湖南省腫瘤化療質(zhì)量控制與評價基本標準

1、PAGE PAGE 10湖南省腫瘤化療質(zhì)量控制與評價基本標準為加強腫瘤化療治療的質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范腫瘤化療治療的設(shè)置準入，提高腫瘤化療治療質(zhì)量和患者的生存質(zhì)量，結(jié)合我省實際，特制定湖南省腫瘤化療質(zhì)量控制與評價基本標準。 第第一部分 腫瘤瘤化療治療質(zhì)質(zhì)量控制基本本標準一、準入條件（一）機構(gòu)設(shè)置置要求1、二級以上（含含二級）醫(yī)院院設(shè)置腫瘤內(nèi)內(nèi)科或化療科科或至少單獨獨設(shè)有腫瘤化化療組，且經(jīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部部門設(shè)置審批批登記注冊。2、輔助科室設(shè)設(shè)置齊全：醫(yī)醫(yī)院設(shè)置有相相應(yīng)的病理科科、放射診斷斷科、檢驗科科、心電圖室室、骨髓檢查查室、輸血科科或血庫、核核醫(yī)學(xué)科、常常用的腫瘤標標志物檢查設(shè)設(shè)備等，或服服務(wù)區(qū)域內(nèi)其

2、其他醫(yī)院能夠夠及時提供上上述相應(yīng)服務(wù)務(wù)也可。3、床位設(shè)置：化療病房至至少配置200個以上床位位。（二）人員配備備要求按病房床位及實實際工作情況況合理配置化化療專業(yè)醫(yī)師師和護士?；煂I(yè)醫(yī)師師和護士應(yīng)定定期接受繼續(xù)續(xù)教育和規(guī)范范化培訓(xùn)。1、科主任具有有本專業(yè)副高高以上職稱，并并在省級以上上腫瘤?？漆t(yī)醫(yī)院化療專業(yè)業(yè)進修學(xué)習(xí)11年的經(jīng)歷；2、化療專業(yè)醫(yī)醫(yī)師：具有大大專以上學(xué)歷歷（新進人員員本科以上）或或中專學(xué)歷具具有中級職稱稱，在省級以以上?？漆t(yī)院院或經(jīng)省級衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門指定的三級級醫(yī)院化療專專業(yè)進修學(xué)習(xí)習(xí)半年以上，并并獲相應(yīng)專業(yè)業(yè)上崗證；3、化療專業(yè)醫(yī)醫(yī)師必須全面面掌握腫瘤化化療知識及腫腫瘤學(xué)

3、的基本本知識，熟悉悉各常見惡性性腫瘤的最新新TNM分期期及診治規(guī)范范，掌握各種種穿刺技術(shù)如如胸穿、腰穿穿、骨穿、心心包穿刺、腫腫塊穿刺細胞胞病理檢查等等，取得主治治醫(yī)師以上專專業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)資格方可制制訂化療方案案，并能夠嚴嚴格掌握腫瘤瘤化療的適應(yīng)應(yīng)癥。4、化療專業(yè)護護士：中專以以上學(xué)歷，在在省級以上專?？漆t(yī)院或經(jīng)經(jīng)省級衛(wèi)生行行政部門指定定的三級醫(yī)院院化療專業(yè)進進修學(xué)習(xí)半年年以上，并獲獲相應(yīng)專業(yè)上上崗證；有較較強的專業(yè)知知識和化療專專科護理技能能，有較好的的靜脈穿刺技技術(shù)，對靜脈脈炎有一定的的處理能力，對對心電監(jiān)護儀儀顯示的異常常心電圖有一一定的識別能能力，熟悉各各種常用化療療藥物的配藥藥方法及

4、配藥藥禁忌，重視視腫瘤患者的的基礎(chǔ)護理及及心理護理。（三）設(shè)備配備備要求：必須須配置有化療療相關(guān)設(shè)備如如輸液泵、多多功能心電監(jiān)監(jiān)護儀、心肺肺復(fù)蘇搶救車車、吸痰器等等。二、質(zhì)量監(jiān)管（一）建立健全全并落實各項項醫(yī)療質(zhì)量管管理核心制度度1、查房制度：主任每周查查房1次，全全科醫(yī)師及護護士長參加；主治醫(yī)師每每天查房1次次。上級醫(yī)師師帶領(lǐng)本組住住院醫(yī)師制訂訂化療方案，解解決化療中出出現(xiàn)的問題；住院醫(yī)師每每天要巡視病病房2次及以以上。2、疑難病例、典典型病例以及及死亡病例討討論制度：對對診治中存在在的問題提出出意見并及時時解決。3、病歷書寫制制度：病歷書書寫應(yīng)及時、真真實、準確、完完整。要求字字跡工整、語

5、語言通順、內(nèi)內(nèi)容科學(xué)、邏邏輯性強。患患者出院后病病歷要經(jīng)主治治醫(yī)師、主任任醫(yī)師簽字后后方能送病案案室。4、化療前與患患者或家屬談?wù)勗捴贫龋夯熐耙c患患者或直系家家屬進行談話話，讓其了解解病情、治療療方案以及化化療可能引起起的副作用，填填寫化療知情情同意書（包包括化療藥物物常見不良反反應(yīng)）并有患患者或授權(quán)人人及醫(yī)師簽名名。5、隨訪制度：對患者定期期隨訪，以觀觀察療效并完完成教學(xué)和科科研資料的整整理與收集工工作。6、化療執(zhí)行過過程中的查對對制度：在此此過程中，醫(yī)醫(yī)生護士應(yīng)認認真核對處方方、藥品是否否規(guī)范正確，并并認真觀察患患者用藥后的的反應(yīng)。（二）建立并落落實崗位責(zé)任任制。腫瘤化療科（組組）要

6、建立健健全各級各類類人員崗位責(zé)責(zé)任制，制定定各班崗位職職責(zé)。各級各各類人員必須須明確各自的的職責(zé)分工，并并認真履行崗崗位職責(zé)。（三）建立腫瘤瘤化療質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督管理體系系。實行腫瘤化療質(zhì)質(zhì)量管理科主主任負責(zé)制，成成立質(zhì)控小組組，并指定11名質(zhì)量監(jiān)控控員，具體負負責(zé)質(zhì)量管理理，職責(zé)明確確。制定科室室質(zhì)量管理具具體措施和實實施方案，并并有記錄可查查。（四）制定科學(xué)學(xué)的腫瘤化療療工作常規(guī)和和操作規(guī)范。有計劃地開展科科研工作并進進行經(jīng)常性的的醫(yī)療安全及及醫(yī)療規(guī)范教教育，預(yù)防和和減少差錯，杜杜絕治療事故故的發(fā)生。（五）建立各專?？颇[瘤的最最新TNM分分期及診治指指南。三、適應(yīng)癥及注注意事項（一）腫瘤化療療的

7、基本適應(yīng)應(yīng)癥1、必須經(jīng)病理理組織學(xué)/細細胞學(xué)確診的的惡性腫瘤患患者。2、已無手術(shù)和和放療指征的的播散性晚期期腫瘤或術(shù)后后、放療后復(fù)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患患者。3、對化療療效效較差的腫瘤瘤，需采用特特殊的給藥途途徑或特殊的的給藥方法者者，如原發(fā)性性肝癌采用肝肝動脈給藥或或大劑量化療療加解救治療療的方法。4、癌性胸、腹腹腔積液和心心包積液需采采用腔內(nèi)給藥藥或雙路化療療者。5、腫瘤引起的的上腔靜脈壓壓迫、呼吸道道壓迫、顱內(nèi)內(nèi)壓增高的患患者，需先行行化療以減輕輕癥狀，以便便進一步采用用其他有效的的治療措施。6、有化療、內(nèi)內(nèi)分泌治療、生生物治療指征征的患者。7、手術(shù)前后或或放療前后需需輔助化療的的患者。8、腫瘤患

8、者一一般狀況評分分應(yīng)小于或等等于2。9、被循證醫(yī)學(xué)學(xué)所證實的新新的其他適應(yīng)應(yīng)癥。（二）腫瘤化療療的注意事項項1、腫瘤患者接接受化療前應(yīng)應(yīng)簽署知情同同意書。2、沒有腫瘤病病理學(xué)診斷，原原則上不能進進行化療。3、應(yīng)對需要綜綜合治療的患患者作好系統(tǒng)統(tǒng)安排和合理理的綜合治療療計劃。4、腫瘤化療的的方案應(yīng)由主主治醫(yī)師以上上職稱的醫(yī)師師制定，治療療中應(yīng)根據(jù)患患者病情變化化和藥物毒副副作用隨時調(diào)調(diào)整治療用藥藥并進行必要要的處理。不不可濫用抗癌癌藥，以免導(dǎo)導(dǎo)致不良后果果。5、治療過程中中密切觀察血血象、肝腎功功能和心電圖圖變化，定期期檢查血象（包包括血紅蛋白白、白細胞和和血小板計數(shù)數(shù)），一般每每周檢查1-2次

9、，當(dāng)白白細胞和血小小板計數(shù)降低低時每周檢查查2-3次。肝肝腎功能于每每周期前檢查查1次，療程程結(jié)束時檢查查1次；心電電圖根據(jù)情況況復(fù)查。6、患者年齡在在65歲以上上或一般狀況況較差者應(yīng)酌酌情減量用藥藥。7、有骨髓轉(zhuǎn)移移者應(yīng)密切注注意觀察。8、既往化療、放放療后骨髓抑抑制嚴重者應(yīng)應(yīng)密切觀察血血象，及時處處理。9、全骨盆放療療后的患者應(yīng)應(yīng)注意血象，并并根據(jù)情況掌掌握用藥。10、嚴重貧血血的患者應(yīng)先先糾正貧血。（三）某些藥物物使用的注意意事項1、用紫杉醇化化療前必須用用地塞米松、西西咪替丁、苯苯海拉明預(yù)處處理，開始輸輸注15miin內(nèi)要有醫(yī)醫(yī)生在崗，及及時處理可能能發(fā)生的過敏敏反應(yīng)。2、用多西紫杉杉

10、醇化療必須須用地塞米松松預(yù)處理3-5天，從化化療前1天開開始。3、單次順鉑靜靜脈給藥劑量量超過60mmg時必須先先水化，并用用生理鹽水配配制。4、奧沙利鉑（OOxalipplatinn）必須用葡葡萄糖注射液液配制。5、異環(huán)磷酰胺胺的毒性必須須用美司鈉解解毒。6、注意其它化化療藥物的特特殊注意事項項。7、大劑量MTTX化療必須須有血藥濃度度監(jiān)測和相應(yīng)應(yīng)解毒措施。8、開展大劑量量化療干細細胞移植技術(shù)術(shù)必須經(jīng)衛(wèi)生生廳醫(yī)政處批批準備案。第二部 腫腫瘤化療治療療質(zhì)量評價基基本標準項目評價內(nèi)容評價標準及方法法分值評分機構(gòu)設(shè)置及專業(yè)業(yè)人員基本條條件與要求醫(yī)院等級及?？瓶撇》颗c床位位及相應(yīng)設(shè)備備二級以上醫(yī)院5

11、腫瘤內(nèi)科或化療療科或化療組組4床位202有化療相應(yīng)設(shè)備備2職稱總要求中級以上占總?cè)巳藬?shù)的30%以上2科主任副高以上職稱2省級以上醫(yī)院化化療專業(yè)進修修學(xué)習(xí)1年1化療醫(yī)師1、大專以上學(xué)學(xué)歷或中專學(xué)學(xué)歷具有中級級職稱12、內(nèi)科輪訓(xùn)66月以上13、在省級以上上醫(yī)院化療專專業(yè)進修學(xué)習(xí)習(xí)半年或有化化療專業(yè)上崗崗證2掌握適應(yīng)癥、各各種穿刺技術(shù)術(shù)及腫瘤診斷斷技術(shù)2化療護士護士編制護士編制與床位位比0.4:111學(xué)歷及職稱中專以上學(xué)歷并并取得執(zhí)照2省級以上化療專專業(yè)進修學(xué)習(xí)習(xí)半年以上1業(yè)務(wù)要求良好的靜脈穿刺刺技術(shù)1對化療毒性反應(yīng)應(yīng)有一定的觀觀察處理能力力1熟悉各種常用化化療藥物的配配藥方法及配配藥禁忌1管理要求

12、各項核心醫(yī)療制制度按醫(yī)院管理年要要求每缺一項項扣0.53各類人員工作職職責(zé)無或不全扣22各腫瘤最新TNNM分期及診診治指南查資料，有，22分；否則不不得分2化療知情同意書書抽查病歷，有，33分；無，不不得分2藥物不良反應(yīng)國國際分度有，1分；無，22分2人才培訓(xùn)計劃有，1；無，不不得分1參加學(xué)術(shù)講座與與專業(yè)學(xué)術(shù)會會議記錄有，1；無，不不得分1高風(fēng)險技術(shù)的準準入制及合格格的場地有，得2分；無無，不得分2建立質(zhì)量管理體體系明確1名質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控員，具體體負責(zé)質(zhì)量管管理，職責(zé)明明確。制定質(zhì)質(zhì)量管理具體體措施和實施施方案，并有有記錄可查。2化療專業(yè)具體要要求化療前有無病理理或細胞學(xué)診診斷依據(jù)抽查病歷，合格格

13、率100%，得4分；未達1000%不得分4一般行為狀態(tài)評評分抽查病歷，合格格率100%，得2分；未達1000%不得分2項目評價內(nèi)容評價標準及方法法分值評分化療專業(yè)具體要求腫瘤TNM及臨臨床分期抽查病歷，合格格率100%，得3分；未達1000%不得分3化療方案是否符符合標準抽查病歷，合格格率100%，得4分；未達1000%不得分4制訂了化療計劃劃抽查病歷，合格格率100%，得2分；未達1000%不得分2化療方案由主治治以上職稱制制定抽查病歷，合格格率100%，得2分；未達1000%不得分2化療前各項常規(guī)規(guī)檢查是否正正常抽查病歷，合格格率100%，得1分；未達1000%不得分1化療藥物劑量是是否按

14、體表面面積或是否合合理抽查病歷，合格格率100%，得4分；未達1000%不得分4化療藥物配置、用用藥方法是否否規(guī)范抽查病歷，合格格率100%，得2分；未達1000%不得分2護士執(zhí)行化療時時操作是否規(guī)規(guī)范看現(xiàn)場，規(guī)范，得得1分；不規(guī)規(guī)范，不得分分1對患者化療前各各種預(yù)防處置置是否規(guī)范抽查病歷，合格格率100%，得4分；未達1000%不得分4化療藥物不良反反應(yīng)的觀察與與緊急處理措措施不良反應(yīng)按國際際標準，處理理恰當(dāng)?shù)?分分；否則不得得分（現(xiàn)場考考評）2化療療效觀察是是否按國際標標準有療效觀察，得得1分；否則不不得分1按國際標準，得得2分；否則不不得分2化療出院指導(dǎo)有，得1分；無無，不得分（抽抽查病歷）1化療隨訪有電話或信訪，得得1分；否則不不得分1化療藥物的