外科泌尿系統(tǒng)損傷修改版 課件

1、泌尿系統(tǒng)損傷Injury to urinary system山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科焦偉泌尿系統(tǒng)1234重點內(nèi)容：腎臟損傷的病理類型和晚期并發(fā)癥腎臟損傷的治療尿道損傷的治療難點內(nèi)容：尿道損傷的病理腎損傷（renal trauma）發(fā)病率：5/100000男女比例：3/1；主要男性青壯年占腹部外傷10%閉合性損傷多見，1/3合并其他臟器損傷當(dāng)存在積水、結(jié)石、囊腫、腫瘤時，易損傷致傷原因開放性損傷：槍傷、刀傷等銳器傷；95%穿通傷合并鄰近臟器損傷。閉合性損傷：多見，如撞擊、跌打、擠壓、肋骨骨折等；腎臟損傷占腰腹部閉合性損傷第二位。自發(fā)性腎破裂：腎臟本身存在病變時，如腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核等。病理分

2、類腎挫傷：損傷局限于部分腎實質(zhì)，形成腎瘀斑及包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。腎部分裂傷：腎實質(zhì)部分裂傷伴腎包膜破裂，導(dǎo)致腎周血腫。腎全層裂傷：腎實質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達腎盂粘膜，引起廣泛的腎周血腫、尿外滲及血尿，嚴重時發(fā)生腎橫斷。腎蒂損傷：腎蒂血管部分或全部撕裂，腎動脈內(nèi)膜損傷、血栓形成，多見于突然加速或減速運動。腎損傷分級（美國創(chuàng)傷協(xié)會）I 腎臟挫傷：伴或不伴包膜下血腫，無腎實質(zhì)裂傷II 淺表裂傷：皮質(zhì)裂傷1cm，未累及集合系統(tǒng)，無尿外滲IV 全層裂傷：累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng) 腎血管傷：腎動靜脈損傷、局限性出血 V 腎碎裂傷：腎臟完全碎裂 腎蒂撕裂：腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供臨床

3、表現(xiàn)休克：創(chuàng)傷性休克、失血性休克、疼痛性休克； 閉合性損傷（40%）；開放性（85%）血尿：最常見，最重要癥狀，但與損傷程度不成正比疼痛：患側(cè)腰腹部疼痛、腹膜刺激癥、腎絞痛腰腹部腫塊：腎周血腫、尿外滲形成局部腫塊發(fā)熱：血腫及尿外滲繼發(fā)感染多臟器損傷診斷病史與體檢：任何腰腹部、背部、下胸部外傷及受對沖力損傷的病人，均應(yīng)考慮腎損傷可能實驗室檢查：血尿常規(guī)、腎功能影像檢查B超：了解血腫及尿外滲情況CT：首選檢查，金標(biāo)準(zhǔn)，顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，有助判定損傷分級KUB+IVP：推薦大劑量IVP，根據(jù)造影劑外滲情況，評價腎損傷的范圍和程度MRI.腎動脈造影.同位素核素掃描治療治療目的：降低死亡

4、率，保護腎功能緊急處理：抗休克復(fù)蘇止血明確有無合并傷做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備 治療保守治療：絕大多數(shù)腎損傷患者的首選治療指征：I級和II級腎損傷； III級腎損傷傾向于保守治療； 少數(shù)IV級和V級腎損傷；（多合并傷） 開放性腎損傷選擇性行保守治療。（刺入點位于腋前線與腋中線之間）措施：絕對臥床2-4周； 生命體征、局部體征及血常規(guī)監(jiān)測； 抗感染、止血、止痛； 補充血容量、維持水電解質(zhì)平衡。治療手術(shù)探查指征：嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 血尿癥狀逐漸加重，Hb和Hct進行性下降； 腰腹部腫塊進行性增大； V級腎損傷； 開放性腎損傷； 懷疑有腹內(nèi)臟器損傷；手術(shù)要點：經(jīng)腹入路；控制腎蒂；盡量腎修補手術(shù)方式：腎

5、臟修補術(shù)、腎臟切除術(shù)、腎血管修補術(shù)治療介入治療：適用于腎損傷合并出血，但血流動力學(xué)穩(wěn)定，由于其他損傷不適宜開腹探查或延遲性再出血患者。治療并發(fā)癥處理腹膜后尿囊腫或腎周膿腫需切開引流或穿刺引流輸尿管狹窄、腎積水需行成形術(shù)或腎切除術(shù)惡性高血壓需做血管修復(fù)或腎切除術(shù)腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤應(yīng)予以修補或介入持久性血尿需施行選擇性腎動脈造影及栓塞術(shù)觀察及隨訪近期觀察：生命體征；切口出血情況；引流管引流量；尿液顏色變化；腰腹部體征等。遠期隨訪：主要目的是評估腎功能；有無并發(fā)癥。腎損傷小結(jié)了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的治療原則輸尿管損傷致傷原因醫(yī)

6、源性損傷開放性手術(shù)損傷：結(jié)腸、直腸、子宮等盆腔手術(shù)腔內(nèi)器械損傷：經(jīng)膀胱鏡逆行插管、輸尿管鏡放射性損傷：輸尿管壁水腫、出血、壞死形成尿瘺外傷：少見臨床表現(xiàn)梗阻癥狀：腰痛、無尿、腎功能不全尿瘺：輸尿管陰道瘺、輸尿管直腸瘺等血尿：多見于腔內(nèi)操作引起的輸尿管粘膜損傷，多可自行緩解尿外滲：腰痛、腹膜刺激癥感染：局部感染敗血癥膿毒血癥診斷IVP：顯露損傷部位的尿外滲、尿瘺及梗阻CT：顯示上尿路梗阻及尿外滲膀胱鏡+逆行腎盂造影：損傷側(cè)輸尿管口噴尿異常，顯示梗阻或造影劑外溢B超：尿外滲及腎積水美蘭試驗：鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺治療原則：恢復(fù)輸尿管連續(xù)性；避免尿液漏出；保護患側(cè)腎功能雙J管植入術(shù)輸尿管端端吻合術(shù)輸尿

7、管膀胱再植術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)腎切除術(shù)自體腎移植術(shù)膀胱損傷致傷原因開放性損傷：銳器傷，多合并直腸、陰道等臟器損傷閉合性損傷：充盈狀態(tài)下遭受撞擊、擠壓、骨盆骨折以及產(chǎn)傷醫(yī)源性損傷：膀胱腔內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)病理類型腹膜外型：膀胱前壁損傷，腹膜完整，尿液外滲至膀胱周圍組織及恥骨后間隙，可蔓延至腹膜后腎區(qū)腹膜內(nèi)型：膀胱頂壁及后壁損傷，腹膜破裂，尿液入腹腔引起腹膜炎混合型膀胱損傷分級（美國創(chuàng)傷協(xié)會）I 挫傷：膀胱壁血腫 裂傷：未穿透膀胱壁II 裂傷：腹膜外膀胱壁裂口2cmIII裂傷：腹膜外膀胱壁裂口2cm或腹膜內(nèi)膀 胱壁裂口2cmIV裂傷：腹膜內(nèi)膀胱壁裂口2cm V裂傷：腹膜內(nèi)或腹膜外膀胱壁裂口擴大至膀胱頸

8、或輸尿管口臨床表現(xiàn)血尿：（82%95%）主要癥狀排尿困難：尿意強，但不能有效排尿腹痛：腹膜外破裂引起下腹部疼痛、肌緊張；腹膜內(nèi)破裂引起腹膜炎癥狀，可有移動性濁音尿瘺：開放性損傷休克：伴有嚴重合并傷時，如骨盆骨折致盆腔大出血;繼發(fā)感染性休克氮質(zhì)血癥診斷病史及癥狀：膀胱區(qū)外傷史體檢腹膜外破裂：恥骨上區(qū)壓痛、肌緊張，直腸指診直腸前壁有飽滿感腹膜內(nèi)破裂：腹膜刺激癥、移動性濁音導(dǎo)尿試驗：經(jīng)尿管注水200ml，片刻后抽出，液體進出量差異大提示膀胱破裂膀胱造影：可見造影劑外溢，為確診手段膀胱鏡檢查：術(shù)中損傷首選膀胱損傷，盆腔內(nèi)造影劑外溢治療保守治療：膀胱挫傷或膀胱破口較小，留置尿管7-10天，抗感染手術(shù)治療

9、盡早手術(shù)清除外滲尿液修補膀胱術(shù)后充分引流，提倡行膀胱造瘺尿道損傷解剖男性尿道在解剖上由三角韌帶(尿生殖膈)分為兩部分，前尿道和后尿道(前列腺尿道和膜部尿道)，后尿道為盆腔內(nèi)器官，前尿道(海綿體部尿道)位于會陰部，由于解剖位置的差異，其致傷原因，臨床表現(xiàn)和治療方法不盡相同。尿道損傷分類 Goldman分類I后尿道被拉伸但無破裂II后尿道位于尿生殖膈上的部分斷裂III損傷同時累及尿生殖膈上下的前后尿道，兩者同時出現(xiàn)部分或完全性的斷裂。IV膀胱損傷延伸到后尿道IVa后尿道損傷同時伴膀胱底部的損傷V部分或完全性的前尿道損傷前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部致傷原因：騎跨傷致傷原因鈍性損傷醫(yī)源性損傷開放性損傷性

10、交時損傷缺血性損傷病理挫傷：可自愈裂傷：尿外滲完全斷裂：斷端回縮、尿潴留病理尿道球部損傷尿外滲范圍：會陰淺隙、陰囊、陰莖、下腹部病理陰莖部尿道損傷尿外滲范圍陰莖筋膜完整：局限于陰莖陰莖筋膜破裂：同尿道球部臨床表現(xiàn)尿道出血：尿道外口出血疼痛：排尿時為甚排尿困難：尿道完全斷裂時，可產(chǎn)生尿潴留局部血腫：會陰部、陰囊腫脹、瘀斑尿外滲：用力排尿時，范圍同前診斷病史及體檢診斷性導(dǎo)尿：若順利置入，說明尿道未完全斷裂，保留尿管1周，若置管困難，不可反復(fù)試插以免加重創(chuàng)傷尿道造影：明確尿道損傷部位及程度尿道球部損傷治療緊急處理：抗休克尿道挫傷：預(yù)防感染、多飲水尿道裂傷導(dǎo)尿成功：留置尿道至少1周導(dǎo)尿失?。航?jīng)會陰尿道

11、修補術(shù)；病情嚴重者可先行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)尿道斷裂：即時行經(jīng)會陰尿道斷端吻合術(shù)；病情嚴重者可先行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)治療并發(fā)癥處理尿外滲：恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)+尿外滲區(qū)皮膚多點切開引流，抗感染尿道狹窄：定期尿道擴張、尿道內(nèi)切開或經(jīng)會陰狹窄段切除+尿道端端吻合術(shù)后尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部膜部尿道穿過尿生殖膈，是后尿道最易損傷的部位。尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著于恥骨下支當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時，骨盆骨折導(dǎo)致骨盆環(huán)前后徑增大，左右徑變小，或前后徑變小，左右徑增大，恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽拉而被撕裂，或連同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道與膜部尿道交接處撕裂或斷裂。致傷原因鈍性損傷：骨盆骨折醫(yī)源性損傷穿通性損傷 骨折端和血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫。因為內(nèi)括約肌完整膀胱內(nèi)尿液清亮。一旦排尿就發(fā)生尿外滲，尿液浸潤至膀胱周圍。臨床表現(xiàn)休克疼痛排尿困難尿道出血：少見尿外滲及血腫：尿生殖隔撕裂時可出現(xiàn)會陰部及陰囊尿外滲診斷病史及體檢：直腸指檢前列腺尖部浮動感診斷性導(dǎo)尿X線檢查尿道膜部斷裂與腹膜外膀胱破裂癥狀及尿外滲范圍相似，需注意鑒別尿道