內(nèi)科護(hù)理病歷

1、內(nèi)科護(hù)理病歷【病人資料】30，0065772年齡：79 歲 民族：漢，職業(yè)：無 婚姻：已婚 家庭住址：麗江市永勝縣靈源南路?！救朐簳r(shí)間】2014-2-06 16：15。PCI血壓病限制性心肌病?！局髟V】活動(dòng)后胸悶氣短半年余，加重一月。20142期間合并睪丸炎，予抗 感染，抗血小板，調(diào)脂，利尿減負(fù)等對(duì)癥治療， 收入我科?！救朐簳r(shí)見】神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時(shí)作，四肢水腫，納食少， 遵醫(yī)囑予抗凝、調(diào)壓、利尿、補(bǔ)鉀等治療。1218550780910【個(gè)人史】生于浙江省寧波市，初中文化，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)吸煙、飲酒

2、史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)不潔性生活史?！净橛贰恳鸦?病、腫瘤、精神病史。【身體評(píng)估】發(fā)育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見明顯異常，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中。心尖搏動(dòng)正常，叩診心界向左下擴(kuò)大，聽70/四肢水腫，并出現(xiàn)張力性水泡。舌質(zhì)暗紅胖大，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動(dòng)正常，瞳孔對(duì)光反射正常。12、體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低、蛋白血癥有關(guān)。3、皮膚完整性受損與長期臥床、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)。4、活動(dòng)無耐力與心排56CVC7、焦慮、憂郁、與病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)與老伴去世有關(guān)。（24L/min。體液過多：體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出【健康教育】1、平時(shí)要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品；選擇人造黃油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄欖油，減少使用黃油其他動(dòng)物油脂； 多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進(jìn)食高熱量、低營養(yǎng)的食品，比如軟飲料、甜食、糕點(diǎn)餅干等。2、減少鹽的攝入量，尤其對(duì)高血壓患者更為重要； 減少酒精攝入量。3。告知堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，定