危重病人的觀察與管理054的課件

1、危重病人的觀察與管理1有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.4.1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能【C】1.護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施4.護理人員掌握上述相關的理論與技能【B】符合“C”,并1.由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。2.主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制【A】符合“B”,并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危

2、重患者護理工作5.3.4.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施【C】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”,并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.主管部門對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”,并應用質量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質量2危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)

3、功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命3危重患者的病情特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變各種侵入性操作多監(jiān)護導線多、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療4患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急

4、診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 5有效獲取知識的能力 扎實的操作動手能力 非語言交流能力 敏銳精細的觀察力 突出的應變能力 情緒的調節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護護士需要哪些素質？ “全面適應”危重病醫(yī)學發(fā)展結合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視主動觀察 對重點對象重點觀察6 APACHE評分系統(tǒng)急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACHE是目前臨床上ICU應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計

5、劃，為提高醫(yī)療質量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE評分系統(tǒng)可作為評估ICU患者病情和預后的指標。APACHE評分系統(tǒng)是由急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項生理參數(shù)，并提出了計算死亡危險度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群體患者的預計病死率。Knaus等將APACHE用于13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關關系 ,即分值越高

6、，病死率也越高，其預測病死率的正確率達86%，這表明APACHE 是一種較好的疾病嚴重度分類系統(tǒng)。盡管APACHE仍采用了患者入ICU后第1個24小時最差的12項APS分值,但 Knaus等認為,如果APACHE 能在急診室或患者入ICU時進行評定,評分意義更大,因為這樣可以最大程度地消除治療對評分結果的影響,因此他們推薦使用患者入ICU時的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意義,還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值,有待進一步的研究。自APACHII評分系統(tǒng)問世以來，便以其簡便和可靠的特點倍受醫(yī)學界的認可。目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評分系統(tǒng)。Vv ada7一、 危重病人的

7、病情觀察8病情觀察的意義及對護士的要求為疾病診斷、治療和護理提供科學依據(jù)有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉歸在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)可及時了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命 要求護士：有廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度責任心，訓練有素的觀察力9危重病人病情觀察的方法觀察的方法：直接法和間接法1.直接法：視、觸、叩、聽、嗅2.間接法：隨時觀察，主動觀察，重點觀察觀察的內(nèi)容:與醫(yī)生、家屬的交流，閱讀病例，借助各種儀器10 1、一般情況發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情 常見的典型面容11常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅

8、，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急 促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。121、一般情況皮膚黏膜: 主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況 皮膚蒼白、四

9、肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。嘔吐物: 嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。應觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的形狀、量、色、氣味及伴隨癥狀 嘔吐物的觀察 13嘔吐物的觀察顏色： 鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。 氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味14 2、生命體

10、征T：正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱（熱型，原因：感染性，中樞性）低于35稱為低體溫（原因，末梢循環(huán)情況，選擇正確復溫方式， 體溫低于35或是高于40 ，提示病情嚴重。如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度什么時候需要處理？15P：正常 60100次/分、有力、心律整齊、無雜 音； 脈搏60次/分或140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說明病情有變化 （需關注速度、節(jié)律異常對循環(huán)的影響） 16R：正常 10-16次/分、平穩(wěn)，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/分，低于8次/分時都是病情危重的表現(xiàn)觀察胸廓起伏的

11、情況。注意頻率、深度和節(jié)律，根據(jù)血氣選氧療方式及注意并發(fā)癥） 。 呼吸困難需要慎重處置 17Bp：血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側壓力，即壓強。平均動脈壓70mmHg一旦低于此值，即應考慮休克的可能性。（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 關注過低過高對各臟器的影響（應用各類血管活性藥物的注意事項及觀察：多巴胺，去甲腎上腺素、硝普鈉等）18心電監(jiān)測 心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準確性19脈搏血氧飽和度的監(jiān)測原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 ,反應 患者氧合以及心率情況

12、正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。20 3、神志 正常神志清楚、對答如流。如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 意識障礙：(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、昏睡、 昏迷（淺昏迷、深昏迷） 還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、

13、大小便、 水電解質、活動和睡眠、血分析值的變化21格拉斯評分法(GCS)GCS評分內(nèi)容：睜眼反應、語言反應、肢體運動三方面，三方面的分數(shù)總和即為昏迷指數(shù)，即可得到病人意識障礙的客觀評分GCS評分越高提示意識狀態(tài)越好，14-15分屬于正常狀態(tài)，8-13分為意識障礙, 7分為淺昏迷，3分以下為深昏迷，3-6分預后差，7-10分預后不良，11-14為預后良好22GCS評分表睜眼反應評分言語反應評分運動反應評分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動123 4、瞳孔正常的瞳孔：2mm4mm，雙側

14、等大等圓，對光反應靈敏；異常的瞳孔 散大5mm 縮小2mm 24尿量：是臨床觀察出入量的重要指標之一，也可反應重要臟器的灌注情況，正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為少尿， 24小時少于400ml稱為少尿；5ml/h或24小時少于100毫升稱為無尿，常見于脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 （關注尿量多少原因，以及由此導致的電解質紊亂，如鈉、鉀、氯異常5、尿量256、CVP 中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力?？膳袛嗖∪搜萘?、心功能和血管張力的綜合情況。CVP測定常用于：急性心力衰竭；大量輸液或心臟病人輸液時；危重病人或體外循環(huán)手術時正常值：成人5-12cmH2O，小兒3-

15、10cmH2O26CVP臨床意義血壓CVP意義處理原則有效血容量不足補充血容量外周阻力增大或循環(huán)負荷過重受用血管擴張藥或利尿藥正常容量負荷過重或右心衰竭使用強心與利尿藥正常有效血容量不足或心排血量減少使用強心、升壓藥，小量輸血進行性有心包填塞或嚴重心功能不全使用強心利尿藥，手術解除心包填塞277、快速評估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對

16、糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）28危重患者死亡率隨血糖增高而增加的趨勢Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478醫(yī)院內(nèi)死亡率（% ）均有統(tǒng)計學意義p0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l16.7mmol/l29AACE/ADA美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和

17、美國糖尿病學會（ 2009 ）對住院患者血糖控制聯(lián)合聲明危重患者的血糖控制ICU危重患者血糖持續(xù)10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應使血糖維持在胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測血糖不推薦10mmol/LDiabetes Care 32:193203308、常見臨床表現(xiàn)疼痛性質部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用31常見臨床表現(xiàn)煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯過。休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎32常見臨床表現(xiàn)缺血性疾患心、腦等重要臟器。肺呼吸困難，猝死。腸道腹

18、痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉過程中突發(fā)33常見臨床表現(xiàn)少尿、無尿腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿補還是利？考慮一下349、心理狀態(tài)： 有無恐懼、焦慮、憂郁等心理反應3510、其他： 藥物療效及副作用，特殊治療后的反應36二、危重病人的管理37重癥監(jiān)護理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉換“全面評估”“動態(tài)評估”38萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院泰山醫(yī)學院附屬萊鋼醫(yī)院危重患者風險評估單一般資料科室_床號_姓名_性別_年齡_職業(yè)_民族_住院號_診斷_入院（轉入）時間_合 并：無糖尿病血管病肺部

19、感染其它_ 生命體征：T_、P_次/分、BP_mmHg、SPO2_%瞳 孔：直徑：左_mm；對光反應：無靈敏遲鈍 右_mm； 無靈敏遲鈍風險評估病情變化猝死：按照護理級別按時巡視病人，落實基礎護理措施。出血：護理記錄真實、準確、客觀、完整、及時。 昏迷：加強意識曈孔和生命體征監(jiān)測，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。腦疝：常規(guī)搶救設備完好其他：常規(guī)搶救藥品完好心理因素恐懼：幫助病人適應住院生活，詳細介紹病情及預后。憤怒：多陪伴病人，多與病人接觸交談，同情、關心病人，了解其心理動態(tài)及情緒波動的原因。焦躁：營造安靜舒適的休息環(huán)境，避免強光、噪音等不良刺激，避免一切精神干擾，消除有害刺激因素。悲傷：合理安排陪護與探視

20、，使其充分享受親情。其他：護理并發(fā)癥口腔炎：協(xié)助病人漱口，口腔護理每天兩次肺部感染：保持環(huán)境衛(wèi)生，按時翻身拍背，每天兩次。泌尿系感染：會陰清潔每天一次，導尿病人尿道口安妥碘消毒每天兩次。壓瘡：床單元平整干燥，翻身拍背每兩小時一次。其他：患者安全跌倒：床頭警示，穿防滑鞋，行動有陪伴，用助行工具，勤巡視燙傷：床頭警識，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過50，加強巡視。墜床：床頭警識，加床欄，必要時用保護性約束，加強巡視。導管滑脫：妥善固定導管，移動病人時注意導管位置，加強巡視。誤吸：床頭抬高30-45，從健側喂食，增加食物粘稠度。靜脈炎：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守操作規(guī)程。自傷：加強看護，各班認真交接。其他：

21、39警惕以下患者-高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾病（儲備能力受限，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術，尤其是急診手術。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全401、開放氣道保持呼吸道暢通2、有效給氧鼻導管、面罩簡易呼吸器3、建立靜脈通路通暢、可靠、及時4、糾正水電酸堿失衡酌情靜脈輸液5、嚴密監(jiān)護防病情變化 最基本的五項首要措施 適用于任何危重癥患者41怎樣做到安全管理識別風險評估風險處理風險保證安全識別評估處理要做到安全，必須杜絕不安全素，所以對于不安全的因素造成的風險我們采用三點應對42環(huán)境安全管理案例1

22、：一患者由于醫(yī)務人員手衛(wèi)生不到位，導致感染了另一位患者。43環(huán)境安全管理案例2：某醫(yī)院發(fā)生火災，病人未能及時轉運，事后鑒定醫(yī)務人員未能及時組織救火44環(huán)境安全管理應對：我們首先評估通道是否堵塞，病人入住時是否對病人及家屬履行到位的告知義務與健康宣教。是否對科室人員進行安全培訓，是否制定防火防盜等相關安全管理應急預案。45治療的安全管理案例一：一患者在搶救時，心電監(jiān)護顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護儀出現(xiàn)故障。46治療安全管理應對：對于儀器班班交班，定期定專人檢查其性能及工作狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理，保證使用時性能良好，數(shù)據(jù)準確。47護理安全管理案例

23、一：導管脫出或堵塞因為氣管導管脫出，病人發(fā)生心跳驟停協(xié)助翻身時，腦室引流管脫出，病人發(fā)生腦疝小寶寶手未約束好，將氣管導管拽出48護理安全管理應對：1、向患者家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，加強健康教育，取得其理解和配合。2、各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。3、各種管道必須有清晰的標識，注明管道的名稱、留置日期和時間。4、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應報告醫(yī)生，作好相應的處理。49危重病人常見護理并發(fā)癥壓瘡跌倒、墜床藥物滲漏凍傷、燙傷角膜干燥潰瘍非計劃性拔管關節(jié)畸形、肌肉萎縮深靜脈血栓形成50