腦卒中患者的康復(fù)課件

1、腦卒中康復(fù)三門峽職工康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科高君強第二章 腦卒中康復(fù)第一節(jié) 概述第二節(jié) 臨床特點第三節(jié) 康復(fù)評定第四節(jié) 康復(fù)治療第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局第六節(jié) 腦卒中的健康教育知識拓展第一節(jié) 概述 一、定義腦卒中（stroke） 又稱腦血管意外(cerebrovascular accident)，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。 包括缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）。前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 二、流行病學(xué)我國1986年199

2、0年大規(guī)模人群調(diào)查年發(fā)病率109.7217/10萬年患病率719745.6/10萬死亡率116141.8/10萬發(fā)病率男：女約為1.31.7：1腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長而增加，45歲后明顯增加，75歲以上發(fā)病率是45歲54歲組的58倍存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41% 第一節(jié) 概述 三、常見病因血管壁病變。心臟病和血流動力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因其病因可是一種，也可是數(shù)種 第一節(jié) 概述 四、病理腦梗死發(fā)生在頸內(nèi)系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5。閉塞的血管依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈、椎-基底動脈閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化、血管炎改變、

3、血栓形成或栓子 梗死區(qū)腦組織伴腦水腫、軟化、壞死出血灶 中風(fēng)囊 半暗帶（penumbra） 第一節(jié) 概述第二節(jié) 臨床特點 一、臨床表現(xiàn)特點 腦血栓形成可分完全性卒中、進展性卒中、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（reversible ischemic neurological deficit,RIND）完全性卒中常于數(shù)小時內(nèi)達到高峰進展性卒中在數(shù)天內(nèi)逐漸加重RIND的神經(jīng)功能缺失，可在3周內(nèi)恢復(fù)腦出血發(fā)病急，出血量多者常在數(shù)分數(shù)小時內(nèi)達高峰腦栓塞發(fā)病最急驟，常在數(shù)分（或秒）內(nèi)發(fā)生 三、主要功能障礙（一）運動功能障礙 表2-1 典型的痙攣模式 部位 表 現(xiàn) 模 式 頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢 上

4、肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜手指 屈曲內(nèi)收軀干 患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié) 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié) 伸展足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收 第二節(jié) 臨床特點 （二）感覺障礙：以偏身的感覺障礙為主。 （三）言語障礙：主要表現(xiàn)有失語癥和構(gòu)音障礙。 表2-2 ABC分類及失語癥特征表 ABC分類 主 要 特 征 1皮質(zhì)性失語綜合征 外側(cè)裂周失語綜合征 Broca失語 表達不流利，理解好，復(fù)述差 Wernicke失語 表達流利，理解極差，復(fù)述差 傳導(dǎo)性失語 表達流利，理解好，復(fù)述差 分水嶺區(qū)失語綜合征 經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語 表達不流利，理解好

5、，復(fù)述好 經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語 表達流利，理解極差，復(fù)述好 經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語 表達理解都不好，復(fù)述好 完全性失語 表達理解復(fù)述都不好 命名性失語 表達理解復(fù)述都好，命名極差2皮質(zhì)下失語綜合征 基底節(jié)性失語 緘默聲低非流利，理解復(fù)述好 丘腦性失語 話少聲低流利，理解差，復(fù)述好第二節(jié) 臨床特點 （四）吞咽障礙 表2-3 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別 項 目 真性球麻痹 假性球麻痹病灶 腦干 雙側(cè)大腦半球 性質(zhì) 出血、梗死 出血、梗死、多發(fā)性梗死病因 雙側(cè)迷走神經(jīng)核及其核下纖維病損 雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束病損舌肌萎縮 有 無 舌肌纖顫 有 無咽反射 消失 存在或減弱錐體束征 無 雙側(cè)構(gòu)音 發(fā)聲困難、有鼻 構(gòu)

6、音障礙、無鼻音 吞咽運動障礙部位 咽喉期 口腔期 （五）認知障礙 （六）心理障礙第二節(jié) 臨床特點 2.改良Ashworth量表 表2-5 改良Ashworth分級法評定標準 級別 評 定 標 準0級 無肌張力的增加1級 肌張力略增加：被動屈伸時在關(guān)節(jié)活動范圍末呈 現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放 1+級 肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住， 繼續(xù)活動呈現(xiàn)最小阻力 2級 肌張力較明顯增加：在通過關(guān)節(jié)活動大部分范圍時出現(xiàn)，但 仍能較容易被移動3級 肌張力嚴重增高：被動活動困難4級 僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第三節(jié) 康復(fù)評定 三、日常生活活動能力 四、感知覺功能評定

7、 五、言語能力評定 六、吞咽障礙評定 表2-6 飲水試驗及評定 1飲水試驗 能一次飲完，無嗆咳及停頓 分二次飲完，無嗆咳及停頓 能一次飲完，但有嗆咳 分二次飲完，但有嗆咳 有嗆咳，全部飲完有困難2評定標準 正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi) 可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完 輕度障礙：上述項 中度障礙: 上述項 重度障礙：上述項 第三節(jié) 康復(fù)評定第四節(jié) 康復(fù)治療 一、康復(fù)治療原則 1選擇合適的康復(fù)時機,一般在生命體征平穩(wěn)48小時。 2康復(fù)評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期）、恢復(fù)中后期和后遺癥期。 3康復(fù)治療計劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治

8、療方案實施過程中逐步加以修正和完善。 4康復(fù)治療注意循序漸進，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。 5采用綜合康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和康復(fù)工程等。 6. 常規(guī)的藥物治療和必要的手術(shù)治療。 第四節(jié) 康復(fù)治療二、運動障礙的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療 腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同時，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏

9、導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。 （一）急性期康復(fù)治療 1 床上正確的體位擺放 ： 患側(cè)臥位 見圖2-1 健側(cè)臥位 見圖2-2 仰臥位 見圖2-3 第四節(jié) 康復(fù)治療 圖2-1 患側(cè)臥位 圖2-2 健側(cè)臥位 圖2-3 仰臥位 圖2-4 肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展 圖2-5 牽張跟腱，預(yù)防足下垂 一般認為，發(fā)病后3個月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育和神經(jīng)生理的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functional reorganization）理論，依據(jù)評定，針對個體情況，靈活使用Bob

10、ath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopment tretment,NDT）,按照人體發(fā)育順序，反復(fù)強化訓(xùn)練，達到運動控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時，調(diào)動患者和家屬的積極性，使其主動參與。 第四節(jié) 康復(fù)治療康復(fù)治療目標：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進運動分離，重建正確的運動模式，增強肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動，恢復(fù)和提高日常生活活動能力；合理使用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會。 第四節(jié) 康復(fù)治療軟癱強化治療 患者通過體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動活動

11、治療后，仍有一部分患肢處于軟癱，特別是上肢和手。為此要強化治療，并有意識地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi).軟癱期強化治療的治療原則：除體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動活動治療仍可進行外，主要是利用軀干肌的活動，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，通過緊張性反射、姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、Rood感覺刺激等手段，促進靶肌肉的肌力和肌張力增高。第四節(jié) 康復(fù)治療1.軟癱強化治療內(nèi)容： 緊張性反射 （tonic reflex） 聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction) 共同運動（synergy movement）Rood感覺刺激 運動再學(xué)習(xí)第四節(jié) 康復(fù)治療2.床上和床邊活動訓(xùn)練：Bobath握手

12、見圖2-6 上肢自助被動運動 見圖2-7 雙側(cè)橋式運動 見圖2-8 ，單橋訓(xùn)練 見圖2-9 活動橋式運動 牽伸軀干?。呵枷ァⅢy內(nèi)旋，一手壓患膝，另一手壓肩牽張腘繩肌 見圖2-10 ，圖2-11仰臥及俯臥位屈膝運動 起立床訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：仰臥位的側(cè)方移動 ，向健側(cè)、患側(cè)翻身床上坐起訓(xùn)練 第四節(jié) 康復(fù)治療 圖2-6 Bobath握手 圖2-7 上肢自助被動運動 圖2-8 雙側(cè)橋式運動 圖2-9 單橋訓(xùn)練 圖2-10 牽張腘繩肌 圖2-11 牽張腘繩肌坐位及平衡訓(xùn)練 床上坐位 見圖2-12椅上坐位 放手的位置處固定一個小立柱，讓患者握住立柱 見圖2-13 坐位平衡訓(xùn)練。坐-站立及站立平衡訓(xùn)練:患

13、肢負重 、坐-站立 、站-坐位 、站立平衡訓(xùn)練 第四節(jié) 康復(fù)治療 圖2-12 床上坐位 圖2-13 椅上坐位 握小立柱步行訓(xùn)練： 踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓(xùn)練 加強患側(cè)下肢負重和平衡功能訓(xùn)練 向后方邁步訓(xùn)練 骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練 上下樓梯訓(xùn)練 減重步行訓(xùn)練 第四節(jié) 康復(fù)治療ADL訓(xùn)練： 穿衣訓(xùn)練 進食訓(xùn)練 個人衛(wèi)生訓(xùn)練 作業(yè)訓(xùn)練： 肩、肘、腕的訓(xùn)練 前臂旋前或旋后訓(xùn)練 手指精細活動 改善協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練 第四節(jié) 康復(fù)治療支具和器械應(yīng)用：-助行器和輪椅的使用 -矯形器的使用 -其他: 器械助動康復(fù)訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練 其他康復(fù)治療：-物理因子治療-中國傳統(tǒng)的康復(fù)治療 第四節(jié) 康復(fù)治療（三）恢復(fù)中后期康

14、復(fù)治療 本期約相當(dāng)于Brunstrom運動分期的46期，主要治療目標是加強協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓(xùn)練，同時注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運動功能訓(xùn)練的重點應(yīng)放在正常運動模式和運動控制能力的恢復(fù)上。 相當(dāng)一部分偏癱患者的運動障礙與其感覺缺失有關(guān)，因此，在偏癱運動功能訓(xùn)練的同時改善各種感覺功能的康復(fù)訓(xùn)練對運動功能恢復(fù)十分重要。 第四節(jié) 康復(fù)治療 1上肢和手的治療性活動 要重視“由近到遠，由粗到細”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動控制能力直接影響到該肢體遠端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)（如手功能的改善與恢復(fù)） 2下肢的治療性活動 主要練習(xí)不同屈膝位的主動伸膝運動、主

15、動屈膝運動和踝背屈活動，可加用指壓第1、2跖骨間。 第四節(jié) 康復(fù)治療3步行訓(xùn)練 （1）踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓(xùn)練 （2）加強患側(cè)下肢負重和平衡功能訓(xùn)練 （3）向后方邁步訓(xùn)練 （4）骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練 （5）上下樓梯訓(xùn)練 （6）減重步行訓(xùn)練 4作業(yè)性治療活動 5輔助器具的應(yīng)用 第四節(jié) 康復(fù)治療（四）后遺癥期的康復(fù)治療 本期的康復(fù)治療應(yīng)加強殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要，同時注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動參與的意識。 第四節(jié) 康復(fù)治療三、

16、感覺障礙的康復(fù)治療 感覺訓(xùn)練基本原則： 糾正異常肌緊張使其正?；种飘惓Ｗ藙莺筒±磉\動模式施加感覺刺激時，必須防止刺激造成的痙攣加重為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作充分思想準備，感覺恢復(fù)不可能在短時間出現(xiàn)同一動作或同一刺激需反復(fù)多次，還要注意不能頻繁更換訓(xùn)練工具根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法和訓(xùn)練工具，訓(xùn)練要循序漸進、由易到難、由簡單到復(fù)雜 第四節(jié) 康復(fù)治療感覺訓(xùn)練內(nèi)容：觸摸木箱中放置的圓球、方塊 視覺代償 上肢運動功能的訓(xùn)練時在木釘外加材料患側(cè)上肢負重訓(xùn)練時在支撐面下鋪墊材料位置覺障礙和運動覺障礙結(jié)合訓(xùn)練書寫練習(xí) 劃曲線、用線格紙?zhí)碜?第四節(jié) 康復(fù)治療四、言語障礙的康復(fù) 經(jīng)典療

17、法或刺激療法失語癥的康復(fù)是促進和刺激言語直接訓(xùn)練針對損害的言語，根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如表達、流利性、復(fù)述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療，在發(fā)音練習(xí)中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習(xí)等間接訓(xùn)練針對訓(xùn)練內(nèi)容進行實用交流能力訓(xùn)練等構(gòu)音障礙的康復(fù) 積極訓(xùn)練舌肌、口面部肌肉和呼吸言語失用癥康復(fù) 用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言 第四節(jié) 康復(fù)治療五、吞咽障礙的康復(fù)腦卒中引起的吞咽障礙在進食全過程中的任何一期均可發(fā)生，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。腦卒中吞咽障礙涉及到復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)、控制、呼吸功能、消化功能、認知

18、功能、心理功能、全身情況等多種因素康復(fù)治療原則分別為功能訓(xùn)練、功能代償、食物及進食適應(yīng)。 第四節(jié) 康復(fù)治療六、認知障礙的康復(fù) 6方面治療： 邏輯思維 分析綜合 交流表達 數(shù)據(jù)計算 記憶訓(xùn)練 社會活動 第四節(jié) 康復(fù)治療七、心理障礙的康復(fù)卒中后心理障礙主要是抑郁癥治療主要涉及認知-行為心理治療藥物治療-氟西汀（百憂解）1020mg每日1次-羅帕西?。ㄙ悩诽兀?020mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次第四節(jié) 康復(fù)治療八、腦卒中的特殊臨床病癥處理（一）肩-手綜合征( SHS)表現(xiàn)肩痛、手浮腫和疼痛（被動屈曲手指時尤劇）、皮溫升高、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮 。臨床經(jīng)過分三期：第

19、期，手突然浮腫，被動活動時疼痛；第期，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點，手的水腫可減輕；第期，又稱后遺癥期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手，活動能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手 。治療：用12mm的長線，從遠端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4 11.1冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動、被動運動應(yīng)首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關(guān)節(jié)活動?；紓?cè)上肢的被動運動。交感神經(jīng)阻滯 。類固醇制劑可口服或肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射 。第四節(jié) 康復(fù)治療（二）痙攣 治療方法 1.運動療法 2.物理療法（濕、熱、冷、振動、電） 3.支具治療 4.生物反饋

20、治療 5.藥物治療 6.神經(jīng)肉毒毒素局部注射法 7.神經(jīng)阻滯 8.外科治療第四節(jié) 康復(fù)治療運動療法 ：Bobath 采用牽張法，被動震動法 反射學(xué)方法 姿勢反射方法用對稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，抑制上肢屈肌 見圖2-14 日常生活活動抗痙攣設(shè)計 見圖2-15 上、下肢控制能力訓(xùn)練 見圖2-16 第四節(jié) 康復(fù)治療 圖2-14 頸部后伸，抑制上肢屈肌 圖2-15 日常生活活動抗痙攣設(shè)計 圖2-16 下肢控制能力訓(xùn)練物理因子療法 ：濕熱療法 寒冷療法 振動療法 功能性電刺激（FES）生物反饋治療 :抑制痙攣肌放電反饋治療誘發(fā)拮抗肌的收縮支具治療 ：分指板短下肢支具 可用塑料做成藥物治療：中樞性抗

21、痙攣藥 安定、松得樂、巴氯酚周圍性抗痙攣藥 硝苯呋海因第四節(jié) 康復(fù)治療神經(jīng)干阻滯法： 在痙攣肢體的末梢神經(jīng)干或痙攣肌的運動點，經(jīng)皮注入酚劑阻滯傳導(dǎo)先用絕緣電極注射針式電子定位器確定神經(jīng)干或運動點，然后注入2%5%的酚液35ml，注射后立即攣縮減輕約50%以上患者可持續(xù)6月以上。缺點有一過性局部疼痛機制是來自肌梭的b纖維向心性傳導(dǎo)被阻滯而抑制牽張反射 手術(shù)治療：跟腱延長術(shù) 治療足下垂 屈肌腱切斷術(shù) 治療足跖屈曲攣縮 第四節(jié) 康復(fù)治療 廢用綜合征局部表現(xiàn) ： 廢用性肌無力及肌萎縮（disuseful muscle atrophy and weakness）關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松(osteoporo

22、sis)全身表現(xiàn)：位置性低血壓(postural hypotension) 改變體位內(nèi)分泌改變神經(jīng)、情緒、認知等改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓 第四節(jié) 康復(fù)治療 誤用綜合征（misuse syndrome） 是指不正確的治療所造成的人為的癥候群。常見韌帶、肌鍵、肌肉等損傷，骨關(guān)節(jié)變形，痙攣狀態(tài)加重，強肌和弱肌不平衡的加劇，痙攣步態(tài)的習(xí)慣化等。常在沒有進行康復(fù)治療或康復(fù)治療不當(dāng)?shù)那闆r下發(fā)生。要重視康復(fù)各個階段的治療，特別是要訓(xùn)練弱肌，抑制強肌，強調(diào)運動模式的恢復(fù)，避免片面追求肌力治療。第四節(jié) 康復(fù)治療 卒中后疼痛措施：原發(fā)病治療心理治療物理治療針刺治療、HeNe激光進行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強

23、度較大的激光進行交感神經(jīng)節(jié)照射治療藥物治療 最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。應(yīng)首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、右旋美沙芬、可樂定等。阿片類,鎮(zhèn)靜藥(如安定等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等) 。手術(shù)治療，將電極植于丘腦腹后核進行刺激治療，或以其他方式對丘腦腹后核進行毀損性治療第四節(jié) 康復(fù)治療 肩關(guān)節(jié)半脫位GHS）預(yù)防： 一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復(fù)，應(yīng)早期保護預(yù)防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。治療 目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關(guān)節(jié)盂位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)

24、刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復(fù)地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)無痛性被動活動應(yīng)避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護肩關(guān)節(jié)第四節(jié) 康復(fù)治療第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局腦卒中的康復(fù)結(jié)局影響因素：病變的類型，大小，部位神經(jīng)學(xué)治療和康復(fù)學(xué)治療開展的時機、方法、持續(xù)的時間康復(fù)的愿望或主動性其他 如年齡、全身狀況（如心、肝、肺、腎疾患

25、、惡性高血壓、癌癥、嚴重感染等）、認知障礙、心理障礙、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙感覺障礙、空間忽略癥、視覺缺損、以及肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征、肩痛癥、肩關(guān)節(jié)脫位、異位骨化、下肢深靜脈血栓 腦卒中的發(fā)病類型、發(fā)病部位、發(fā)病嚴重程度是不可控因素。腦卒中患者開展康復(fù)治療的時機、方法、持續(xù)時間、渴望康復(fù)的程度、心理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病控制質(zhì)量、并發(fā)癥和合并癥的預(yù)防和處理等是可控因素，直接影響腦卒中的康復(fù)結(jié)局。生理機制是大腦經(jīng)康復(fù)治療，通過腦細胞重塑，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，腦功能代償?shù)壬頇C制，可使腦卒中功能障礙達到明顯改善。第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局康復(fù)治療的時間開展得越早結(jié)局越好。原則上講，只要生命體

26、征平穩(wěn)，就可以開展康復(fù)治療。一般的腦梗死，當(dāng)天可以開展康復(fù)預(yù)防治療大面積腦梗死、較嚴重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進行康復(fù)預(yù)防治療，一般在2周內(nèi)，多于310天開始康復(fù)預(yù)防治療開展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。一般說，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局康復(fù)治療與結(jié)局：康復(fù)治療的時間開展得越早結(jié)局越好 康復(fù)治療越規(guī)范系統(tǒng)結(jié)局越好 康復(fù)的主動性越高結(jié)局越好 腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預(yù)防和處理得越好結(jié)局越好康復(fù)治療的療程越充足結(jié)局越好 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局癱瘓恢復(fù)的次序一般為先下肢后上肢

27、，先近端后遠端。肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復(fù)較肩部功能恢復(fù)快。第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局言語障礙的康復(fù)結(jié)局 卒中后失語癥在我國約占卒中病人總數(shù)的22%32%。言語功能障礙影響醫(yī)患溝通，直接影響運動功能的恢復(fù)和其它康復(fù)治療，應(yīng)高度重視、與PT同步進行。經(jīng)適當(dāng)康復(fù)治療，絕大多數(shù)患者，可以在數(shù)周內(nèi)，恢復(fù)一定的口語表達功能。 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局 吞咽障礙的康復(fù)結(jié)局: 急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%50%，隨著病情的推移，百分比逐漸下降。吞咽障礙常見于重癥患者，常影響其它康復(fù)進行。必須對康復(fù)治療目標給予正確的估計，吞咽障礙患者經(jīng)康復(fù)治療不但是功能水

28、平的恢復(fù)，而且可能是能力水平的恢復(fù)。一般，初發(fā)者，85%以上可恢復(fù)；反復(fù)發(fā)病者，有11%以上最終鼻飼。長期鼻飼患者可選擇空腸造瘺，可防止吸入性肺炎。 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)結(jié)局第六節(jié) 腦卒中的健康教育 一級預(yù)防教育是指對有腦卒中傾向但無腦卒中病史的個體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。對危險因素的許多可控因素應(yīng)積極防治。 1.防治高血壓 高血壓是腦卒中發(fā)病的最主要因素。氯化鈉每天的攝入量控制在36克禁煙限酒適量運動，每周做150分鐘中等量有氧運動放松心態(tài)，調(diào)整生活工作節(jié)奏控制血糖、血脂和體重不同的病要控制在不同的血壓水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒張壓

29、控制在85mmHg下不同的病人要選擇不同的降壓藥，糖尿病人首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或受體拮抗劑等。并注意血壓負荷，在血壓高峰前服藥，老年高血壓患者應(yīng)逐步降壓以避免并發(fā)癥 2.防治高脂血癥 控制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入，盡量食用不飽和脂肪酸；甘油三脂增高可加用貝特類或煙酸類降脂藥，甘油三脂應(yīng)控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、總膽固醇增高、載脂蛋白B增高首選他汀類降脂藥強化降脂，HDL-C應(yīng)控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目標值應(yīng)高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100

30、mg(2.6mmol/L)以下 3.防治高血糖 控制總熱量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加運動量，調(diào)整心態(tài)、調(diào)整生活方式。有糖尿病家族史，要定期復(fù)查血糖。血糖升高，應(yīng)積極應(yīng)對，根據(jù)血糖和胰島素檢測，合理選擇磺脲類、雙呱類或胰島素等治療，積極改善胰腺功能。糖化血紅蛋白（Aic）應(yīng)7%，在不引起明顯低血糖的前提下，可6%。全球糖尿病患者2.46億，中國糖尿病患病率居世界第二位，2006年統(tǒng)計2100萬，每510年增長1-3倍?；疾∏邦A(yù)防糖尿病發(fā)生，患病后預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。第六節(jié) 腦卒中的健康教育 4.防治超重或肥胖 適當(dāng)增加食物纖維，每消耗1000千卡熱量，攝入食物纖維14克，增加運動量，控

31、制總熱量。 5.抗血小板預(yù)防性用藥 每日口服75mg162mg腸溶阿司匹林。18歲以下禁用，有胃出血傾向或有胃病老年患者可選用其他抗血小板藥。 6.抗抑郁癥 在小于65歲的人群中，抑郁癥是腦卒中或TIA的獨立危險因素；小于60歲人群中，可使卒中危險增加4倍。應(yīng)積極治療抑郁癥，包括抗抑郁藥物和心理治療。 7.其他 夜間小便要緩慢，防止卒中發(fā)作；冬季寒冷時易發(fā)病，應(yīng)預(yù)防；感染、手術(shù)、止血藥應(yīng)用等，都要注意預(yù)防卒中發(fā)生。第六節(jié) 腦卒中的健康教育 二級預(yù)防教育 是指對已有TIA、LI、RIND等腦血管事件的個體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。TIA未經(jīng)治療或治療無效，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自

32、行緩解。LI預(yù)后良好，多數(shù)病后2-3月明顯恢復(fù)，死亡率、致殘率較低，復(fù)發(fā)率較高。在TIA、LI、RIND等發(fā)作期，應(yīng)積極治療；在其緩解期，應(yīng)積極預(yù)防，加強認識，消除病因和危險因素，防止再發(fā)。藥物預(yù)防包括強化抗血小板藥的運用，同時適當(dāng)使用腦保護劑，如自由基拮抗劑、鈣離子拮抗劑等。如有心臟瓣膜病或心房纖顫，應(yīng)用華法林等抗凝預(yù)防，使國際標準比例（INR）控制在2.03.0。第六節(jié) 腦卒中的健康教育 三級預(yù)防教育 是指對已發(fā)生腦卒中的個體發(fā)生殘疾殘障的預(yù)防。應(yīng)在早期積極進行康復(fù)治療應(yīng)克服悲觀或焦慮情緒積極主動配合康復(fù)治療師治療規(guī)范地系統(tǒng)地進行康復(fù)治療腦神經(jīng)功能的康復(fù)有一個過程，不是一朝一夕就可成功的，

33、大致要經(jīng)歷6個月。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療，大多數(shù)腦卒中患者功能障礙可有很大改善。重癥患者可能經(jīng)歷時間更長。少數(shù)患者功能恢復(fù)可能不理想影響腦卒中功能恢復(fù)的因素很多，預(yù)測是相對的，不是絕對的,有部分患者，數(shù)年后仍有恢復(fù)腦卒中后如不進行康復(fù)治療，可使合并癥和并發(fā)癥頻繁出現(xiàn)；可造成腦卒中的反復(fù)發(fā)作；可導(dǎo)致終生殘疾，甚至殘障第六節(jié) 腦卒中的健康教育合理用藥苯丙胺、溴隱亭分別對運動和言語功能的恢復(fù)作用明顯巴氯酚抑制痙攣可樂定、派唑嗪、苯妥英納、安定、氟哌丁醇對急性期運動產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)少用或不用。知識拓展神經(jīng)內(nèi)、外科治療要點腦卒中的治療倍受內(nèi)科、外科、康復(fù)科的關(guān)注。時間是生命，時間是大腦，生理是大腦，在各科

34、得到了最充分的體現(xiàn)。內(nèi)科治療1.出血性腦卒中 患者臥床，保持安靜。重癥須嚴格觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，動脈血氧飽和度維持在90%以上。加強護理，保持肢體抗痙攣體位或功能位。意識障礙或消化道出血宜禁食2448小時，之后可放置胃管。血壓緊急處理：急性腦出血時，舒張壓降至約100Hg水平是合理的，注意個體對降壓藥敏感異常 。 控制血管源性腦水腫：腦出血后腦水腫一般48小時達到高峰，高齡患者可隨年齡增長順延，維持37日或更長一些時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高（ICP），可導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。減輕腦水腫和降低I

35、CP常用藥物：知識拓展 20%甘露醇：125250毫升/次，1次/68小時，連用710日，靜脈點滴或注射。10%的甘油果糖注射液：作用較緩和，用于輕癥，500毫升/次，1次/日，36小時滴完。利尿藥如速尿：常與甘露醇配合使用，40毫克/次，2次/日，靜脈注射。以上三種藥，只有短暫作用。10%血漿白蛋白，作用較持久，50毫升/次，12次/日，靜脈點滴。糖皮質(zhì)激素（有效證據(jù)不足）。止血藥 高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常不用抗纖維蛋白溶解藥（蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)用），如需給藥可早期（3小時）給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。用凝血功能評估檢測止血治療是必要的。保持營養(yǎng)

36、、維持水電解質(zhì)平衡 注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。 知識拓展并發(fā)癥防治 肺部感染；應(yīng)急性消化道潰瘍；稀釋性低鈉血癥，因抗利尿激素分泌減少尿排鈉增多所致，應(yīng)限水（800ml1000ml）補鈉（9g12g）；腦耗鹽綜合癥，心鈉素分泌過多導(dǎo)致低鈉血癥，應(yīng)輸液補鈉；癲癇發(fā)作；中樞性高熱；下肢深靜脈血栓形成；便秘等。 2.缺血性腦卒中 急性期治療原則：超早期治療：溶栓治療、降低腦代謝、控制腦水腫、保護腦細胞，挽救半暗帶；個體化治療；防止并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素異常分泌綜合征、多器官衰竭等；整體化治療。治療方法： 一般治療：適度處理血壓升高，切忌過度降壓使腦

37、灌注壓降低；控制感染；保持呼吸道通暢；控制腦水腫；預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；發(fā)病3日內(nèi)進行心電監(jiān)護，預(yù)防致死性心率失常；控制血糖水平；控制癲癇發(fā)作；處理抑郁或焦慮障礙。 知識拓展 超早期溶栓治療：靜脈溶栓治療，藥物：尿激酶（UK）：50150萬U加入0.9%氯化鈉100毫升，在1小時內(nèi)靜脈滴注。rt-PA：一次用量0.9mg/kg，最大劑量90mg；10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在60分鐘持續(xù)靜脈點滴； rt-PA是位于人類8號染色體（8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。臨床對照研究，應(yīng)在出現(xiàn)癥狀3小時內(nèi)用rt-PA，用rt-PA最初24小時內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥。

38、用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐、血壓急劇升高時，應(yīng)立即停用UK或rt-PA并進行CT檢查。溶栓適應(yīng)癥：急性缺血性卒中，無昏迷；發(fā)病3小時內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長至6小時；年齡18歲；CT排除腦出血，顯示低密度灶；患者本人和家屬同意。溶栓絕對禁忌證：TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；兩次降壓治療后血壓仍185mmHg/110mmHg；CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤、動靜脈畸形；患者14日內(nèi)作過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性內(nèi)出血等； 正在使用抗凝劑或卒中前48小時曾知識拓展 用肝素治療；病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝血

39、藥史（PT15秒，APTT40秒，INR1.4，血小板計數(shù)100109/L）。溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血，使用UK尤可；溶栓可致致命性的再灌注損傷和腦水腫；溶栓再閉塞率高達10%20%，機制不清。動脈溶栓治療，作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓和用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現(xiàn)癥狀36小時的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有益。腦保護治療：在缺血瀑布效應(yīng)啟動前用藥，降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細胞毒性機制。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E、維生素C、21-氨基類固醇），阿片受體拮抗劑納洛酮，鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑、鎂離子等。 目前推薦

40、早期（2小時）應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，新型自由基清除劑依達拉奉（edaravone），4小時者用10%白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙鹼等聯(lián)合治療?？鼓委煟焊嗡?、華發(fā)林等。溶栓或抗凝治療時不要同時用。知識拓展降纖治療：巴曲酶（首劑10BU、以后隔日5BU，共34次，安全性較好）、降纖酶、安可洛、蚓激酶等。（6）抗血小板治療：發(fā)病48小時內(nèi)用阿司匹林100mg300mg/日，不能耐受阿司匹林者可選用抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等。組建卒中單元（stroke unit,SU）。腦梗死期不宜使用或慎用血管擴張劑。腦栓塞 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)可用血管擴張劑罌粟堿，麥全冬定，或煙酸占替諾600m

41、g900mg靜脈滴注,或吸入亞硝酸異戊脂；肝素、華發(fā)林抗凝預(yù)防，阿司匹林也可試用；氣栓處理：患者取頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病應(yīng)盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量，氣栓常引起癲癇發(fā)作；脂肪栓塞處理可用擴容劑、血管擴張劑、5%NaHCO3 250ml靜脈滴注,一日二次；感染栓塞需選用足量有效的抗生素治療。知識拓展外科治療手術(shù)宜在發(fā)病后6小時24小時內(nèi)進行，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。1.手術(shù)適應(yīng)癥 腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降；小腦半球血容量10毫升或蚓部6毫升；血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦葉出

42、血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。2.手術(shù)禁忌癥 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。 3.常用手術(shù)方式 小腦減壓術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；鉆顱擴大骨窗血腫清除術(shù)；鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；腦室出血腦室引流術(shù)。知識拓展吞咽治療方法康復(fù)治療原則分別為治療、代償、適應(yīng)。功能恢復(fù)治療：1）改善口面肌群運動訓(xùn)練：目的：為增強口面肌功能及運動協(xié)調(diào)性，減少流涎、增加口腔對食團的控制力。具體方法：口輪匝肌訓(xùn)練，指尖叩擊或用冰塊及大唇周。小口呼吸或進行吸管呼吸運動。鼓唇運動。頰肌訓(xùn)練，用冰塊、刷子刺激頰部。按摩患頰皮膚。

43、呲牙運動。咬肌訓(xùn)練，將軟硬適中的物品插入切牙間，囑患者咬住，逐漸牽拉下頜關(guān)節(jié)，使其張口持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分。輕按咬肌，降低其緊張性；抗較大阻力下開或閉口。用力咬臼牙。 2）增加舌運動訓(xùn)練：目的：增加食團控制能力。防止食團過早通過口腔，引起吞咽前誤吸。具體方法：做舌的主動水平后縮，側(cè)方運動；抬高舌背；卷舌運動；用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運動；有舌后縮、短縮、僵硬者可被動牽拉；舌肌在口腔內(nèi)外作三維運動；早期可以給舌肌的不同部位作不同味覺刺激。3）增加吞咽反射訓(xùn)練：目的：吞咽反射，防止吞咽反射減弱、消失或延遲造成的吞咽前吸入。知識拓展 具體方法：咽部冷刺激ice-massage，用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基

44、部；假聲發(fā)音；舌控制法，將舌放置在中切牙間進行吞咽；空吞咽dry swallowing訓(xùn)練；吸氣時閉口，呼氣時開口伸舌呈爆破狀；增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度；增加視覺刺激。4)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：目的：通過訓(xùn)練增加聲帶閉鎖肌功能，達到屏息聲帶閉合。具體方法：經(jīng)鼻深吸氣，雙手置于胸前緊扣，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90，盡力下壓手掌，閉唇屏氣5秒，反復(fù)數(shù)次；清嗓動作；聲門閉塞音glottal stopping訓(xùn)練；屏氣發(fā)聲運動：屏氣時做雙手支撐椅面做推壓運動pushing-exercise,突然松手，呼氣發(fā)聲。5）增加喉上抬能力：目的：增強喉上抬能力，保證喉入口閉合；增大咽部空間，增強使食管上括約肌開放的被

45、動牽引力。具體方法：囑患者頭前伸，頦下肌伸展2-3秒，在頦下加阻力，使其做抗阻低頭運動；抬高舌背，上抵硬腭，發(fā)輔音g、k、ch 。6）咽收縮訓(xùn)練：目的：改善咽閉合功能，增強清嗓能力。具體方法：唇舌肌的抗阻訓(xùn)練、假聲帶訓(xùn)練；改良的Valsava動作，可促進上咽縮肌的運動；舌控制法。 知識拓展7）吸吮及喉抬高訓(xùn)練：目的： 產(chǎn)生吞咽動作。具體方法：體驗吸吮及喉抬高感覺，模仿吸吮及喉抬高動作，至中度吸吮力量后進行吸吮后立即作喉抬高訓(xùn)練，兩動作一致即為吞咽動作。8）空吞咽訓(xùn)練：目的： 使舌從上述基礎(chǔ)功能訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。具體方法：在每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束前均應(yīng)做空吞咽動作數(shù)次。功能代償技術(shù)：改變體位，通過食物的自身重力進食，改變咽腔體積，促進吞咽，減少吸入。具體方法：1)口腔期障礙者訓(xùn)練時：頭后仰，利于食團向后運動，便易入咽。2）咽期吞咽啟動延遲者訓(xùn)練時：頭前屈，可助喉上提、閉合以保護氣道，防止食團誤入氣管。3）一側(cè)咽