子宮內(nèi)膜異位癥課件

1、子宮內(nèi)膜異位性疾病docin/sundae_meng子宮內(nèi)膜異位性疾病docin/sundae_meng1、熟悉內(nèi)容：(1) 熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、 診斷及防治概要2、了解內(nèi)容：(1) 了解子宮內(nèi)膜異位癥的病因及病理(2) 了解子宮腺肌病的特殊性docin/sundae_meng1、熟悉內(nèi)容：(1) 熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、 子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病。兩者均由具有生長(zhǎng)功能的異位子宮內(nèi)膜所致，臨床上可并存。docin/sundae_meng子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病。docin子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)概 述 定義：指

2、具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外身體其它部位時(shí)。近些年對(duì)于這個(gè)概念有所修正，認(rèn)為必須有反復(fù)周期性出血，引起病理進(jìn)展，并出現(xiàn)癥狀。是良性疾病,但具有惡性行為，和不孕癥關(guān)系非常密切.docin/sundae_meng子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)概 異位內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，主要位于盆腔內(nèi)，以宮骶韌帶及卵巢為最常見的被侵犯部位。 育齡期是異位癥的高發(fā)年齡段；生育少，生育晚的女性發(fā)病明顯高于多生育者。docin/sundae_meng 異位內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，主要位于盆腔內(nèi)發(fā) 病 率在育齡期婦女中有10的發(fā)病率,且有明顯上升趨勢(shì)，已成為育齡期婦女最常見的疾病之一 .8

3、0的患者有明顯的痛經(jīng)，50合并不孕，嚴(yán)重地影響青中年婦女的健康和生活質(zhì)量 病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，為此治療較為棘手。 docin/sundae_meng發(fā) 病 率在育齡期婦女中有10的發(fā)病率,且有明病 因 異位癥是良性病變，但具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力；目前內(nèi)異癥是卵巢激素依賴性疾病較為肯定；病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明；促使其種植和生長(zhǎng)的因素至今不清。 目前有多種發(fā)病理論來(lái)闡述其發(fā)病機(jī)理。docin/sundae_meng病 因 異位癥是良性病變，但具 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō) 淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō) 體腔上皮化生學(xué)說(shuō) 誘導(dǎo)學(xué)說(shuō) 遺傳因素 免疫與炎癥學(xué)說(shuō)其他：在位內(nèi)膜決定論docin/sund

4、ae_meng 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)docin/sundae_meng病 理 基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，從而導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成。病變部位、程度不同，其局部表現(xiàn)有所差異。典型異位內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)在顯微鏡下有子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素、出血四種成分。docin/sundae_meng病 理 基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變深部子宮內(nèi)膜異位卵巢子宮內(nèi)膜異位docin/sundae_meng深部子宮內(nèi)膜異位卵巢子宮內(nèi)膜異位docin/sundae_mdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_me

5、ngdocin/sundae_meng臨 床 表 現(xiàn) 癥 狀 疼 痛： 繼發(fā)性、漸進(jìn)性加重的痛經(jīng) 是其典型癥狀。不 孕： 不孕率高達(dá)40% ，而不孕患 者中，約80%有異位癥。月經(jīng)失調(diào)： 15%-30%患者有經(jīng)量增多 經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓。 docin/sundae_meng臨 床 表 現(xiàn) 癥 狀 docin/sundae_性交痛：卵巢巧克力囊腫破裂：其它：盆腔以外的異位癥的 臨床表現(xiàn)。docin/sundae_meng性交痛：docin/sundae_meng體征典型的：后位子宮，活動(dòng)度差，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段觸及痛性結(jié)節(jié)。累及直腸陰道間隙時(shí)，在陰道后穹隆或肛查時(shí)均能觸及。局部

6、隆起的紫蘭色的斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。docin/sundae_meng體征docin/sundae_meng診 斷診斷要點(diǎn)： 繼發(fā)性痛經(jīng)/性交疼痛、進(jìn)行性加重、異常子宮出血、不孕史 、盆腔內(nèi)觸痛性結(jié)節(jié)、宮旁不活動(dòng)的囊性包塊輔助檢查： B型超聲檢查 CA125測(cè)定： 1）非經(jīng)期輕度14-31 kU/L; 重度13-95 kU/L 2）經(jīng)期腹腔鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn).docin/sundae_meng診 斷診斷要點(diǎn)： 繼發(fā)性痛經(jīng)/鑒 別 診 斷卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病：子宮對(duì)稱性增大、質(zhì)硬docin/sundae_meng鑒 別 診 斷卵巢惡性腫瘤docin/sundae_meng臨床分期ASRM修

7、正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（2019）腹腔鏡或剖腹手術(shù)進(jìn)行觀察異位內(nèi)膜的部位、大小、數(shù)目、黏連程度等優(yōu)點(diǎn)：評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、選擇治療方案、比較療效、判斷預(yù)后docin/sundae_meng臨床分期ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（2019）doci治 療治療方面的原則: 縮減和去除病灶 減輕和控制疼痛 治療和促進(jìn)生育 預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)docin/sundae_meng治 療治療方面的原則:docin/最 好 的 治 療腹腔鏡是最好的治療卵巢抑制是最后的治療“三階段”治療是最好的治療妊娠是最好的治療助孕技術(shù)是最好的治療docin/sundae_meng最 好 的 治 療腹腔鏡是最好的治療docin/

8、sundae“三階段”治療:手術(shù):盡量去除大的病灶;做一個(gè)臨床分期藥物治療:各種各樣的方案.手術(shù):用腹腔鏡對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估.docin/sundae_meng“三階段”治療:手術(shù):盡量去除大的病灶;做一個(gè)臨床分期doc治療方法的選擇期待療法中藥及對(duì)癥治療激素類藥物治療手術(shù)激素類藥物治療激素類藥物手術(shù)治療docin/sundae_meng治療方法的選擇期待療法docin/sundae_meng手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)將是手術(shù)治療里首選的手術(shù)方式。手術(shù)治療：保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)和根治性手術(shù).docin/sundae_meng手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)將是手術(shù)治療里首選的手術(shù)方式。docin/藥 物 治 療

9、必要性:第一:手術(shù)治療只能去除或縮小病灶,肉眼不能判斷的部位的內(nèi)膜異位癥，或者不能診斷出來(lái)的小的內(nèi)膜異位病灶或者叫微小內(nèi)膜異位灶，是不能發(fā)現(xiàn)的，要靠藥物來(lái)抑制病情.手術(shù)治療，治標(biāo)不治本，它只是改變內(nèi)膜異位灶已經(jīng)形成的病灶，但并不能改變內(nèi)膜異位灶的病理生理基礎(chǔ)。docin/sundae_meng藥 物 治 療必要性:docin/sundae_meng手術(shù)治療對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)負(fù)擔(dān)，對(duì)于越多次的手術(shù)，病人的負(fù)擔(dān)越重，不論從心理、生理，還是從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上都是同樣的，所以藥物治療是非常必要的。目前內(nèi)異癥是卵巢激素依賴性疾病較為肯定,故近幾十年來(lái)，學(xué)者們一直在探索應(yīng)用性激類藥物治療此病 docin/sun

10、dae_meng手術(shù)治療對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)負(fù)擔(dān)，對(duì)于越多次的手術(shù)，病人的負(fù)擔(dān)孕激素周期療法（progestone cyclic therapy,PCT） PCT是60年代EM保守治療的主要手段之一，目前仍適用于痛經(jīng)明顯而病變較輕且無(wú)生育要求者或未婚婦女 常用的藥物:19-去甲基睪丸酮衍生物如炔諾酮（norethindronum）與17-羥孕酮衍生物如安宮黃體酮（medroxyprogestone acetate MPA）以及甲基炔諾酮（megestrelum）和異炔諾酮（norethynodrel）等 docin/sundae_meng孕激素周期療法（progestone cyclic the

11、孕激素周期療法（progestone cyclic therapy,PCT） 用法:從月經(jīng)第6天開始，每月服用2022天，36月為一療程 .用藥后可抑制排卵，對(duì)緩解痛經(jīng)效果較好，但停藥后易復(fù)發(fā) .副作用:有惡心、嘔吐、頭痛、乳房脹痛及體重增加等 docin/sundae_meng孕激素周期療法（progestone cyclic the假絕經(jīng)療法（pseudomenopausal therapy）近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道將丹那唑制成陰道栓劑、陰道環(huán)置入陰道用于治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥獲得較好的療效，并與口服治療組對(duì)照療效相似；同時(shí)該療法副作用小，對(duì)肝功能無(wú)明顯影響 .丹那唑?qū)εR床體征的改善尚

12、不理想，尤其對(duì)卵巢囊腫療效較差，對(duì)會(huì)陰部病灶無(wú)效，故適用于臨床癥狀較重且伴不孕的EM患者。 docin/sundae_meng假絕經(jīng)療法（pseudomenopausal therap內(nèi) 美 通 療 法（nemestran therapy） 用法：從月經(jīng)第一日開始服用，每周兩次，每次2.5mg，連續(xù)服用6個(gè)月。另外內(nèi)美通也可通過(guò)陰道用藥，劑量為每周510mg，分23次用，療程68月，妊娠率與復(fù)發(fā)率與口服用藥相似，但副反應(yīng)較輕 .內(nèi)美通適用于各類EM的治療 docin/sundae_meng內(nèi) 美 通 療 法（nemestran therapy） 內(nèi) 美 通 療 法（nemestran ther

13、apy） 副作用是頭痛、體重增加、痤瘡、潮熱、不規(guī)則陰道流血，一過(guò)性腿痛或水腫等，但對(duì)肝臟影響少，對(duì)骨密度有正向影響；與丹那唑相比，療效相似，而具有用量小，用法簡(jiǎn)便，副反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn) .docin/sundae_meng內(nèi) 美 通 療 法（nemestran therapy） 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist therapy） 是繼丹那唑后，EM藥物治療的熱點(diǎn)，是目前最推崇的藥物。GnRH-為人工合成的十肽類化合物，其作用是調(diào)節(jié)垂體LH、FSH的分泌，其與GnRH受體親和力強(qiáng)，長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用可使垂體GnRH受體耗盡，而對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢激

14、素明顯下降，出現(xiàn)暫時(shí)絕經(jīng)，此療法又稱為“藥物性卵巢切除（medical oophorectomy）” docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist therapy） 目前常用的藥物有：Buserelin（布舍瑞林），goserelin（戈舍瑞林），triptorelin（曲普瑞林）,nafarelin（那法瑞林）, Leuprorelin, lutrelin等?？捎糜谄は?、靜脈、鼻腔內(nèi)滴入或噴霧，口服無(wú)效 .docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonis

15、t t促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist therapy） 用法 :Buserelin300g鼻腔滴入，每日3次，連用6月；或Buserelin300g皮下注射，每日3次，連用6月；或nafarelin500g鼻腔滴入，每日2次，連用6月；或goserelin3.6g皮下注射，每4周一次，共用24周；或triptorelin3.75g肌肉注射，每4周一次，連用6次。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist therapy） GnRH-治療EM的癥狀改善率為8590，腹

16、腔鏡下病灶改善率為5080，妊娠率為4060，復(fù)發(fā)率為1659，對(duì)肝臟無(wú)明顯損害，也無(wú)男性化作用，是丹那唑的有效替代藥物。 副作用為圍絕經(jīng)期癥狀（潮熱、陰道干燥、性欲減退、情緒不穩(wěn)、抑郁及記憶力下降等）；但最為嚴(yán)重的也較為常見的副作用為骨質(zhì)丟失，骨密度降低。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist therapy） “反向添加治療（add back therapy）” 法 :是指GnRH-治療期間加用不同藥物，以減輕或消除副反應(yīng)而維持療效不變 .由于骨髓對(duì)于性激素的依賴性強(qiáng)于子宮內(nèi)膜，故

17、在應(yīng)用GnRH-治療EM的同時(shí)，可給予合理劑量的雌激素和/或孕激素，這樣既達(dá)到治療作用，又可以減輕骨質(zhì)丟失。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist th促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist therapy） 目前反向添加療法有多種方式，常見的包括：（1）單純加用醋酸甲羥孕酮（MPA）100mg/d；（2）單純加用醋酸炔諾酮（Nac）0.35 10mg/d；（3）單純加用Norethisterone(NET) 1.2mg/d；（4）聯(lián)合應(yīng)用MPA 5mg/d +乙炔雌二醇25ug ，每周 次；（5）聯(lián)合應(yīng)用Nac 5mg/d+

18、結(jié)合型馬尿酸雌激素（CEE）0.625 1.25mg/d；（6）聯(lián)合應(yīng)用Nac 2.5mg/d+Etidronate(ETI)400mg/d+鈣劑500mg/d。（7）加用利維愛（Livial,Tibolone）1.252.5mg/d等。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist therapy 從目前來(lái)看，（5）、（6）、（7）方案效果較好，一般在應(yīng)用反向添加藥物治療時(shí)，GnRH-可安全、有效地使用12個(gè)月，但是最佳治療時(shí)間及反加療法最適期限有待進(jìn)一步研究確定。docin/sundae_

19、meng促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑療法（GnRH-agonist th米非司酮療法（RU486）米非司酮是一種人工合成的類固醇，為受體水平的孕激素拮抗劑，它和孕激素受體結(jié)合阻斷孕激素發(fā)揮生理作用，并對(duì)下丘腦-垂體-卵巢-子宮均有作用；長(zhǎng)期連續(xù)用藥可抑制卵巢功能而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮以致閉經(jīng)。 docin/sundae_meng米非司酮療法（RU486）米非司酮是一種人工合成的類固醇，為米非司酮療法（RU486） 長(zhǎng)期低劑量RU486（1025mg/d，連用36月）是治療EM安全有效的方法. 療效:比較滿意的癥狀緩解率，體征的改變比較小。副作用有一些消化道的癥狀，也可以影響體重造成水電解質(zhì)的

20、紊亂。有關(guān)用藥最適劑量及是否有遠(yuǎn)期不良后果有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)和觀察。docin/sundae_meng米非司酮療法（RU486） 長(zhǎng)期低劑量RU486（1025 其 它雄激素療法（androsterone therapy ） 三苯氧胺療法（tamoxifen therapy） 血管生成抑制劑AGM-1470 芳香化酶抑制劑治療 新藥和新的治療方法不斷被應(yīng)用，但臨床效果仍不盡人意，如何減輕藥物副作用、提高妊娠率、降低復(fù)發(fā)率，有待更多、更深入的研究。docin/sundae_meng 其 它雄激素療法（andro子宮腺肌病 ( adenomyosis ) 定義：具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織，出現(xiàn)和生

21、長(zhǎng)在子宮肌層 好發(fā)年齡：30-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦 50%合并子宮肌瘤 15%合并子宮內(nèi)膜異位癥 病因：妊娠或分娩時(shí)子宮壁的慢性創(chuàng)傷/慢性子宮內(nèi)膜炎 病理：子宮均勻增大， 彌漫型病灶：后壁厚，微囊腔/陳舊性血 局限型病灶：結(jié)節(jié)性團(tuán)塊/子宮肌腺瘤（adenomyoma） 島狀分布的內(nèi)膜腺體及間質(zhì)/增生期內(nèi)膜 docin/sundae_meng子宮腺肌病 ( adenomyosis )docin/sun子宮肌腺病病理示意圖局限型： 局部突起呈結(jié)節(jié)性團(tuán)塊/子宮肌腺瘤，單個(gè)或多個(gè)，無(wú)包膜，內(nèi)有出血腔隙。彌漫型：子宮體彌漫性均勻性增大，3個(gè)月，后壁厚；平滑肌細(xì)胞增生，呈旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)，無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)包膜； 微

22、囊腔/陳舊性血docin/sundae_meng子宮肌腺病病理示意圖局限型：docin/sundae_men子宮腺肌病形態(tài)改變的部分示意圖docin/sundae_meng子宮腺肌病形態(tài)改變的部分示意圖docin/sundae_me 臨床表現(xiàn)：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、逐年加劇進(jìn)行性痛經(jīng) 診斷： 子宮均勻增大/局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬/壓痛，經(jīng)期明顯 B超可探及肌層中增強(qiáng)的不規(guī)則回聲 治療：保守治療/全子宮切除術(shù)docin/sundae_mengdocin/sundae_meng子宮內(nèi)異癥與子宮腺肌癥的異同點(diǎn)（1）相同點(diǎn) 1）均為子宮內(nèi)膜組織異位于子宮腔外； 2）病理形態(tài)學(xué)相似，均為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化 而發(fā)生周期性出血； 3）均以痛經(jīng)為典型癥狀，常伴有月經(jīng)失調(diào)。 （2）不同點(diǎn) 1）病因與發(fā)病機(jī)制不同 2）臨床表現(xiàn)不同，體征不同 3）對(duì)卵巢激素的反應(yīng)不同 4）治療方法不同docin/sundae_meng子宮內(nèi)異癥與子宮腺肌癥的異同點(diǎn)docin/sundae_