(fā)癥。尤其是老年、高血壓、糖尿病者更易出現(xiàn)。輕者為局部皮膚黏膜出血，重者可全身出血，甚至腦出血而危及生命。應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，有無散在的瘀斑、出血點(diǎn)、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有無血腫。盡量避免進(jìn)行動(dòng)脈穿刺及肌肉注

33、射。嚴(yán)格床頭和書面交接，加強(qiáng)巡視。對(duì)危及生命的嚴(yán)重出血，應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備。呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 常見疾病: 肺炎、慢阻肺、肺心病、哮喘、呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸等。呼吸系統(tǒng)護(hù)理重點(diǎn)1.患者恢復(fù)期可以下床活動(dòng)；病情危重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息；胸痛時(shí)取患側(cè)臥位；大咯血時(shí)，取平臥位且頭偏向一側(cè)；呼吸困難時(shí)，取半臥位，并給予吸氧。2.密切觀察病情變化。注意評(píng)估患者咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等癥狀。重點(diǎn)評(píng)估咳嗽的性質(zhì)，痰的性狀、量及氣味，咯血的量，頻率，呼吸困難時(shí)呼吸的頻率、深度及節(jié)律，胸痛累及的部位。呼吸系統(tǒng)護(hù)理重點(diǎn)3.遵醫(yī)囑正確采集痰標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)。4.保持氣道通暢。鼓勵(lì)患者咳嗽，將痰液排除

34、；對(duì)咳嗽無力者，幫助患者多翻身、拍背，將痰液排除；痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入；對(duì)神志不清、反射減弱者應(yīng)及時(shí)經(jīng)鼻或口腔吸引法吸痰，清除口腔、咽部的分泌物或胃內(nèi)反流物；對(duì)突然發(fā)生氣道阻塞出現(xiàn)窒息的患者，立即實(shí)施吸痰并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)5.呼吸困難者給予吸氧，觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律、及發(fā)紺等變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸困難的改善情況。（入院時(shí)即做好評(píng)估）消化系統(tǒng)常見疾病護(hù)理常規(guī)常見疾?。?消化性潰瘍、上消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化等。消化系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)1.了解消化系統(tǒng)檢查項(xiàng)目目的及注意事項(xiàng)，并做好檢查后護(hù)理（胃腸鏡檢查前后準(zhǔn)備及護(hù)理，無痛檢查何時(shí)可以進(jìn)食？2.估計(jì)出血量：

35、胃內(nèi)出血250-300ml可引起嘔血。 出現(xiàn)黑便，提示出血量在50-70ml。 大便隱血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。柏油便提示出血量為500-1000ml。 觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。消化系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)3.側(cè)臥位或半臥位，意識(shí)不清頭偏向一側(cè)，一定要備好吸引器。4.觀察：如有頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等，雖然還未出現(xiàn)嘔血及便血，請(qǐng)告知患者臥床休息，床上大小便，最重要的請(qǐng)必須馬上開通靜脈通道，等到出血的時(shí)候，已經(jīng)找不到血管了。腎病內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)常見疾?。?腎病綜合征、急性腎小球腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等。護(hù)

36、理重點(diǎn)1.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量或尿量。2.密切觀察病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量及皮膚水腫等。發(fā)現(xiàn)病情變化報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)處理。3.每日記錄液體出入量，如有高血壓、心功能不全和水腫者應(yīng)限制水分?jǐn)z入，每日入水量應(yīng)控制在前一日的排出量（尿、嘔吐物、大便等）+500ml左右。 護(hù)理重點(diǎn)4.對(duì)慢性腎臟疾病患者，應(yīng)注意保護(hù)肢體靜脈，特別是上肢撓靜脈及正中靜脈，以備將來行血液透析之用。透析患者按血液或腹膜透析常規(guī)護(hù)理。 5.加強(qiáng)飲食管理，腎病綜合征、大量蛋白尿及低蛋白血癥患者給予高蛋白飲食。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)予高熱量，并限制蛋白質(zhì)攝入（按醫(yī)囑執(zhí)行），可采用蛋、乳類及瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，

37、忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品、烤麩等。如有高血壓、腎功能不全和水腫者，應(yīng)予低鹽或無鹽飲食。少尿、無尿患者應(yīng)限制高鉀食物，如柑桔、香蕉、西瓜等水果。高磷血癥者應(yīng)限制含磷多的蛋白質(zhì)攝入。 血液科疾病護(hù)理常規(guī)常見?。贺氀?、溶血、 彌漫性血管內(nèi)凝白血病、過敏性紫癜等。護(hù)理重點(diǎn)：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)2.出血嚴(yán)重者，應(yīng)保持安靜，臥床休息，穿刺和注射部位須加壓止血，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行止血處理，必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。一定要保持靜脈通道通暢。外科疾病一般護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理：1.詢問藥物過敏史，根據(jù)醫(yī)囑做好藥物過敏試驗(yàn)，如為陽性，用紅筆記錄，并通知醫(yī)生。2.做好術(shù)前1日手術(shù)野備皮，囑病人沐浴、更衣、剪指甲心理護(hù)理，消除對(duì)手術(shù)的恐懼心理根據(jù)醫(yī)囑做好藥物過敏試驗(yàn)，如為陽性，用紅筆記錄，并通知醫(yī)生。3.除局麻外術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。術(shù)后護(hù)理：1.向麻醉師了解手術(shù)和麻醉過程，