梅毒完整版課件

1、梅 毒安康精神康復(fù)?？漆t(yī)院常倫輝2016年10月03日1梅毒在全世界流行，據(jù)WHO估計(jì)，全球每年約有1200萬新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。近年來梅毒在我國增長迅速，已成為報(bào)告病例數(shù)最多的性病。所報(bào)告的梅毒中，潛伏梅毒占多數(shù)，一、二期梅毒也較為常見，先天梅毒報(bào)告病例數(shù)也在增加。梅毒患者的皮膚、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細(xì)微破損則可得病。極少數(shù)可通過輸血或途徑傳染。獲得性梅毒（后天）早期梅毒病人是傳染源，95%以上是通過危險(xiǎn)的或無保護(hù)的性行為傳染，少數(shù)通過接親吻、輸血、污染的衣物等傳染。胎傳梅毒由患梅毒的孕婦傳染，如果一、二期和早期潛伏梅

2、毒的孕婦，傳染給胎兒的幾率相當(dāng)高。2016年10月03日2流行病學(xué)梅毒是人類獨(dú)有的疾病，顯性和隱性梅毒患者是傳染源，感染梅毒的人的皮損及其分泌物、血液中含有梅毒螺旋體。感染后的頭2年最具傳染性，而在4年后性傳播的傳染性大為下降。是由梅毒螺旋體，主要通過性接觸或胎盤傳入，侵犯多系統(tǒng)多臟器的慢性傳染病。概述2016年10月03日3梅毒螺旋體，厭氧，人工培養(yǎng)困難一般染色不易著色在干燥條件下不易生存。肥皂水和一般消毒劑以及加溫42以上均極易將其殺滅。但耐寒,但在-78 以下保存數(shù)年仍維持其形態(tài)、活力和致病力繁殖方式兩種：橫斷分裂，分芽子繁殖。表面的粘多糖酶與其致病性有關(guān)。有非特性（心磷脂）和特異性抗原

3、物質(zhì)（Tp抗原）特異性抗體對(duì)機(jī)體無保護(hù)作用。病因2016年10月03日42016年10月03日5病原體梅毒是由蒼白密（梅毒）螺旋體（TP）引起。性接觸：95%，未經(jīng)治療，第1-2年內(nèi)傳染性最強(qiáng)，隨著病期延長，傳染性越來越小，4年以上基本無傳染性垂直傳播：未經(jīng)治療的一期、早期潛伏和晚期潛伏梅毒孕婦傳播的幾率分別是70%-100%、40%、10%。其它途徑：輸血傳播、接吻、握手、哺乳、醫(yī)源性途徑或接觸污染的衣物、用具而感染傳播途徑2016年10月03日7螺旋體在局部增生，發(fā)生炎性浸潤，進(jìn)入淋巴管，再進(jìn)入血循，傳播全身。由于機(jī)體的抗御能力，一部分螺旋體被消滅，其數(shù)目減少，成為潛伏梅毒，抵抗力下降時(shí)，

4、又增多，出現(xiàn)活動(dòng)癥狀。無天然免疫力，感染后才產(chǎn)生免疫力，與體液免疫及細(xì)胞免疫有關(guān)。至二期時(shí)免疫力達(dá)最高。不是永久免疫，可再次感染。發(fā)病機(jī)理2016年10月03日8后天梅毒 一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒先天梅毒 早期先天梅毒 晚期先天梅毒臨床表現(xiàn)2016年10月03日10一期梅毒梅毒螺旋體皮膚或粘膜局部繁殖淋巴管附近淋巴結(jié)局部無任何癥狀1440天（潛伏期平均4周）入侵部位炎癥反應(yīng)初瘡（硬下疳）一期梅毒不治療自然消失一期潛伏梅毒45周2016年10月03日11部位：1.絕大部份在外生殖器。 2.極少數(shù)發(fā)生于生殖器以外部位，如 唇、舌、乳房等處。 3.男性同性戀者：肛門、肛管或直腸 等處。硬下疳開始

5、時(shí)為一小紅斑或丘疹，很快破潰、糜爛形成潰瘍。一期梅毒2016年10月03日12梅毒性橫痃（無痛性橫痃）： 硬下疳出現(xiàn)1周后，鄰近腹股溝淋巴結(jié)腫大，以后另一側(cè)也腫大。腫大的腹股溝淋巴結(jié)彼此散在不融合，無紅、腫、熱、痛和壓痛，不化膿。淋巴結(jié)穿刺液中合大量的梅毒螺旋體。硬下疳出現(xiàn)初期梅毒血清試驗(yàn)通常呈陰性，24周后開始陽性，78周后全部呈陽性反應(yīng)一期梅毒2016年10月03日14硬下疳2016年10月03日15皮膚損害：種類多，對(duì)稱，無自覺癥狀。 皮疹處取材，暗視野下可見梅 毒螺旋體。傳染性強(qiáng)。 二期梅毒2016年10月03日172016年10月03日18銅紅色和對(duì)稱分布的毒疹斑丘疹是其基本損害，可

6、分為丘疹鱗屑性、毛囊性（梅毒性苔蘚）、扁豆形、傘房花形、結(jié)節(jié)性和環(huán)狀梅毒疹，國內(nèi)一般分為大、小丘疹型梅毒疹。不癢、銅紅色和對(duì)稱分布是其特征。不癢，不痛，紅色對(duì)稱，脫屑掌跖梅毒疹2016年10月03日19皮疹中的一種特殊類型，為扁平的濕丘疹相融合所形成。較多見。好發(fā)部位：肛門、外陰（潮濕）。扁平濕疣表面常糜爛有滲出液，內(nèi)含大量的梅毒螺旋體，傳染性極強(qiáng)。扁平濕疣2016年10月03日20粘膜損害：見于口腔、舌、喉或生殖器 紅斑糜爛性梅毒疹 粘膜斑和乳白斑 梅毒性舌炎 梅毒性咽峽炎除皮膚、粘膜疹外，其他表現(xiàn) 梅毒性脫發(fā) 全身淋巴結(jié)腫大 梅毒性骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎等 二期梅毒2016年10月03日2

7、1梅毒性眼損害 梅毒性禿發(fā) 2016年10月03日22三期梅毒二期復(fù)發(fā)梅毒可反復(fù)出現(xiàn)2年后晚期梅毒侵犯皮膚粘膜骨骼心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)2016年10月03日24皮膚粘膜梅毒 結(jié)節(jié)性梅毒疹：頭部、肩部、臀部和四肢。為一直徑0.3lcm大小的皮下小結(jié)節(jié)，呈古銅色，無壓痛，質(zhì)較硬且有浸潤。三期梅毒永久性皮膚黏膜損害，侵犯多種組織器官2016年10月03日25樹膠腫： 三期梅毒典型、最常見的損害 常見部位：四肢伸側(cè)、前額、頭部等處。 初起為皮下結(jié)節(jié)，無痛質(zhì)硬，逐漸增大浸潤可達(dá)35cm，中心軟化破潰，排出淡黃色粘稠膿汁似樹膠狀。2016年10月03日27三期梅毒永久性皮膚黏膜損害，侵犯多種組織器官骨梅毒：

8、 與二期梅毒骨損害相似。心血管梅毒： 時(shí)間：感染后1030年 單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈 瘤和冠狀動(dòng)脈口狹窄等。 對(duì)患者的健康危害極大，甚至死亡。2016年10月03日28神經(jīng)梅毒 時(shí)間：感染后520年。 實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒：損害在脊髓者為脊髓癆，損 害在腦部者為麻痹性癡呆。 間質(zhì)性神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為腦膜炎、腦血管梅毒、 腦膜樹膠腫等 患者合并HIV感染時(shí)，神經(jīng)梅毒可迅速發(fā)展，應(yīng) 常規(guī)腦脊液檢查；反之，HIV感染者出現(xiàn)神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀，鑒別診斷應(yīng)考慮梅毒。2016年10月03日29三期梅毒特點(diǎn)： 病程緩慢 皮疹數(shù)目少、不對(duì)稱 傳染性小、破壞性大、愈后留疤 心血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)受累 梅毒

9、血清反應(yīng)陽性約80%三期梅毒2016年10月03日30早期胎傳梅毒：晚期胎傳梅毒： 實(shí)質(zhì)性角膜炎 標(biāo)記性損害 神經(jīng)性耳聾 哈欽森齒 胎傳潛伏梅毒 先天梅毒2016年10月03日31早期先天梅毒2016年10月03日32晚期先天梅毒2016年10月03日33先天梅毒特點(diǎn)： 胚胎期血行感染 無一期梅毒疹，直接進(jìn)入二期階段 心血管受累少，感官系統(tǒng)（眼、耳、鼻)及骨骼 受累多見 影響發(fā)育先天梅毒2016年10月03日34病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室：2.梅毒血清學(xué)檢查（1）非密螺旋體抗原血清試驗(yàn)：常規(guī)篩查梅毒方法，用于普查、婚檢，敏感性高，特異性低。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）血清不加熱反應(yīng)素玻片試驗(yàn)（USR

10、）快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR） （2）密螺旋體抗原血清試驗(yàn)：若VDRL、USR及RPR陽性，應(yīng)做密螺旋體抗原血清試驗(yàn)，確定血清特異性抗體熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（ FTA-ABS）蒼白密螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA） 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）3.腦脊液檢查淋巴細(xì)胞10106/L，蛋白50mg/dl。VDRL陽性為神經(jīng)梅毒。診斷2016年10月03日35一期梅毒要與下列疾病鑒別： 生殖器皰疹 軟下疳 固定性藥疹 下疳樣膿皮病鑒別診斷2016年10月03日36二期梅毒要與下列疾病鑒別 玫瑰糠疹 扁平苔蘚 藥物疹 尖銳濕疣 多形紅斑 膿皰瘡 銀屑病 脂溢性皮炎 瘤型麻風(fēng)鑒別診斷2016

11、年10月03日37三期與下列疾病鑒別： 慢性小腿潰瘍 瘰疬性皮膚結(jié)核 孢子絲菌病 基底細(xì)胞癌鑒別診斷2016年10月03日381.梅毒孕婦可傳染胎兒，引起死產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)，導(dǎo)致嬰兒的先天梅毒等，嚴(yán)重危害婦女兒童的健康。2.梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引發(fā)腦膜血管病變、脊髓癆、麻痹性癡呆。侵犯心血管系統(tǒng)，可導(dǎo)致主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。嚴(yán)重者可致死。3.梅毒螺旋體損害骨骼、眼、呼吸道、消化道等系統(tǒng)，引起組織和器官破壞，功能喪失，嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾或其他不良后果。梅毒的流行嚴(yán)重影響社會(huì)風(fēng)氣。因患病導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，社會(huì)負(fù)擔(dān)加重。梅毒還可影響家庭的穩(wěn)定。2016年10月03日39并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)

12、早診斷，早治療，療程規(guī)則，劑量足夠。療后定期進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室隨訪。性伙伴要同查同治。早期梅毒經(jīng)徹底治療可臨床痊愈，消除傳染性。晚期梅毒治療可消除組織內(nèi)炎癥，但已破壞的組織難以修復(fù)。青霉素，如水劑青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為不同分期梅毒的首選藥物。對(duì)青霉素過敏者可選四環(huán)素、紅霉素等。部分病人青霉素治療之初可能發(fā)生吉海反應(yīng),可由小劑量開始或使用其他藥物加以防止。梅毒治療后第一年內(nèi)應(yīng)每3月復(fù)查血清一次，以后每6個(gè)月一次，共3年。神經(jīng)梅毒和心血管梅毒應(yīng)隨訪終身。2016年10月03日40治療原則首選青霉素 原則： 明確診斷、及時(shí)治療 必須早期足量、正規(guī)、按計(jì)劃完成療程， 并進(jìn)行療后追蹤。 血

13、中有效濃度達(dá)到0.03u/ml，時(shí)間維持 78 天以上(青霉素)。 同時(shí)檢查、治療其性伴侶。治療2016年10月03日411）早期梅毒 芐星青霉素 120萬u兩側(cè)臀各i.m.一支 共240萬u qw23次 普魯卡因青霉素 80萬u i.m. q.d 1015天 青霉素過敏者用： 四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.i.d 15天 總量30g。 孕婦、兒童、肝腎功障礙不用四環(huán)素。2016年10月03日422）晚期梅毒 芐星青霉素 240萬u i.m. q.w3 次 普魯卡因青霉素 80萬u i.m. q.d20天 青霉素過敏：四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.d30天 (注意事項(xiàng)同前) 2016年10月03日

14、433）心血管梅毒： 不用芐星青霉素 只用普魯卡因青霉素 80萬u i. m. q.d15天，共2個(gè)療程（療程間停藥2周） 過敏者服四環(huán)素或紅霉素0.5 q.d30天2016年10月03日444）神經(jīng)梅毒： 水劑青霉素200400萬u i.v.drip. q4h10天后繼用芐星240萬u/周 i.m.3次 普魯卡因青霉素 60萬u i.m. 4次/日 1014天繼用芐星青霉素240萬u/周 i.m. q.w35）妊娠梅毒 青霉素用量：80萬u i.m. q.d10天，妊 娠初3個(gè)月及末3個(gè)月各一療程。 2016年10月03日456）先天梅毒： 腦脊液陽性者： 水劑青霉素G 5萬u/kg/d 分

15、2次靜滴，共 1014天，早期、晚期相同。如過敏只能服紅霉 素。 大齡兒童用量不超過成人同期患者用量。 普魯卡因青霉素 5萬u/kg/日 肌注10天 芐星青霉素 5萬u/kg 肌注，一次。吉海反應(yīng)（Jarisch Herxheimer）2016年10月03日46毒治療首次用藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)，可能出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、梅毒疹加劇等情況，屬吉海反應(yīng)，癥狀多會(huì)在24小時(shí)內(nèi)緩解。為了預(yù)防發(fā)生吉海反應(yīng)，青霉素可由小劑量開始逐漸增加到正常量，對(duì)神經(jīng)梅毒及心血管梅毒可以在治療前給予一個(gè)短療程潑尼松，分次給藥，抗梅治療后24天逐漸停用。皮質(zhì)類固醇可減輕吉海反應(yīng)的發(fā)熱，但對(duì)局部炎癥反應(yīng)的作用則不確定。

16、2016年10月03日47梅毒治療中的吉海反應(yīng)患梅毒后的飲食調(diào)養(yǎng)與其他感染性疾病一樣，均要吃新鮮富含維生素的蔬菜、水果，少吃油膩的飲食，忌食辛辣刺激食物，戒煙、酒，適當(dāng)多飲水，有利于體內(nèi)毒素的排除。2016年10月03日48飲食注意事項(xiàng)梅毒經(jīng)過治療后，如何判斷是否痊愈，現(xiàn)在通常是用梅毒血清學(xué)的檢測來加以判斷，目前各大醫(yī)院比較常用的是RPR（快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)）和TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)）。RPR是非特異性梅毒血清學(xué)試驗(yàn)，常用于療效的判斷。TPPA檢測血清中特異性梅毒螺旋體抗體，有較高的敏感性和特異性。本法檢測一旦陽性，無論治療與否或疾病是否活動(dòng)，通常終身保持陽性不變，其滴度變化

17、與梅毒是否活動(dòng)無關(guān)，故不能作為評(píng)價(jià)療效或判定復(fù)發(fā)與再感染的指標(biāo)，只能夠作為梅毒的確認(rèn)試驗(yàn)。2016年10月03日49預(yù) 后凡確診為梅毒者，治療前最好做RPR定量試驗(yàn)。兩次定量試驗(yàn)滴度變化相差2個(gè)稀釋度以上時(shí)，才可判定滴度下降。梅毒患者在經(jīng)過正規(guī)治療以后，每三個(gè)月復(fù)查一次RPR，半年后每半年復(fù)查一次RPR，隨訪23年，觀察比較當(dāng)前與前幾次的RPR滴度變化的情況。在治療后36個(gè)月，滴度有4倍以上的下降，說明治療有效。滴度可持續(xù)下降乃至轉(zhuǎn)為陰性。如果連續(xù)三次到四次檢測的結(jié)果都是陰性，則可以認(rèn)為該患者的梅毒已臨床治愈。梅毒患者在抗梅治療后，其血清反應(yīng)一般有3種變化的可能：1.血清陰轉(zhuǎn)。2.血清滴度降低

18、不陰轉(zhuǎn)，或血清抵抗。3.轉(zhuǎn)陰后又變?yōu)殛栃?，或持續(xù)下降過程中又有上升，表明有復(fù)發(fā)或再感染。2016年10月03日50預(yù) 后梅毒的治愈標(biāo)準(zhǔn)有臨床治愈、血清治愈。療后觀察就是判斷治愈與否，是一項(xiàng)長期復(fù)雜的工作，現(xiàn)歸納如下療后觀察時(shí)間： 第一年每三個(gè)月復(fù)查1次 第二年每半年復(fù)查1次 第三年末最后復(fù)查1次 每次復(fù)查包括臨床和血清復(fù)查 臨床方面要詳細(xì)檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)及心臟透 視。 血清試驗(yàn)注意滴度變化。療后觀察及治愈標(biāo)準(zhǔn)2016年10月03日51 三年觀察，如一切正常則停止觀察 如有復(fù)發(fā)，加倍劑量進(jìn)行復(fù)治。 如血清反應(yīng)固定，但臨床無復(fù)發(fā)者，應(yīng)做腦脊液 檢查，排除無癥狀神經(jīng)梅毒，早期梅毒發(fā)現(xiàn)血清 固定應(yīng)再做一次驅(qū)梅治療。療后觀察及治愈標(biāo)準(zhǔn)2016年10月03日52心血管梅毒及神經(jīng)梅毒，應(yīng)由專科醫(yī)師終身隨訪。 妊娠梅毒治療后，在分娩前