班組精益化課件

1、精益化管理精益化管理各位同事: 大家好! 企業(yè)做大做強(qiáng)，要靠每一位管理者、靠每一位員工素質(zhì)的提高。 細(xì)節(jié)的變化,更能體現(xiàn)觀念上的更新和進(jìn)步。各位同事: 中國人不缺勤勞、不缺智慧，我們最缺的是做細(xì)節(jié)的精神； 中國快餐拼不過麥當(dāng)勞、肯德基，恰恰敗在我們做不好“細(xì)小事”。小事成就大事，細(xì)節(jié)成就完美。戴維帕卡德（惠普創(chuàng)始人） 中國人不缺勤勞、不缺智慧，我們最缺的是做細(xì)節(jié)的精神； 精益化管理首先是一種科學(xué)的管理方法；精益化管理也是一種管理理念，精益化管理不是一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，而是永續(xù)精進(jìn)的過程，是自上而下的積極引導(dǎo)和自下而上的自覺響應(yīng)的常態(tài)式管理模式。 精益化管理要做到：注重細(xì)節(jié)、立足專業(yè)、科學(xué)量化，才能使精益

2、化管理落實(shí)到位。 精益化管理首先是一種科學(xué)的管理方法；精益化管理也是一一、精益化管理 危機(jī)下的理性選擇初創(chuàng)期成長期高原期衰退期企業(yè)的發(fā)展規(guī)模、效益企業(yè)的生命周期二次創(chuàng)業(yè)一、精益化管理初創(chuàng)期成長期高原期衰退期企業(yè)的發(fā)展規(guī)模、效益企快速發(fā)展的中國企業(yè)，管理必須補(bǔ)課 中國企業(yè)進(jìn)入管理瓶頸 過去營銷一路領(lǐng)先，現(xiàn)在管理必須補(bǔ)課 精益化管理 不能跨越的發(fā)展階段快速發(fā)展的中國企業(yè)，管理必須補(bǔ)課管理模式的發(fā)展人本管理法制管理人治管理自主管理企業(yè)文化管理精益化管理崗位責(zé)任制管理大鍋飯管理、初始管理管理模式的發(fā)展人本管理法制管理人治管理自主管理企業(yè)文化管理精自主管理企業(yè)文化管理精益化管理崗位責(zé)任制大鍋飯管理、初級(jí)

3、管理人本管理法制管理人治管理管 理 進(jìn) 步 過 程歐美企業(yè)所處階段中國多數(shù)企業(yè)尚處在這一階段自主管理企業(yè)文化管理精益化管理崗位責(zé)任制大鍋飯管理、初級(jí)管理精益化管理,不是最先進(jìn)的管理方式。但為什么不選西方現(xiàn)代更先進(jìn)的管理方式.？因?yàn)橹形鞣轿幕煌?，企業(yè)發(fā)展階段不同。精益化管理,不是最先進(jìn)的管理方式。精益化管理：特征、任務(wù)、方法 精：是目標(biāo)，要求最好。 準(zhǔn)：是信息與決策，準(zhǔn)確無誤。 細(xì)：是執(zhí)行細(xì)化，重視細(xì)節(jié)。 嚴(yán)：是控制偏差，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)和程序規(guī)定。1、操作特征精益化管理：特征、任務(wù)、方法 精：是目標(biāo)，要求最好。 準(zhǔn) 精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)就是精益化管理的核心思想或理念，它是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)，以精細(xì)操作為特

4、征，促進(jìn)員工敬業(yè)，認(rèn)真做事，從而達(dá)到降低成本，提高效率和效益，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的一種管理方式。 精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)就是精益化管理的核心思想或理念，它是以精益化管理任 務(wù)降低成本（提高效率即是降低人力成本）提高產(chǎn)品的服務(wù)質(zhì)量打造品牌競(jìng)爭(zhēng)力精益化管理任 務(wù)降低成本（提高效率即是降低人力成本）提高產(chǎn) 突破口：提高職工執(zhí)行力，即通過精益化管理，使崗位責(zé)任、流程、制度執(zhí)行到位。提升執(zhí)行力三個(gè)核心環(huán)節(jié)A執(zhí)行（工作）指令細(xì)化崗責(zé)、流程制度細(xì)化BC執(zhí)行跟進(jìn)細(xì)化執(zhí)行促進(jìn)、督導(dǎo)、檢查細(xì)化執(zhí)行偏差細(xì)化，做好有效控制 突破口：提高職工執(zhí)行力，即通過精益化管理，使崗位責(zé)任 質(zhì)量管理思想集中體現(xiàn)在計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理（PDCA

5、）循環(huán)上： 1）計(jì)劃階段(plan):看哪些問題需要改進(jìn),逐項(xiàng)列出，找出最需要改進(jìn)的問題。 2）執(zhí)行階段（do）：實(shí)施改進(jìn)，并收集自主權(quán)相應(yīng)的數(shù)據(jù)。 3）檢查階段（check）：對(duì)改進(jìn)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，用數(shù)據(jù)說話，看實(shí)際結(jié)果與原定目標(biāo)是否吻合。 4）處理階段（act）：如果改進(jìn)效果好，則加以推廣；如果改進(jìn)效果不好，則進(jìn)行下一循環(huán)。 質(zhì)量管理思想集中體現(xiàn)在計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理（PDC 與此相應(yīng)，班組長也有三大責(zé)任。事前責(zé)任事中責(zé)任事后責(zé)任 粗放管理強(qiáng)調(diào)事后責(zé)任，出了問題，事后追究責(zé)任。精益化管理則強(qiáng)調(diào)事前責(zé)任和事中責(zé)任。 與此相應(yīng)，班組長也有三大責(zé)任。事前責(zé)任事中責(zé)任事后責(zé)理念層次基本方法層次技

6、術(shù)、工具層次應(yīng)用層次精益化管理的層次二、基本方法體系：理念層次基本方法層次技術(shù)、工具層次應(yīng)用層次精益化管理的層次二 細(xì) 化把管理工作做細(xì)的方法（安全控制項(xiàng)點(diǎn)）； 量 化管理工作定量化； 流程化執(zhí)行流程，按程序做事，保質(zhì)保量； 標(biāo)準(zhǔn)化有標(biāo)準(zhǔn)才能促進(jìn)操作到位，才能檢查考核； 精益化不斷優(yōu)化； 協(xié)同化協(xié)同配合，才能提高整體效益； 經(jīng)濟(jì)化經(jīng)濟(jì)、節(jié)約，降低成本，才能持續(xù)贏利； 實(shí)證化求真務(wù)實(shí)，是科學(xué)管理的基本要求。 細(xì) 化把管理工作做細(xì)的方法（安全控制項(xiàng)點(diǎn)）；三大工作指令精益化 管理者的事前責(zé)任（一）責(zé)任細(xì)化、責(zé)任量化、責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（二）責(zé)任協(xié)同 中國員工的低效率，不僅是單個(gè)人做事不到位，更重要的是各部門之

7、間、各崗位之間、各工作單位之間，銜接配合不到位，每個(gè)人、每個(gè)環(huán)節(jié)差一點(diǎn)，企業(yè)的效率的差距會(huì)被放大。三大工作指令精益化（一）責(zé)任細(xì)化、責(zé)任量化、責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（二）責(zé) 企業(yè)整個(gè)效率，絕不是個(gè)人效率簡(jiǎn)單相加的總和。并不是1個(gè)人做1.2個(gè)人的事，而是企業(yè)整體效率的乘積。1個(gè)人的效率是1.2倍，10個(gè)人的效率是我們10個(gè)人的（1.2）10倍，即100個(gè)人的效率。 假如企業(yè)有1000人，5個(gè)層級(jí)，自上而下執(zhí)行四個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)與其它部門和工作標(biāo)準(zhǔn)有10個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，如果每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，只能發(fā)揮80%的效能，那么1000人的工作效率是：1000人0.8 10 107個(gè)人。 考慮到執(zhí)行有四個(gè)環(huán)節(jié)，只能做到80%，那么1000

8、人的整體效率是： 1000人0.8 10 0.8 4 44個(gè)人。 這就是系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性效率的放大作用。 中國神華一個(gè)地方二級(jí)企業(yè)大概就有3W左右，放大后會(huì)是多少？ 企業(yè)整個(gè)效率，絕不是個(gè)人效率簡(jiǎn)單相加的總和。并不是1 由此可以看出：銜接配合到位，更遠(yuǎn)比此個(gè)人工作到位重要得多。但是銜接配合更容易出問題。本職工作有崗位要求，責(zé)任明確，而銜接配合是一種軟性的、彈性工作，責(zé)任模糊，可推諉。 因此，企業(yè)班組長有必要增加軟性責(zé)任： 補(bǔ)位 協(xié)助責(zé)任； 補(bǔ)丁責(zé)任； 共管責(zé)任； 銜接責(zé)任； 由此可以看出：銜接配合到位，更遠(yuǎn)比此個(gè)人工作到位重要 一個(gè)科學(xué)的完整制度是一個(gè)可操作性的，能保障執(zhí)行到位的制度，它由三個(gè)組成

9、部分：制 度原則條款制度的三個(gè)組成部分執(zhí)行程序檢查程序 原則性條款：是管理者希望員工做什么，不要做什么； 實(shí)施執(zhí)行程序：是針對(duì)原則條款，訂出具體的實(shí)施方法和標(biāo)準(zhǔn)，解決怎么做，如何執(zhí)行，使之轉(zhuǎn)化為可操作的程序規(guī)定。 檢查程序：誰檢查，按什么程序檢查，負(fù)什么責(zé)任，怎么約束，檢查者，是最重要的。 一個(gè)科學(xué)的完整制度是一個(gè)可操作性的，能保障執(zhí)行到位的三、執(zhí)行跟進(jìn)精益化 管理者的事中責(zé)任接受工作指令下屬按指令行動(dòng)執(zhí)行反饋員工的執(zhí)行過程三、執(zhí)行跟進(jìn)精益化接受工作指令下屬按指令行動(dòng)執(zhí)行反饋員工的執(zhí)事前控制責(zé)任事中控制責(zé)任事后控制責(zé)任 同樣，管理者也有三個(gè)相應(yīng)的責(zé)任。事前控制責(zé)任事中控制責(zé)任事后控制責(zé)任 同樣

10、，管理者也有末 端 督 導(dǎo) 抓落實(shí)就是跟進(jìn)、跟進(jìn)、再跟進(jìn) 布置不等于落實(shí)。布置工作，僅僅是落實(shí)工作的第一步，從抓執(zhí)行落實(shí)的三個(gè)環(huán)節(jié)來看，布置工作僅占落實(shí)工作的1/3。當(dāng)然，抓落實(shí)，跟蹤促進(jìn)執(zhí)行，是項(xiàng)極耗時(shí)費(fèi)勁的工作，它可能占了管理工作的70%的時(shí)間。 干部下沉，末端切入 這個(gè)過程也叫做“深潛”運(yùn)動(dòng)，執(zhí)行的最終主體是一線員工等末端操作者，執(zhí)行偏差、出現(xiàn)問題也在末端、在一線。因此，抓落實(shí)的發(fā)力目標(biāo)就在執(zhí)行末端，企業(yè)管理的基礎(chǔ)就在基層。末 端 督 導(dǎo) 向班組滲透程序指導(dǎo)與思想輔導(dǎo) 抓落實(shí)，促執(zhí)行，有效地實(shí)踐末端管理，至少有以下三項(xiàng)工作必須操作到位： 滲透到末端程序指導(dǎo)與思想輔導(dǎo)； 發(fā)現(xiàn)末端問題，掌握

11、真實(shí)信息； 協(xié)助或推動(dòng)問題解決。 向班組滲透程序指導(dǎo)與思想輔導(dǎo) 到末端發(fā)現(xiàn)問題90%信息都被末端扣壓 一般來說，管理粗放的企業(yè)，來自基層的大量信息，都會(huì)被層層過濾而丟失，特別是執(zhí)行末端的負(fù)面信息、存在問題，90%都會(huì)被一線人員忽略或扣壓掉。 充分發(fā)掘問題，才能有效地解決問題，提升管理水平和企業(yè)效益。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的前提。如果說營銷是從發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)開始，那管理就應(yīng)是從發(fā)現(xiàn)問題入手。 到末端發(fā)現(xiàn)問題90%信息都被末端扣壓 不要指望末端主動(dòng)解決問題 為什么執(zhí)行末端的一線人員不能主動(dòng)解決問題，把事情做好呢？原因有三： 一是責(zé)任心缺乏； 二是可能受到權(quán)力、資源的限制； 三是利益的因素 所以，我們不要指望

12、執(zhí)行末端會(huì)主動(dòng)去解決問題，必須靠全體干部到末端去推動(dòng)、去督促。 不要指望末端主動(dòng)解決問題末 端 檢 查 檢查是抓落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 執(zhí)行反饋盲區(qū) 管理誤區(qū)：重考核、輕檢查末 端 檢 查 以基干為中心，短周期、多層級(jí)的檢查程序 檢查以基層干部為主中高層干部職能部門基層干部一線員工的執(zhí)行狀態(tài)輔助性檢查輔助性檢查監(jiān)督監(jiān)督檢查主渠道以基層干部為中心的檢查體系以基干為中心，短周期、多層級(jí)的檢查程序 中高層干部職能部門基 基層干部怎么檢查（要掌握三個(gè)要點(diǎn)） 短周期 多層級(jí)保障 抓關(guān)鍵點(diǎn)班組精益化課件四、執(zhí)行糾偏精益化 管理者的事后責(zé)任 正反饋調(diào)節(jié)激勵(lì)員工的三張牌（激勵(lì)士氣，可以產(chǎn)生三倍的生產(chǎn)力）四、執(zhí)行糾偏精

13、益化 正反饋調(diào)節(jié)激勵(lì)員工的三張牌（激給票子給位子給面子給票子給位子給面子 負(fù)反饋調(diào)節(jié)小題大做、吃一年苦、聽證會(huì) 1.小題大做，防微杜漸，才能使糾偏成本最小化 2.處罰力度與末位淘汰 3.人際關(guān)系與聽證會(huì) 負(fù)反饋調(diào)節(jié)小題大做、吃一年苦、聽證會(huì) 1. 我們的成功表明，我們的競(jìng)爭(zhēng)者的管理層對(duì)下層的介入未能堅(jiān)持下去，他們?nèi)狈?duì)細(xì)節(jié)的深層關(guān)注。弗雷德特納（麥當(dāng)勞總裁） 我們的成功表明，我們的競(jìng)爭(zhēng)者的管理層對(duì)下層的介入未能要做到合格 卓有成效 如何做一名合格的精益化管理者？要做到合格 卓有成效 如何做一名合格的精益化管理 1.分析時(shí)間 2.把眼光集中在貢獻(xiàn)上 因?yàn)楣芾碚吣馨蜒酃饧性谪暙I(xiàn)上，那么所重視的不

14、僅僅是方法，而是目標(biāo)和結(jié)果 3.發(fā)揮職工的長處 4.要事優(yōu)先,有效決策 5.美好的愿景個(gè)人目標(biāo)與組織需要相融合個(gè)人能力與組織成果相融合個(gè)人成就與組織機(jī)會(huì)相融合 1.分析時(shí)間個(gè)人目標(biāo)與組織需要相融合 服務(wù)大局 : 一頭連著企業(yè),一頭連著全體 服務(wù)社會(huì) : 融入經(jīng)濟(jì)發(fā)展,融入文明進(jìn)步 關(guān)愛職工 : 共建和諧企業(yè),共享發(fā)展成果 服務(wù)大局 : 一頭連著企業(yè),一頭連著全體管 & 理管 & 理管理就是確切地知道你要?jiǎng)e人干什么，并使他用最好的方法去干”， (科學(xué)管理原理) 。科學(xué)管理之父泰勒班組精益化課件理念文化建設(shè)制度文化建設(shè)設(shè)備文化建設(shè)素質(zhì)文化建設(shè)環(huán)境文化建設(shè)增強(qiáng)落實(shí)規(guī)章制度和執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的自覺性，讓落

15、實(shí)制度、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成為習(xí)慣強(qiáng)化安全意識(shí)構(gòu)筑思想防線提高安全可靠性實(shí)現(xiàn)人機(jī)制約與人機(jī)互補(bǔ)提高職業(yè)素養(yǎng)激發(fā)內(nèi)在潛力構(gòu)建和諧向上的內(nèi)部環(huán)境強(qiáng)化環(huán)境的影響力理念文化制度文化設(shè)備文化素質(zhì)文化環(huán)境文化增強(qiáng)落實(shí)規(guī)章制度和執(zhí) 誘惑的才華，或者說性感，也將是公司持久成功的根本特質(zhì) 赫蘇斯維加 性感的公司 權(quán)責(zé)下移個(gè)體尊重制度人性化 誘惑的才華，或者說性感，也將是公司持久成功的根本特質(zhì)精益化管理的影響力上海地鐵1號(hào)線上海地鐵2號(hào)線精益化管理的影響力上海地鐵1號(hào)線上海地鐵2號(hào)線精益化管理的起源？泰勒科學(xué)管理原理鐵塊搬運(yùn)實(shí)驗(yàn)啟示：1、精心挑選工人2、激勵(lì)措施3、對(duì)員工進(jìn)行訓(xùn)練，獲取最佳工作方法4、按科學(xué)方法工作可以提高

16、效率、節(jié)省體力精益化管理的起源？泰勒科學(xué)管理原理風(fēng)行于日本風(fēng)行于日本系統(tǒng)化流程程序崗位制度數(shù)據(jù)化規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化量化考核管理數(shù)據(jù)庫內(nèi)部市場(chǎng)化標(biāo)準(zhǔn)化可操作易執(zhí)行能復(fù)制整體協(xié)調(diào)、配合具有班組各項(xiàng)工作一盤棋思想只有專業(yè)才能精細(xì)做專業(yè)人做專業(yè)事專業(yè)化系統(tǒng)化流程數(shù)據(jù)化規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)化可操作整體協(xié)調(diào)、配合只“農(nóng)夫山泉有點(diǎn)煩”“農(nóng)夫山泉有點(diǎn)煩”理論實(shí)作3、7開的逆轉(zhuǎn)鐵路人對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的追求對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的追求，永無止境理論實(shí)作3、7開的逆轉(zhuǎn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的追求，永無止境對(duì)精益化管理的要點(diǎn)：對(duì)精益化管理的要點(diǎn)：排斥人治，提倡規(guī)則意識(shí)排斥人治，提倡規(guī)則意識(shí) 規(guī)則=程序+制度程序比制度更重要？程序制度 規(guī)則=程序+制度程序制度監(jiān)

17、督、控制服務(wù)、指導(dǎo)人治規(guī)則監(jiān)督、控制服務(wù)、指導(dǎo)人治規(guī)則規(guī)則是鐵，拒絕精明策劃要活，管理要死理念起點(diǎn)要高，訓(xùn)練立足要低。規(guī)則是鐵，拒絕精明精益化管理研究的對(duì)象是各類社會(huì)組織，但更多關(guān)注的是企業(yè)，特別是面臨轉(zhuǎn)型期、管理提升期的企業(yè)；更多的是基于原有管理基礎(chǔ)之上的改進(jìn)、提升和優(yōu)化；班組精益化課件精益化管理最終的解決方案只能是通過訓(xùn)練達(dá)到組織成員素質(zhì)提升的方式實(shí)現(xiàn) 傳統(tǒng)培訓(xùn)與現(xiàn)代培訓(xùn)模式的結(jié)合班組精益化課件精益化管理不是一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，而是永續(xù)精進(jìn)的過程，是自上而下的積極引導(dǎo)和自下而上的自覺響應(yīng)的常態(tài)式管理模式。班組精益化課件精益化管理的4個(gè)原則數(shù)據(jù)化原則西方諺語：我們相信上帝，除此之外都必須用數(shù)據(jù)說話。

18、精益化管理的4個(gè)原則精益化管理的原則可操作性原則 企業(yè)制定的規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)，必須要有可操作性，而且，必須嚴(yán)格按照制度、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。底線原則管理的精益化是不是越細(xì)越好？細(xì)到什么程度最好？精益化管理的原則精益化管理的4個(gè)原則交點(diǎn)原則 交點(diǎn)變盲點(diǎn) 設(shè) 備 故 障不該我,是你的我使用,你修理精益化管理的4個(gè)原則 設(shè) 備 故 障不該我,我使用,班組管理存在問題？沒有問題？最大問題把問題清清楚楚地寫出來，便已經(jīng)解決了一半。 美國通用汽車公司管理顧問查爾斯吉德林 班組管理存在問題？沒有問題？最大問題從設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理的6H著手 6H（headstream）六源污染源清掃困難源故障源浪費(fèi)源缺陷源危險(xiǎn)源灰塵、

19、油污、廢料、加工材料屑、有害氣體、有毒液體、電磁輻射、光輻射、噪聲等設(shè)備固有、操作不當(dāng)、維護(hù)不當(dāng)、維修不當(dāng)、自然劣化生產(chǎn)過剩、窩工、存貨、搬運(yùn)、加工本身、動(dòng)作、生產(chǎn)次品（不合格重修）從設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理的6H著手6H（headstream）六源污 清掃困難源空間狹窄部位：包括沒有人工作空間的設(shè)備空隙，設(shè)備內(nèi)部深層無法使用清掃工具。污染頻繁部位：連續(xù)污染，無法隨時(shí)清掃，或清掃的勞動(dòng)強(qiáng)度太大。危險(xiǎn)部位：高空、高溫、高氣壓、高水壓、高電壓、高輻射以及設(shè)備高速運(yùn)轉(zhuǎn)部分，操作工難以接近的區(qū)域等等。班組精益化課件 缺陷源精度劣化引起的質(zhì)量缺陷：設(shè)備精度劣化但還未徹底喪失，引起產(chǎn)品持續(xù)不良或者斷續(xù)不良，需要返修或

20、者造成報(bào)廢。工藝切換、工裝夾具、工具、模具切換、加工工藝與參數(shù)調(diào)整不當(dāng)引起的質(zhì)量缺陷。誤操作、誤動(dòng)作引起的質(zhì)量缺陷。設(shè)備故障過程中引起的質(zhì)量缺陷：化學(xué)反應(yīng)中間的設(shè)備故障、加工過程的突然停機(jī)、設(shè)備零件的脫落引起的加工不良等。原材料缺陷引起的缺陷：原材料不符合標(biāo)準(zhǔn)、不均勻、有變形、變質(zhì)現(xiàn)象。班組精益化課件人類對(duì)待安全有三大對(duì)策一是安全技術(shù)對(duì)策二是安全教育對(duì)策三是安全管理對(duì)策源頭基礎(chǔ)手段人類對(duì)待安全有三大對(duì)策一是安全技術(shù)對(duì)策二是安全教育對(duì)策三是安 危險(xiǎn)源事故隱患危險(xiǎn)源危險(xiǎn)因子事故隱患危險(xiǎn)源危險(xiǎn)因子65風(fēng)險(xiǎn)因子微觀危險(xiǎn)源理論可減少實(shí)際可控制理論可替代實(shí)際可轉(zhuǎn)換隱患理論可消除實(shí)際可消除事故理論可減少實(shí)際

21、可減少65微觀理論可減少理論可替代理論可消除事故理論可減少從人身安全作業(yè)控制上看班組精益化管理從人身安全作業(yè)控制上看班組精益化管理人身安全 安全管理是鐵路企業(yè)管理的重要組成部分，班組安全管理關(guān)系到鐵路企業(yè)經(jīng)營的成敗。 鐵路班組管理以提高班組綜合素質(zhì)為重點(diǎn)，落實(shí)崗位標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化安全管理機(jī)制，做到“三個(gè)受控”-現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)受控、安全質(zhì)量受控、成本費(fèi)用受控； 實(shí)現(xiàn)“三個(gè)達(dá)標(biāo)”-職工隊(duì)伍素質(zhì)達(dá)標(biāo)、設(shè)備質(zhì)量達(dá)標(biāo)、安全管理達(dá)標(biāo)； 做好“三個(gè)適應(yīng)”-班組現(xiàn)場(chǎng)控制能力適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的需要、班組創(chuàng)效能力適應(yīng)市場(chǎng)變化的需要、班組創(chuàng)新能力適應(yīng)和諧發(fā)展的需要。 人身安全 安全管理是鐵路企業(yè)管理一、安全與事故的概念1

22、.安全定義:指客觀事物的危險(xiǎn)程度能夠?yàn)槿藗兤毡榻邮艿臓顟B(tài)。人們從事的某項(xiàng)活動(dòng)或某一客觀事物是否安全，是人們對(duì)這一事物的主觀評(píng)價(jià)，當(dāng)人們均衡利害關(guān)系，認(rèn)為事物的危險(xiǎn)程度可以接受時(shí),則這種事物的狀態(tài)是安全的,否則就是危險(xiǎn)的。 安全是相對(duì)的，安全與危險(xiǎn)是相互轉(zhuǎn)化的。只有預(yù)知危險(xiǎn)、消除危險(xiǎn),才能達(dá)到安全的目的。一、安全與事故的概念2、安全生產(chǎn)應(yīng)遵循的原則: (1)、安全生產(chǎn):是指在生產(chǎn)過程中既不使人身受到傷害,也不使財(cái)產(chǎn)遭到損失。我國安全生產(chǎn)方針是“安全第一，預(yù)防為主”。 (2)在生產(chǎn)中應(yīng)嚴(yán)格遵守以下安全原則： 第一.在生產(chǎn)過程中,保護(hù)職工的安全和健康,防止工傷事故和職業(yè)性危害； 第二.在生產(chǎn)過程中,

23、防止其他各類事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)裝置的連續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn),保護(hù)國家的財(cái)產(chǎn)不受損失。 第三.生產(chǎn)必須安全,安全生產(chǎn)人人有責(zé),安全生產(chǎn)重在預(yù)防。2、安全生產(chǎn)應(yīng)遵循的原則: (1)、安全生產(chǎn):是指在生產(chǎn)過3.事故的定義 事故是人們?cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止的一種意外事件。 生產(chǎn)事故是指企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的，傷害人體、損壞財(cái)物、影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件，包括設(shè)備事故、人身傷亡事故、險(xiǎn)肇事故(有的稱為未遂事故)3種。人身傷亡事故又稱為工傷事故。3.事故的定義4、事故的特征事故的因果性，事故的偶然性、必然性和規(guī)律性，事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性。4、事故的特征

24、5、事故的本質(zhì)事故是一種隨機(jī)事件；從事故內(nèi)部剖析具有：偶然性、突發(fā)性、隨機(jī)性；從事故的外部剖析具有：殘酷性、必然性、可控性。危險(xiǎn)是客觀的、事故是可預(yù)防的；5、事故的本質(zhì)二、事故的主要影響因素 從宏觀上看，事故的發(fā)生可分為由自然界因素(如地震、山崩、海嘯、臺(tái)風(fēng)等)影響和非自然界因素影響兩類。具體地說，影響事故是否發(fā)生的因素有5項(xiàng)： 人、 物、 環(huán)境、 管理、 事故處置。 二、事故的主要影響因素1、人的原因 1)操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告；2)造成安全裝置失效；3)使用不安全設(shè)備；4)手代替工具操作；5)物體存放不當(dāng)；6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所；7)攀、坐不安全位置；8)在起吊物下作業(yè)、停留；9)機(jī)器

25、運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作；10) 有分散注意力行為；11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用；12)不安全裝束；13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。1、人的原因2、物的原因 所謂物，包括原料、燃料、動(dòng)力、設(shè)備、工具、成品、半成品等。 物的不安全狀態(tài)有： 1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷。 2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。 3)個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷。 4)生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良。2、物的原因 3、環(huán)境的原因 不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。它是事故的直接原因，

26、通常指的是： 1)自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣變異。 2)生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風(fēng)、采光、噪聲、振動(dòng)、空氣質(zhì)量、顏色等方面的問題。 3、環(huán)境的原因 4、管理的原因 管理的原因即管理的缺陷，主要包括： 1)技術(shù)缺陷。 2)勞動(dòng)組織不合理。 3)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯(cuò)誤。 4)沒有安全操作規(guī)程或安全操作規(guī)程不健全，挪用安全措施費(fèi)用，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)安全隱患整改不力。 5)教育培訓(xùn)不夠。 6)人員選擇和使用不當(dāng)。 管理上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。 4、管理的原因 5、事故處置情況 事故處置情況是指： 1)對(duì)事故前

27、的異常征兆是否能做出正確的判斷和反應(yīng)。 2)一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化。 3)搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥善。 顯然，這些因素對(duì)事故的發(fā)生和發(fā)展起著制約作用，是在事故發(fā)生過程中出現(xiàn)的。 5、事故處置情況 三、事故的預(yù)防原則 事故的預(yù)防工作應(yīng)該遵循如下基本原則： 1)預(yù)防第一，防患未然 2)根除事故原因 3)全面治理 三、事故的預(yù)防原則事故模式理論 事故模式理論是從本質(zhì)上闡明工傷事故的因果關(guān)系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展過程和后果的理論。 目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，在我國影響較大的主要有以下幾種：1、事故因果類型 1）連鎖型 2）多因致果型（集中型）

28、（在同一個(gè)時(shí)間） 3）復(fù)合型事故模式理論 2、多米諾骨牌模型理論 事故致因理論中，海因里希的多米諾骨牌理論是人們所共知的。它認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。2、多米諾骨牌模型理論事故模型理論-多米諾骨牌模型理論 M人的因素P人意志下的動(dòng)作H潛在的危險(xiǎn)或隱患D發(fā)生事故A造成傷害事故模型理論-多米諾骨牌模型理論班組精益化課件 從近二十年來重大旅客列車事故看鐵路行車中的精益化和標(biāo)準(zhǔn)化 從近二十年來重大旅客列車事故看鐵路行車中的精益化和標(biāo) 中國鐵路史上最大的一次惡性事故！ 中國鐵路史上最大的一次惡性事故！ 小站目擊悲劇 事故終結(jié)百命! 1978年12月16日凌晨。刺骨的

29、寒風(fēng)中豫東平原沉沉入睡。沒人料到，一場(chǎng)史無前例的特大火車相撞事故發(fā)生將舉國震驚。 小站目擊悲劇 事故終結(jié)百命! 距楊莊車站不足200米處的鐵路北沿，幾株長得并不茂盛的松樹下立著一面青石紀(jì)念碑，上書“沉痛悼念一九七八年十二月十六日楊莊事故遇難旅客！”一抔黃土，隔斷了陰陽兩界；冰冷的青石碑就這樣凝固起了這段不堪回首的記憶 距楊莊車站不足200米處的鐵路北沿，幾株長得并不茂盛的松樹下 由西安開往徐州方向的368次列車向東一路急駛。按運(yùn)行圖規(guī)定，該趟列車在楊莊站要側(cè)線停車6分鐘，等其它列車通行后再開動(dòng)。然而這次車過楊莊站沒在規(guī)定的車位停下來，卻一改常態(tài)，如同失去控制的鐵龍，以每小時(shí)40公里的速度向前沖

30、去。 司機(jī)睡著了！列車錯(cuò)過了制動(dòng)時(shí)機(jī)，危險(xiǎn)襲向了毫無準(zhǔn)備的人們！ 凌晨3時(shí)許，凄厲的汽笛聲打破了夜空的寧靜，從南京至西寧的87次列車呼嘯而來。隨著一聲震天的巨響，368次列車機(jī)車攔腰撞上87次列車的第6節(jié)車廂。87次列車的第7、8、9、10節(jié)車廂在十幾秒鐘之內(nèi)相繼與368次列車的機(jī)車相撞。巨大的沖擊力使幾節(jié)相撞的車廂與列車主體斷開，滾落在道軌外面。長長的車廂像麻花一樣扭曲在道軌幾米開外，行李架上指頭粗的鐵條折成了一段一段，火車地板殘片橫飛。巨響迅速傳遍了方圓十余里，土地似乎也在不住地顫動(dòng)。 由西安開往徐州方向的368次列車向東一路 而此時(shí)，運(yùn)轉(zhuǎn)車長王西安正在行李車與列車長對(duì)小站停車時(shí)間長短問題

31、進(jìn)行著激烈爭(zhēng)論，全然不知車已進(jìn)站。列車在沒有任何緊急制動(dòng)的情況下，沒有減速駛向正線。列車將要出站時(shí)，馬相臣突然被迎面而來的87次列車的汽笛聲驚醒，災(zāi)難將至的念頭一閃劃過他的腦際，完全是下意識(shí)的舉動(dòng)，他手忙腳亂地使用非常制動(dòng)。一切太晚了，368次列車帶著巨大的慣性沖向了87次列車的腰際！ 而此時(shí)，運(yùn)轉(zhuǎn)車長王西安正在行李車與列車長對(duì)小被撞毀的0194號(hào)機(jī)車 被撞毀的0194號(hào)機(jī)車 被撞毀的車廂 被撞毀的車廂 楊莊車站 楊莊車站 被撞擊的87次列車的許多乘客就倒在了血泊中。 哭聲喊叫聲此起彼伏，發(fā)生事故的鐵道路段頓成人間地獄。很多人還沒從睡夢(mèng)中醒來，生命之花就在一瞬間凋零了。 傷亡325人！其中死亡

32、106人，重傷47人，輕傷172人。這是截止到當(dāng)時(shí)中國鐵路史上最大的一次惡性事故！震驚了黨中央國務(wù)院。 班組精益化課件 一百余條無辜的生命，血淋淋的慘痛教訓(xùn)。 法庭當(dāng)庭宣判： 馬相臣，楊莊事故直接責(zé)任者，判處有期徒刑10年； 閻景發(fā)，楊莊事故直接責(zé)任者，判處有期徒刑5年； 王西安，楊莊事故直接責(zé)任者，判處有期徒刑3年，緩刑3年。 這起罕見特大事故的影響，震撼中原、波及全國。斑駁的血痕和閃爍的淚光沖洗出鐵路部門在管理中存在的種種深層問題。比如領(lǐng)導(dǎo)工作不扎實(shí)、不深入，對(duì)安全生產(chǎn)抓得不嚴(yán)，不細(xì)，對(duì)運(yùn)輸生產(chǎn)主要工種和關(guān)鍵部門抓得不狠，要求不嚴(yán)。此外對(duì)職工特別是一線職工生活缺乏關(guān)心，基礎(chǔ)工作薄弱等問題都

33、十分醒目地暴露在世人面前。 這起罕見特大事故的影響，震撼中原、波及全國。斑駁需要思索的主要問題：一、楊莊車站只是一個(gè)四等小站，只有正線、側(cè)線兩股線路，沒有隔開安全設(shè)備。技規(guī)規(guī)定：應(yīng)禁止同時(shí)接發(fā)列車和同方向同時(shí)接發(fā)列車。事故發(fā)生當(dāng)夜，即1978年12月16日，該站卻同時(shí)接發(fā)了兩對(duì)列車，這實(shí)際是違反技規(guī)規(guī)定的。事實(shí)上也正是此舉為事故的發(fā)生埋下了隱患。二、被告人馬相臣、閻景發(fā)是蒸氣機(jī)車司機(jī)和副司機(jī)，根據(jù)規(guī)程中“未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練和考核，沒有取得內(nèi)燃機(jī)車司機(jī)駕駛證，應(yīng)禁止承擔(dān)內(nèi)燃機(jī)車駕駛”的規(guī)定，馬閻二人此次出乘，本身就是其單位的錯(cuò)誤安排。因此，其單位對(duì)事故的發(fā)生有不可推卸的責(zé)任。 需要思索的主要問題： 楊

34、莊事故后相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，鄭州鐵路機(jī)務(wù)南段所有內(nèi)燃機(jī)車駕駛室內(nèi)都有一行醒目的紅字-“牢記楊莊事故血的教訓(xùn)！” 提示每一位司機(jī)行車安全。 楊莊事故后相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，鄭州鐵路機(jī)務(wù)南段所有 鄭州機(jī)務(wù)段在事故發(fā)生后，加大科研力度，在機(jī)車上裝備了無線列車調(diào)度電話、機(jī)車自動(dòng)信號(hào)系統(tǒng)和機(jī)車自動(dòng)停車裝置。這些安全技術(shù)措施后來推廣到鄭州鐵路局乃至全國鐵路系統(tǒng)，有力地推動(dòng)了全國的鐵路安全運(yùn)營。 后來的列車運(yùn)行監(jiān)控裝置也出自鄭州機(jī)務(wù)段！ 鄭州機(jī)務(wù)段在事故發(fā)生后，加大科1988年連續(xù)發(fā)生多起重大事故1月17日，三棵樹開往吉林的438次旅客列車運(yùn)行至背蔭河車站時(shí)因制動(dòng)失靈冒進(jìn)信號(hào)，與進(jìn)站的1615次貨車發(fā)生正面沖突，

35、造成旅客和路內(nèi)職工19人死亡，重傷25人，輕傷51人。1月24日，昆明開往上海的80次特快列車，運(yùn)行至貴昆線且午至鄧家村間顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷62人，輕傷140人。由于連續(xù)發(fā)生鐵路重大事故，導(dǎo)致原鐵道部部長丁關(guān)根引咎辭職。1988年連續(xù)發(fā)生多起重大事故1月17日，三棵樹開往吉林班組精益化課件1997年4月29日10時(shí)48分，昆明開往鄭州的324次旅客列車以110公里的速度通過京廣線榮家灣站時(shí)，由于信號(hào)維修人員違章使用二極管封連線，信號(hào)與道岔失去聯(lián)鎖，致使列車與停在該站4道長沙開往茶嶺的818次旅客列車追尾相撞?！?29”榮家灣行車重大事故事故造成324次旅客列車機(jī)后1至9位

36、顛覆，10至11位脫軌；818次旅客列車機(jī)后15至17位顛覆；乘務(wù)員和旅客死亡126人，重傷45人，輕傷185人；直接經(jīng)濟(jì)損失41553萬元。這是繼楊莊事故以來最大的一次旅客傷亡事故。1997年4月29日10時(shí)48分，昆明開往鄭州的324次1981年7月9日,成昆線利子依達(dá)橋因泥石流造成列車顛覆重大事故,造成死亡130余人,重傷58人,輕傷89人?！?9”成昆線列車顛覆重大事故1981年7月9日,成昆線利子依達(dá)橋因泥石流造成列車顛覆2005年7月31日19時(shí)52分西安開往長春的K127次旅客列車，在長春至大連的長大線與一列貨物列車發(fā)生追尾事故，造成5節(jié)客車脫線，6名旅客死亡，30名旅客受傷。哈

37、大線K127次列車沖突重大事故.mpeg2005年7月31日19時(shí)52分班組精益化課件 2008年4月28日4時(shí)38分，由北京開往青島的T195次客車運(yùn)行至濟(jì)南局管內(nèi)膠濟(jì)下行線王村至周村東間K290640m施工便線處，機(jī)后9-17位車輛脫軌,侵入上行線,4時(shí)41分,被煙臺(tái)開往徐州的5034次客車碰撞，造成5034次客車機(jī)車及機(jī)后1-5位車輛脫軌,事故造成嚴(yán)重人員傷亡。 事故導(dǎo)致71人死亡，400多人受傷，中斷膠濟(jì)上下行線行車21小時(shí)22分，構(gòu)成鐵路交通特別重大事故。 2008年4月28日4時(shí)38分，由北京開往青島的T1班組精益化課件班組精益化課件班組精益化課件班組精益化課件 事故發(fā)生后，濟(jì)南鐵

38、路局發(fā)布緊急救援命令，出動(dòng)救援。山東省委、省政府接報(bào)后，省委書記姜異康、省長姜大明立即作出批示，要求地方政府全力協(xié)助組織救援。山東省政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織力量進(jìn)行救援。省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)。淄博市啟動(dòng)了34家救助站，130輛次救護(hù)車，在現(xiàn)場(chǎng)救治的醫(yī)療專家、醫(yī)護(hù)人員有700多人，共有19家醫(yī)院收治傷員400多人。山東省組織起1200多名武警、公安和當(dāng)?shù)馗刹咳罕娺M(jìn)行救助和秩序維護(hù)；調(diào)集500多名特種技術(shù)人員搶救傷員。 事故發(fā)生后，濟(jì)南鐵路局發(fā)布緊急救援命令，出動(dòng)救援班組精益化課件班組精益化課件班組精益化課件 國務(wù)院“4.28”膠濟(jì)鐵路特大交通安全事故調(diào)查組29日上午在山東省淄博市成

39、立。國家安監(jiān)總局局長王君任調(diào)查組組長。 王君在國務(wù)院“4.28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立會(huì)議上說，“4.28”膠濟(jì)鐵路特大交通事故是一起典型的責(zé)任事故。 事發(fā)列車嚴(yán)重超速，在限速每小時(shí)80公里的路段，實(shí)際時(shí)速居然達(dá)到了每小時(shí)131公里。這充分暴露了一些鐵路運(yùn)營企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、責(zé)任不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問題；反映了基層安全意識(shí)薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理存在嚴(yán)重漏洞。 國務(wù)院“4.28”膠濟(jì)鐵路特大交通安全事故調(diào)4月28日，王君局長查看事故現(xiàn)場(chǎng)、指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作4月28日，王君局長查看事故現(xiàn)場(chǎng)、指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作 死者確認(rèn)家屬通過尸體照片辨認(rèn)親人中午時(shí)分，

40、風(fēng)沙漫天，淄博市殯儀館內(nèi)有家屬陸續(xù)到來。有關(guān)部門在殯儀館內(nèi)設(shè)置了遇難家屬接待處。一個(gè)十多平米的屋子內(nèi)，遇難者家屬懷著劇烈的悲痛在一沓印有死者尸體照片的紙上仔細(xì)辨認(rèn)。照片上一張張扭曲的臉龐，有不少尸體已經(jīng)身首易處他們或許永遠(yuǎn)也無法被家人辨別出來。每一個(gè)尸體照片的旁邊寫著所在的殯儀館和尸袋號(hào)。 死者確認(rèn)家屬通過尸體照片辨認(rèn)親人班組精益化課件 “723”甬溫線特別重大鐵路交通事故 2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分，直接經(jīng)

41、濟(jì)損失19371.65萬元。 “723”甬溫線特別重大鐵路交通事故事故發(fā)生經(jīng)過 2011年7月23日19時(shí)30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近接地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號(hào)電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中的保險(xiǎn)管F2（以下簡(jiǎn)稱列控中心保險(xiǎn)管F2，額定值250伏、5安培）熔斷。 事故發(fā)生經(jīng)過 2011年7月23日19時(shí)30分左右，雷擊 熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時(shí)段實(shí)際有車占用時(shí)，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進(jìn)行

42、控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤升級(jí)保持綠燈狀態(tài)。 熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南20時(shí)29分32秒，D301次列車運(yùn)行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強(qiáng)呼叫D301次列車司機(jī)并通話：“動(dòng)車301你注意運(yùn)行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運(yùn)行啊，好不好啊？現(xiàn)在設(shè)備（通話未完即中斷）?！贝藭r(shí)，D301次列車進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段（經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機(jī)采取了緊急制動(dòng)措施）。20時(shí)30分05秒，D301次列車在583公里831米處以99公里/小時(shí)的速度與以16公里/小時(shí)速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。20時(shí)29分3

43、2秒，D301次列車運(yùn)行到582公里497米處事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌（其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部），動(dòng)車組車輛報(bào)廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時(shí)35分，造成40人死亡、172人受傷。事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列班組精益化課件 事故原因 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列