ARDS的治療與循證醫(yī)學課件

1、ARDS的治療與循證醫(yī)學復興醫(yī)院ICU席修明ARDS的治療與循證醫(yī)學復興醫(yī)院ICUARDS&EBM1972 Cochran 提出 evidence-based medicine ( EBM ) 1EBM 的中心思想是-科學知識優(yōu)于個人經(jīng)驗1986 Sackett 首次用于抗血栓藥推薦意見的臨床研究 2 1. Cochran AL (1972) Nuffield Provincial Hospital Trust, London2. Sackett DL (1986) Chest 89:2s-3sARDS&EBM1972 Cochran 提出 evidenARDS&EBM Sackett 將科學

2、資料分為5級Level 1: 大樣本,隨機研究課題,結果清晰; 假陽性或假陰性的錯誤很低Level 2: 小樣本,隨機研究課題,結果不確定;假陽性和/或假陰性的錯誤較高Level 3: 非隨機,同期(contemporaneous)控制研究Level 4: 非隨機,歷史控制和專家意見Level 5: 病歷,非控制研究和專家意見ARDS&EBM Sackett 將科學資料分為5級ARDS&EBM1997 肺動脈導管共識會( The Pulmonary Artery Catheter Consensus Conference )提出將科研結果分為5級A: Supported by at least

3、 two level 1 investigationB: Supported by only one level 1 investigationC: Supported by level 2 investigation onlyD: Supported by at least one level 3 investigationE: Supported by level 4 or level 5 evidenceCrit Care Med 1997 25:910-925 ARDS&EBM1997 肺動脈導管共識會( The PulARDS&EBM1995 Marin HK 提出了ARDS的證據(jù)質

4、量和分級標準( The Quality of the Evidence and the Grading of Recommendation in ARDS) Quality of the EvidenceLevel 1: randomized, prospective, controlled investigationLevel 2: nonrandomized, concurrent-cohort investigation, historical-cohort investigation, and case series of ARDSLevel 3: randomized, prospe

5、ctive, controlled investigation of sepsis or other relevant conditions with potential application to ARDSLevel 4: case reports of ARDSARDS&EBM1995 Marin HK 提出了ARDS的ARDS&EBMGrading of recommendationA: Supported by at least two level 1 investigationB: Supported by only one level 1 investigationC: Supp

6、orted by level 2 investigation onlyD: Supported by at least one level 3 investigationUngraded: No available clinical investigationKollef MH 1995 N Engl J Med 332: 27-37ARDS&EBMGrading of recommendatARDS&EBM應用EBM的原則評價ARDS的診斷,發(fā)病和治療發(fā)現(xiàn)了很多問題主要是缺乏前瞻性,隨機的,控制的帶有清晰的轉歸結果的研究 病死率 住院或ICU天數(shù) 無機械通氣天數(shù)(ventilator-fre

7、e days)ARDS&EBM應用EBM的原則評價ARDS的診斷,發(fā)病和治ARDS的病理生理ARDS的病理生理Pathophysiology process of ARDS Pathophysiology process of ARDARDS physiopathologyARDS physiopathologyARDS的非同一性病變導致有創(chuàng)機械通氣患者VILI的機理ARDS的非同一性病變導致有創(chuàng)機械通氣患者VILI的機理ARDS&EBM機械通氣相關性肺損傷1 氣壓傷2 容積傷3 剪切力4 生物學損傷ARDS&EBM機械通氣相關性肺損傷Mechanical Ventilation大量動物實驗證

8、明可以損傷正常的肺或加重肺損傷Chiumello D, Mechanical ventilation affects local and systemic cytokines in an animal model of ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999; 157:1721-1725Dreyfuss D, Mechanical ventilation-induced pulmonary edema. Interacton with previous lung alteratons. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:

9、1568-1575Dreyfuss D, Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1194-1203Dreyfuss D, High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure,high tidal volume,an

10、d PEEP. Am Rev Respir Dis 1988;137:1159-1164Kolobow T, Severe impairment in lung function induced by high peak airway pressure during mechanical ventilaton. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 312-315Tremblay L, Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated r

11、at lung modal. J Clin Invest 1997; 99:944-952Mechanical Ventilation大量動物實驗證明Mechanical VentilationVentilation-induced lung injury (VILI) is functionally and histologically similar to ARDSTsuno K: Acute lung injury from mechanical ventilation at moderately high airway pressure. J Appl Physiol 1990;69:

12、956-961Tsuno K:Histopathologic pulmonary changes from mechanical ventilation at high peak airway pressure. Am Rev Respir Dis 1991;143:1115-1120Verbrugge SJ: Surfactant impairment after mechanical ventilation with large alveolar surface area changesand effects of PEEP. Br J Anaesth 1998; 80:360-364We

13、bb HH: Experimental pulmonary edema due to IPPV with high inflation pressure. Protection by PEEP. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565Mechanical VentilationVentilatARDS&EBM機械通氣的循證醫(yī)學1 尋找更合理的PEEP2 肺保護通氣和允許性高碳酸血癥3 肺泡復張更加充分4 保留自主呼吸的機械通氣模式5 單肺通氣6 高頻通氣7 體位治療8 提外膜氧合ARDS&EBM機械通氣的循證醫(yī)學PEEP動物實驗和臨床 增加PEEP使ARDS的F

14、RC增加, 肺順應性和動脈氧合改善 CT掃描,PEEP使不充氣的肺組織復張,改善V/QPEEP動物實驗和臨床PEEP最近的前瞻性,隨機,控制臨床研究 應用P-V曲線的下反折點,選擇高水平PEEP 成為降低ARDS病死率的獨立因素PEEP最近的前瞻性,隨機,控制臨床研究P/V curve, introduction: LIPPEEP effectV1V2PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffectP/V curve, introduction: LIPPEARDS的治療與循證醫(yī)學課件PE

15、EP由于缺少前瞻性,控制性的臨床研究,目前只有1個Level 2和多個level 4的研究結果因此ARDS的PEEP療效的推薦級別是C級(Grade C)用何種方法選擇適宜的PEEP(P-V曲線, 氧合指標)?前瞻性,隨機的控制的研究(比較標準PEEP和高PEEP伴用RM的療效)由ARDS Network 正在進行 PEEP由于缺少前瞻性,控制性的臨床研究,目前只有1個LevLung-protective ventilation with permissive hypercapnia最初的回顧性和前瞻性、非控制性研究有兩個（分別50個、53個ARDS病例），使用小潮氣量定壓通氣，病死率明顯低于

16、APCHE-II評分的預測死亡率（ 16% vs 39.6%，26.4% vs 53.3%)引發(fā)了5個重要的前瞻性、隨機、控制性的 I 級研究Hickling KG，1990 Intensive Care Med 16：372-377Hickling KG，1994 Crit Care Med 22：1568-1578Lung-protective ventilation wiARDS的治療與循證醫(yī)學課件Lung-protective ventilation with permissive hypercapnia其中三個陰性結果共有288病例與共識會推薦的平臺壓(Pplat)相比,三個研究結果

17、常規(guī)機械通氣組的Pplat僅略有增高( 26.8 cmH2O, 31.7cmH2O, 30.6cmH2O)常規(guī)通氣組和保護策略組PEEP均未達到共識會推薦的水平(10-15cmH2O)以上問題可能影響實驗結果Lung-protective ventilation wiLung-protective ventilation with permissive hypercapnia兩個陽性結果的實驗共有914個病例常規(guī)通氣組的Pplat高于其他實驗( 36.8cmH2O, 34cmH2O)Amato 應用保護性通氣,根據(jù)P-V曲線下反折點選擇PEEP水平(16.4cmH2O), 加以RM( 30-4

18、0cmH2O CPAP, 40s), 病死率明顯降低(38%)問題是常規(guī)通氣組病死率(72%)高于其他研究Lung-protective ventilation wiLung-protective ventilation with permissive hypercapniaARDS Network 的研究 大樣本、前瞻性、隨機性、控制的、結果清晰的研究 保護性通氣可以降低病死率( 31 vs 40%)另一個前瞻性、隨機性控制研究證明保護通氣可減輕ARDS的炎性反應 Ranieri VM 1999，JAMA 282：54-61Lung-protective ventilation wiLung

19、-protective ventilation with permissive hypercapnia對于嚴重ARDS，2個 level 1的臨床研究為應用保護性通氣提供了A 級的證據(jù)保護性通氣的原則 減少潮氣量，降低氣道峰壓 精細的選擇PEEP水平（ 根據(jù)P-V，？） 允許性高碳酸血癥Lung-protective ventilation wi完全自主呼吸模式動物實驗 油酸誘發(fā)的ALI，BiPAP or APRV 與 PSV or CMV, PCV 比較, 保留自主的模式更有利于V/Q前瞻性臨床研究 24例ARDS應用自主呼吸加APRV與PSV或無自主呼吸APRV相比,V/Q,氧合改善明顯P

20、utensen C 1994, Am J Respir Crit Care Med 150: 101-108Putensen C 1999, Am J Respir Crit Care Med 159:1241-1248完全自主呼吸模式動物實驗完全自主呼吸模式第一個前瞻性、隨機的臨床研究 30例ALI，1組 APRV加自主呼吸 2組 PCV 72h后，APRV脫機 結果：維持自主呼吸可減少 鎮(zhèn)靜劑，機械通氣時間，ICU住院時間自主呼吸+APRV的臨床實驗是 Level 2 ，C級推薦用于ARDSPutensen C 2001. Am J Respir Crit Care Med 164:43-

21、49完全自主呼吸模式第一個前瞻性、隨機的臨床研究單肺通氣( Independent Lung Ventilation) 單肺通氣必須使用雙腔氣管插管使用1或2個型號完全相同的呼吸機適用與單肺病變 一側肺炎 肺挫傷 單側嚴重氣胸單肺通氣( Independent Lung Ventila單肺通氣( Independent Lung Ventilation)由于缺少前瞻性、隨機對照研究，僅有系列的病例報道臨床應用ILV僅有 Level 5的證據(jù)臨床應用的推薦意見是E級單肺通氣( Independent Lung Ventila高頻通氣（High-frequency ventilation）為了避免

22、機械通氣相關性肺損傷，HFV是另一種經(jīng)驗嘗試 減少潮氣量 減少氣道壓力 增加呼吸頻率 加噴射或振蕩改善肺泡通氣高頻通氣（High-frequency ventilatio高頻通氣（High-frequency ventilation）動物實驗 HFV可以改善氧合和肺功能 Krishnan JA，2000 Chest 118：795-807 臨床實驗 2個早期的前瞻性、隨機研究（113例和309例），HFV與多種呼吸模式比較 no benefit Carlon GC，1983 Chest 84：551-559 Hurst JM，1990 Am Surg 211：486-491高頻通氣（High-

23、frequency ventilatio高頻通氣（High-frequency ventilation）一項90例ARDS的前瞻性、非隨機的臨床研究表明 HFV可以改善氣體交換，降低氣道壓力 Gluck E，1993 Chest 103：1413-1420一項17例重癥ARDS的初步研究（pilot study）提示 HFV+間斷RM可以改善氧合 Fort P，1997 Crit Care Med 25：937-947HFV用于ARDS無推薦級別，自相矛盾的結果說明需要前瞻性、隨機、對照研究 高頻通氣（High-frequency ventilatio生活周刊 2003,6,9(23期)生活周

24、刊 2003,6,9(23期)ARDS的治療與循證醫(yī)學課件俯臥位通氣 （Prone Position）A short film showing prone position in SARS patients俯臥位通氣 （Prone Position）A short 俯臥位通氣（Prone Position）1976年Piehl M 首次描述俯臥位可以改善ARDS的氧合 Piehl M，1976 Crit Care Med 4：13-14隨后的非控制性研究表明，60-80%的ARDS病人可以短嶄地改善氧合 Blanch L，1997 Intensive Care Med 23：1033-1039

25、2個前瞻性、非對照性研究表明，ARDS患者長時間（10-20h）的俯臥位通氣，與其他的結果一致 Feidrich P，1996 Anesth Analg 83：1206-1211俯臥位通氣（Prone Position）1976年Pieh俯臥位通氣（Prone Position）2001年Gattinoni 完成了多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究 304例ALI or ARDS,隨機分為2組(各152例) 俯臥位 ，大于6h/日,10天 俯臥位的氧合指數(shù)明顯高于仰臥位 衰竭器官數(shù)，病死率無顯著差異( 21% vs 25%,PP組死亡的RR 0.84通過在此之后的分層分析 ( Post ho

26、c analysis) 發(fā)現(xiàn)P/F88,10天死亡率23% vs 47%, RR=0.49 需要設計另一個研究以區(qū)分PP在ARDS 中的作用 Luciano Gattinoni, 2001 N Engl J Med 345:568-573 俯臥位通氣（Prone Position）2001年Gatt俯臥位通氣（Prone Position）Level 1 的研究結果提示PP對治療ARDS無效, 屬于B級推薦意見, 反對常規(guī)用于ALI但隨后對此項研究的分層分析提出, C級推薦意見,PP僅適用于重癥ARDS進一步研究應包括; PP是否重癥ARDS有效?長時間應用對預后的影響? 俯臥位通氣（Pron

27、e Position）Level 1 的體外膜氧合(ECOM)1979年 Zapol, 90例ARDS患者 前瞻性、隨機、對照研究 生存率，ECMO組與常規(guī)組無顯著差異（10% vs 8%）陰性結果的原因可能有 靜脈-動脈的灌注影響到肺的灌注 平均氣道壓過高 大量血液丟失(2.5升/日) ECOM 5天后,肺功能不能改善 Zapol WM, 1979 JAMA 242:2193-2196體外膜氧合(ECOM)1979年 Zapol, 體外膜氧合(ECOM)1986年非隨機對照研究 43例ARDS 靜脈-靜脈 ECMO ECMO 與常規(guī)治療相比明顯提高生存率(49%) Gattinoni L，1

28、986 JAMA 256：881-886 1994年前瞻性、隨機、對照研究 40例ARDS 靜脈-靜脈ECMO 30天生存率ECMO組33%，常規(guī)組40% 無任何療效 Morris AH，1994 Am J Respir Crit Care Med 149：295-305體外膜氧合(ECOM)1986年非隨機對照研究體外膜氧合(ECOM)多數(shù)采用臨床準入指征的病例研究顯示，ECMO 增加氧合，可以提高重癥ARDS的存活率（50-81%） Lewandowski K，1997 Intensive Care Med 23：819-835隨機的臨床研究 新生兒，有準入標準，ECMO 存活率明顯提高

29、但原發(fā)病與成人不同 UK-Collaborative ECMO Trail Group，1996 Lancet 348：75-82體外膜氧合(ECOM)多數(shù)采用臨床準入指征的病例研究顯示，E體外膜氧合(ECOM)2個Level 2 前瞻性、隨機對照研究和準入標準，提供C級建議，不應常規(guī)使用ECMO治療ARDS病例研究（Level 5），有準入標準（PaO250mmHg or SaO210cmH2O) 顯示ECMO可以用于嚴重低氧血癥的搶救治療(E級)體外膜氧合(ECOM)2個Level 2 前瞻性、隨機對照研Recruitment maneuver女性 32y 鏈球菌嚴重感染合并ARDSPCV

30、, FiO2=1,PEEP 5-14.5cmH2OICU 5 days, PaO2 21-270mmHgRM PEEP 40cm H2O，PCV 20cmH2O，Total P 60cm H2O，Inspir time 3 secs 2min/time，視病情反復使用 RMH后，PEEP維持在25cmH2O，防止肺泡再塌陷，PEEP水平明顯高于PV曲線下拐點Recruitment maneuver女性 32y 鏈球Recruitment maneuverRM后氧合明顯改善VT明顯增10天后脫機，16天后出院 嚴重ARDS僅靠PEEP不能完全開放肺泡，需要高壓力的RM，RM 后需用高PEEP維持

31、肺泡開放，PV曲線不能提供準確的PEEP信息 Benjamin D，Crit Care Med 2000 28：1210-1216Recruitment maneuverRM后氧合明顯改善Recruitment maneuver如何開放肺泡？正常情況下，呼吸末跨肺壓（ transpulmonary pressures）約10cmH2O就足以保證肺泡開放如果肺泡表面物質缺乏或受損，跨肺壓需要25cmH2O，才能保持肺泡開放，意味著氣道壓60cmH2O心臟增大或腹壓增高時,末端的肺泡開放壓更高 Jean J, 2002 Am J Respir Crit Care Med 165:1182-1186

32、Recruitment maneuver如何開放肺泡？Strategies of optimized alveolar recruitmentSustained high pressure recruitment maneuversGreaves. Indicate that 30 cm H2O transpulmonary pressure is needed to recruit healthy lungs that are atelectasicGattinoni. Needed 46cmH2O peak airway pressure to recruit collapsed lung

33、 in ARDSSjostrand. Needed peak airway pressure of 55cmH2O to open collapsed lung in a porcine model of ARDSAmato. Applied 35-40cmH2O CPAP 30-40s prior to star a lung protective ventilation strategyStrategies of optimized alveolARDS患者P-V曲線吸氣和呼氣支不同點的CT影象 ZEEP 大量肺泡塌陷 PEEP下拐點2cm H2O,20-30%肺泡塌陷 RM=60cmH2

34、O 5%肺泡塌陷 RM后降支壓力與升支壓力相同,但密度不同ARDS患者P-V曲線吸氣和呼氣支不同點的CT影象ARDS的機械通氣肺復張與高PEEP在不發(fā)生肺泡破裂的情況下,ARDS病人P-V閉合曲線的最高點是多少?目前最高的報道是80cmH2O, 用于搶救最重的ARDS患者 Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-4442ARDS的機械通氣肺復張與高PEEP在不發(fā)生肺泡破裂的情況ARDS應用RM的循證學證據(jù)Amato報道，肺保護性通氣加肺復張（CPAP 35-40cmH2O，持續(xù)40秒），高PEEP結果, 28天存活率62%，對照組（VT12ml/kg，低PE

35、EP，不做RM）存活率29%，P0.001 Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354ARDS應用RM的循證學證據(jù)Amato報道，肺保護性通氣加肺ARDS應用RM的循證學證據(jù)隨后的分層分析, 根據(jù)PEEP的不同水平將53名患者分為4組(PEEP16cmH2O)結果, PEEP12cmH2O,特別是16cmH2O, 28天生存率明顯改善 Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218ARDS應用RM的循證學證據(jù)隨后的分層分析, 根據(jù)PEEP的不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同不同PEEP水平ARD

36、S患者的生存率不同ARDS應用RM的循證學證據(jù)Ranieri的研究證實, 小VT高PEEP可降低支氣管肺泡的滲出和血中TNF, IL-8, IL-6的水平 Ranieri VM, JAMA 1999; 281: 77-78最近,Takeuchi 報道灌注損傷的山羊ARDS模型, 用高PEEP可更有效的維持氣體交換和減少損傷 Takeuchi M, Anesthesiology 2002, 97:682-692ARDS應用RM的循證學證據(jù)Ranieri的研究證實, 小V肺復張的方法CPAP( 40cmH2O, 40秒)22例ARDS患者,2分鐘后PaO2/FiO2增加20 3%為無效組(n=11

37、), PaO2/FiO2增加175 23%為有效組有效組患者肺和胸壁彈性較好, 機械通氣的時間較短, 血流動力學更穩(wěn)定 Grasso S, Anesthesiology 2002; 96:795-802肺復張的方法CPAP( 40cmH2O, 40秒)肺復張的方法間斷連續(xù)嘆氣呼吸( Sigh)10例ARDS每分鐘使用連續(xù)3個嘆氣呼吸,平臺壓達到45cmH2O嘆氣呼吸期間PaO2/FiO2和呼氣末容量持續(xù)增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分鐘,上述效應回到原來狀態(tài) Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:872-880肺復張的方法間斷連

38、續(xù)嘆氣呼吸( Sigh)肺復張的方法間斷高壓力控制通氣10例ARDS病人,VT=6ml/kg, PEEP下拐點上2cm隨機分為(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小時一次. (2) 3次PCV 40,50,60cmH2O,6秒,每3小時一次(2)組1.6小時后PaO2/FiO2明顯升高而沒有血流動力學的損害 Barbas CSV, Am J Respir Crit Care Med 2001,163:A163肺復張的方法間斷高壓力控制通氣肺復張的方法壓力控制固定,間斷高PEEP17例穩(wěn)定的ARDS患者,機械通氣的基礎條件為Vt=6ml/kg, PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2

39、O,不斷升高PEEP水平, 25,30,35,40,45cmH2O,直至完全復張(PaO2+PaCO2400mmHg5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2從178.4 76.5升高至487.8 139.1mmHg6小時后,通過滴定式的調整PEEP(15-20分鐘降低一次),PaO2+PaCO2仍維持在521.4 95.4的水平在降低PEEP的過程中,PaO2突然下降表明這是維持肺泡開放的最小PEEP Okamoto VN,2003 ATS-International Conference abstract肺復張的方法壓力控制固定,間斷高PEEPPEEP-維持肺復張的重要手段Borges的研究

40、11ARDS患者, CT掃描, 氣體交換和血流動力學監(jiān)測ZEEP6分鐘后測定上述指標CPAP 40cmH2O, 40秒, PEEP 大于下拐點2cm, Vt=6ml/kg肺復張(PEEP從25逐步升至45cmH2O) 后,PEEP設定在25cmH2O, 呼氣象做CTPCV=15cmH2O, RR=10PEEP-維持肺復張的重要手段Borges的研究PEEP-維持肺復張的重要手段結果CT掃描表明無氣區(qū)-組織塌陷區(qū),ZEEP時為63.7%, 開放肺后為28.6%, 最大肺復張后達到4.7%PaO2/FiO2從ZEEP時的92.3到開放肺后的256.7, 最大肺復張后達到394 Pulmonary

41、Dvision, University of Sao Paulo;2002PEEP-維持肺復張的重要手段結果PEEP進行肺復張時的CT變化PEEP進行肺復張時的CT變化PEEP-維持肺復張的重要手段De Matos報道,12例ARDS病人逐步升高PEEP肺復張, ( 10,15,20,25,30,35, 45, 25,20,15,10) PVC=15cmH2O復張后PEEP25cmH2O時氣體分布最好12病人的平均機械通氣時間9天醫(yī)院生存率75% De Matos, Am J Respir Crit Care Med 2004; 169A702PEEP-維持肺復張的重要手段De Matos報道,12例A肺復張后PEEP20cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區(qū)）肺復張后PEEP20cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區(qū)）肺復張后PEEP25cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區(qū)）肺復張后PEEP25cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區(qū)）Strategies of optimized alveolar recruitmentRim