臨床醫(yī)學(xué)概論：子宮頸癌

1、子宮頸癌 Cervical cancer兩個因?qū)m頸癌隕落的明星本課重點(diǎn) 病因與組織學(xué)發(fā)展1 篩查與早期診斷2 臨床表現(xiàn)3 治療原則4概述子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡多在3055歲流行病學(xué)有比較鮮明的特點(diǎn)病因?qū)W研究比較早，比較明確早期診斷與早期治療 目前唯一可以預(yù)防的腫瘤近年發(fā)病率和死亡明顯下降發(fā)病呈年輕化趨勢，年輕宮頸癌發(fā)病每年以2%3%速度增長，發(fā)病年齡由60年代平均53歲到90年代平均42歲，最年青病人17歲病因?qū)m頸癌確切病因尚未明了，目前認(rèn)為是下列因素綜合作用：婚育因素 (sexual)病毒因素 (virus)其他因素 (other)病因?qū)m頸癌確切病因尚未明了，目前認(rèn)為是

2、下列因素綜合作用：婚育因素 (sexual)病毒因素 (virus)其他因素 (other)性行為：性生活過早及性生活紊亂（小于16歲）；早婚者發(fā)病率高，宮頸尚未發(fā)育成熟，對致癌物敏感生育：早產(chǎn)、多產(chǎn)及密產(chǎn)（宮頸創(chuàng)傷）男性性行為：多個性伴侶及高危男子 高危男子：凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。配偶患陰莖癌，其妻子較其他婦女宮頸癌的危險性高3-6倍病因?qū)m頸癌確切病因尚未明了，目前認(rèn)為是下列因素綜合作用：婚育因素 (sexual)病毒因素 (virus)其他因素 (other)人類乳頭狀瘤病毒（Human Papilloma Virus, HPV): HPV有多個亞型，

3、高危型16、18與宮頸癌關(guān)系最密切，而低危型一般不誘發(fā)癌變單純泡疹病毒II型（herpes simplex virus II）人類巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus, HCMV） 均通過性交感染，在宮頸癌發(fā)生中起重要作用病因?qū)m頸癌確切病因尚未明了，目前認(rèn)為是下列因素綜合作用：婚育因素 (sexual)病毒因素 (virus)其他因素 (other)宮頸糜爛避孕方法(屏障避孕方法可預(yù)防宮頸癌)避孕藥、吸煙：長期服用增加宮頸HPV感染效應(yīng)正常宮頸的解剖和組織結(jié)構(gòu)子宮的下部呈圓柱形或菱形即宮頸，宮頸的內(nèi)腔為宮頸管，上端為宮頸內(nèi)口，與子宮腔相通，下端為宮頸外口，與陰道相通；陰道附著

4、部以上的部位稱陰道上部，附著部以下的部位伸入陰道，稱宮頸陰道部宮頸主要由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，宮頸管的黏膜上皮細(xì)胞呈高柱狀，宮頸陰道部的上皮為復(fù)層鱗狀上皮，鱗狀上皮與宮頸管的柱狀上皮在宮頸外口處相交接，此處是宮頸癌的好發(fā)部位宮頸癌的組織發(fā)展宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)：細(xì)胞不典型增生 癌前病變宮頸原位癌(Carcinoma in situ,CIS) ：上皮全層癌變，但基底膜保持完整 鏡下早期浸潤癌(Microinvasive carcinoma)：原位癌突破基底膜累及間質(zhì)，深度5mm，寬度7mm宮頸浸潤癌(Invasive carcinoma) ：超過早期浸潤癌范圍或淋巴管、血管受累CIN的病理

5、特點(diǎn)CIN輕度不典型增生CIN中度CIN 重度CIS原位癌未經(jīng)治療CIN的轉(zhuǎn)歸宮頸癌的組織發(fā)展宮頸癌的組織發(fā)展小結(jié)（宮頸癌發(fā)展的特點(diǎn)）HPV陽性，只是一種病毒感染，不是疾病，不需治療，CIN才是病，通過治療CIN，可達(dá)到排除病毒的效果癌前病變、原位癌進(jìn)展緩慢, 浸潤期加快通過正規(guī)的篩查可明顯降低宮頸癌的發(fā)病率 宮頸癌的篩查篩查對象：年齡2165歲、性生活3年、高危人群（有多個性伴侶，性生活過早，HIVHPV感染，機(jī)體免疫功能低下，衛(wèi)生條件差，性保健知識缺乏的婦女）篩查方法：宮頸刮片、TCT（液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查）、HPV-HC22005中國癌癥基金會篩查及早診早治指南：在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，可用肉眼

6、觀察方法（Visual Inspection with Acetic Acid ，VIA）進(jìn)行篩查，對明顯病變部位取材活體檢查，不失為一種檢查方法病理組織學(xué)分類：鱗癌80%-85%，腺癌15%-20%鱗狀上皮癌(Squamous epithelial carcinoma)腺癌(Adenocarcinoma)：多發(fā)生于年輕婦女(30歲以前)腺鱗癌(Adenosquamous Carcinoma):惡性程度最高其他(others)病理CIN病變及鏡下早期浸潤癌及早期浸潤癌，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛（糜爛型）浸潤癌可有四種不同類型:外生型(Exophytic growth)或稱菜花型內(nèi)生型

7、(Endophytic growth)或稱結(jié)節(jié)型潰瘍型(Ulcerative)或稱空洞型頸管型：癌灶隱藏在宮頸管內(nèi)，常侵入宮頸管及子宮峽部供血層及轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，它不同內(nèi)生型，臨床不多見病理轉(zhuǎn)移途徑以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主：直接蔓延(Direct extension) 淋巴轉(zhuǎn)移(Lymphatic metastasis) 血行轉(zhuǎn)移(Blood vessel transport) 轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見 沿陰道粘膜：由上向下向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸向子宮體：較少見轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：重要途徑髂總淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)閉孔淋巴結(jié)子宮頸旁淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)癥狀(Symptoms)

8、 ：早期常無癥狀，或僅有少許接觸性出血陰道流血(Vaginal bleeding) 白帶增多(Leucorrhoea) 疼痛(Pain)波及鄰近器官(Adjacent organ)惡病質(zhì)(Cachexia)臨床表現(xiàn)接觸性出血：最早表現(xiàn)為性交后和雙合診后少量出血，稱接觸性出血，為宮頸癌的典型表現(xiàn) 任何不規(guī)則陰道出血，特別是在絕經(jīng)期后，都必須引起注意診斷病史 ：患者有接觸性陰道流血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌，需作詳細(xì)婦科檢查及有關(guān)輔助檢查婦科檢查(Gynecologic examination) 輔助檢查(Auxiliary examination) 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 (Vaginal Smear

9、 Studies)碘試驗 (Schiller test)宮頸和宮頸管活組織檢查 (Cervical Biopsy)陰道鏡檢查 (Colposcopy)宮頸錐切術(shù) (Conization of Cervix)宮頸病變的診斷程序三階梯確診步驟細(xì)胞學(xué)檢查（cervical cytology)： TBS分期 超薄液基涂片(TCT、LCT) HPV檢測（HPV-hc2）陰道鏡檢查(colposcopy)組織病理學(xué)診斷（cervical pathology): 宮頸活檢 頸管刮宮(ECC) 錐切 宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查傳統(tǒng)的方法，宮頸刮片巴氏涂片檢查目前較為先進(jìn)的方法是TCT即膜式

10、液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（Thinprep cytologic test）陰道鏡檢查陰道鏡檢查陰道顯微鏡檢查：可將宮頸放大1640倍，更仔細(xì)觀察宮頸上皮的改變，并可看到鱗柱上皮交界處在陰道鏡指導(dǎo)下作活檢，可提高準(zhǔn)確性診斷三早（早篩查、早診斷、早治療）是關(guān)鍵 對每個患者都要作詳細(xì)檢查，包括全身檢查和婦科檢查。婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)宮頸癌部位較硬，易出血，并應(yīng)注意有無陰道轉(zhuǎn)移，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)作三合診，了解子宮后方及宮旁有無癌轉(zhuǎn)移，藉以確定病變范圍，進(jìn)行臨床分期病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn) 需與宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸結(jié)核、宮頸乳頭狀瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到宮頸等相鑒別，最終將均依靠病理的結(jié)果臨床分期分期時應(yīng)注意事

11、項：一定是在治療前，分期應(yīng)由兩位有經(jīng)驗醫(yī)生檢查確定，術(shù)后不能改變根據(jù)盆腔檢查確定：穹窿-a,主骶韌帶-b，淋巴轉(zhuǎn)移、術(shù)后病理不能改變分期，此與卵巢癌，內(nèi)膜癌不同臨床分期預(yù)防普及防癌知識，及時就醫(yī)；提倡晚婚少育，開展性衛(wèi)生教育，健康的性生活定期普查普治，做好三早；TBS系統(tǒng)和TCT液基細(xì)胞學(xué)薄片技術(shù)，每12年一次；凡30歲以上女性婦科就診常規(guī)刮片檢查早期治療子宮頸病變，注意高危因素，及時診斷和治療CIN子宮頸癌疫苗的應(yīng)用人類首個癌癥疫苗（美國默沙東公司,Merck）宮頸癌疫苗上市（16、18、6、11型）治療宮頸癌的三大治療手段 手術(shù)治療放射治療化療決定于：臨床分期、患者年齡、全身情況設(shè)備條件、醫(yī)療技術(shù)水平早期手術(shù)治療,中晚期放療，化療可提高生存率預(yù)后目前世界宮頸癌治療后總五年存活率為55.5，其中期80.04。期58.9，期32.8，期7.1約半數(shù)的患者治療后一年內(nèi)復(fù)發(fā)，25于第二年復(fù)發(fā)，5于五年后復(fù)發(fā)預(yù)后與臨床分期及治療方法有關(guān)，有淋巴轉(zhuǎn)移者預(yù)后差隨訪每次均應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行盆腔檢查與陰道細(xì)胞學(xué)檢查：第1年：出院后1月；以后每隔23個月第2年：每36個月第35年：每半年1次第6年后：每年1次愿我們做個快樂女人，我們要努力讓所有的女人都快樂試題1. 一女性55歲，閉