陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿培訓(xùn)教學(xué)課件

1、 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria，PNH）概 述 PNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變所致的紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性疾病。 臨床主要表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血（血紅蛋白尿）,血細(xì)胞減少（造血衰竭），血栓三聯(lián)征。病因及發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜糖化磷脂酰肌醇(GPI)錨合成障礙造血干細(xì)胞基因突變具有補(bǔ)體抑制功能的糖化磷脂酰肌醇錨連蛋白（GPIAPs）缺失紅細(xì)胞易被補(bǔ)體破壞血管內(nèi)溶血人類造血細(xì)胞的GPI錨連蛋白PrPc：Prion蛋白； AchE:乙酰膽堿酯酶Ag:抗原； LAP：白細(xì)胞堿性磷酸酶病因及發(fā)病機(jī)制CD55抑制補(bǔ)體瀑布式反應(yīng)CD59抑制膜攻擊復(fù)

2、合物病因及發(fā)病機(jī)制InfectionSurgeryPregnancyAutoimmune臨 床 表 現(xiàn)三聯(lián)征：血管內(nèi)溶血（血紅蛋白尿）血細(xì)胞減少（造血衰竭）血栓 一、血紅蛋白尿 1.約1/4病人發(fā)生血紅蛋白尿。溶血及血紅蛋白尿嚴(yán)重程度與CD55， CD59克隆大小相關(guān)。 2.感染、妊娠、月經(jīng)、輸血、手術(shù)、情緒波動、飲酒、疲勞或服用 鐵劑、 維生素C、阿司匹林等都可誘發(fā)血紅蛋白尿。 慢性腎功能衰竭可發(fā)生在血紅蛋白尿后數(shù)年，由以下原因所致： （1）血色素和鐵所致的腎小管壞死 （2）腎靜脈血栓致腎臟灌注減低 （3）色素管型導(dǎo)致腎小管阻塞臨 床 表 現(xiàn)二、血細(xì)胞減少可以是一系、兩系或全血細(xì)胞減少。血細(xì)

3、胞的減少可由血細(xì)胞的破壞及骨髓造血衰竭所致。貧血：以貧血為首發(fā)癥狀占56.7%。程度不同。 溶血、造血衰竭和鐵丟失均可導(dǎo)致貧血。感染：中性粒細(xì)胞減少；粒細(xì)胞功能缺陷所致 。出血：血小板減低。臨 床 表 現(xiàn)三、血栓部位：血栓發(fā)生患者預(yù)后極差?？砂l(fā)生在典型和不典型部位。 常發(fā)生于肝靜脈，其次為腸系膜、腦靜脈及下肢深靜脈， 也可發(fā)生在動脈。癥狀體征：腹腔靜脈血栓：腹部腫脹，腹水，黃疸，腹痛。 脾靜脈血栓：脾區(qū)疼痛,血小板突然下降。 腦靜脈血栓：頭痛,視力變化，言語困難，肌張力下降，。臨 床 表 現(xiàn)血栓形成原因：血管內(nèi)溶血，游離血紅蛋白增加，一氧化氮消耗，血管收縮。CD59陰性血小板受膜攻擊復(fù)合物作用

4、形態(tài)改變，釋放出攻擊物小囊泡或微粒有促凝活性。補(bǔ)體激活后的炎性反應(yīng)使血管內(nèi)皮損傷。大量紅細(xì)胞破壞、膜碎裂崩解釋出大量磷脂微粒體激活凝血導(dǎo)致血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查篩查試驗(yàn)血常規(guī)特殊檢查確立是否存在貧血確立是否存在溶血及溶血部位確立溶血的病因及鑒別診斷一、血常規(guī) 貧血，通常為大細(xì)胞或正細(xì)胞性貧血，尿中丟失鐵過多可呈小細(xì)胞低色素貧血。約半數(shù)患者全血細(xì)胞減少。二、確立存在溶血及溶血部位的檢查 1. 紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù) -游離血紅蛋白，結(jié)合珠蛋白 -尿潛血及尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）陽性 -非結(jié)合膽紅素，尿膽原,乳酸脫氫酶 實(shí)驗(yàn)室檢查二、確立存在溶血及溶血部位的檢查 2. 紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)

5、-網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，但不如其他HA明顯。 -末梢血涂片：可見有核紅細(xì)胞。 -骨髓涂片：骨髓增生活躍或明顯活躍，尤以紅系明顯，如呈增生低下骨髓象應(yīng)考慮PNH-AA。長期尿鐵丟失過多，鐵染色示骨髓內(nèi)、外鐵減少。 實(shí)驗(yàn)室檢查三、確立溶血的病因 1. 針對血細(xì)胞膜上GPI錨連膜蛋白缺乏 流式細(xì)胞術(shù)檢測：CD59 、CD55單克隆抗體檢測造血細(xì)胞CD59、CD55表達(dá)，當(dāng)CD59 、CD55陰性細(xì)胞10%診斷為PNH(PNH診斷金標(biāo)準(zhǔn))。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查三、確立溶血的病因 2. 針對血細(xì)胞膜上GPI缺乏 流式細(xì)胞術(shù)檢測： FLAER(Fluorescently Labeled inactive tox

6、in Aerolysin)能特異性地與GPI錨結(jié)合，在細(xì)胞膜上形成通道，將其溶解；沒有GPI錨的細(xì)胞將完整存在。 因此特異性高，對微小PNH克隆敏感性高，不受輸血影響。三、確立溶血的病因 3. 針對PNH紅細(xì)胞的補(bǔ)體敏感性-特異性血清學(xué)試驗(yàn)： 酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn)):經(jīng)典的確診實(shí)驗(yàn)，特異性高，敏感性差在CD55，CD59流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)用之前，是本病公認(rèn)的確診實(shí)驗(yàn)，但亦可出現(xiàn)假陰性。蔗糖溶血試驗(yàn)：敏感性高，但特異性差，可作為篩查實(shí)驗(yàn)。蛇毒因子溶血試驗(yàn)：方法簡單可靠，比酸溶血敏感性高，較蔗糖溶血實(shí)驗(yàn)特異性高。實(shí)驗(yàn)室檢查一、診斷 臨床表現(xiàn)符合 血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 有任兩項(xiàng)陽性診斷和鑒別診斷流

7、式細(xì)胞檢測粒細(xì)胞、紅細(xì)胞CD59和CD55?；蚣t細(xì)胞CD55或CD59表達(dá)缺失細(xì)胞10或酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）蛇毒因子溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)診斷和鑒別診斷AA: 再生障礙性貧血AML:急性髓系白血病MDS:骨髓增生異常綜合征LGL:大顆粒淋巴細(xì)胞白血病PNH:陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿DKC:先天性角化不全SDS:舒-戴二氏綜合征AA、PNH、MDS同為造血干細(xì)胞克隆性病，有骨髓衰竭，可重疊可相互轉(zhuǎn)化。有先后或同時(shí)具備2種甚至3種病特征。二、鑒別診斷1. 再生障礙性貧血AA特點(diǎn)：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，骨髓有核細(xì)胞增生減低， 約30-40%的AA可伴PNH克隆。PNH特點(diǎn)：P

8、NH為慢性血管內(nèi)溶血病，可有血紅蛋白尿，可全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì) 胞增多，骨髓增生活躍，以紅系增生為主，血管內(nèi)溶血的證據(jù)， CD55/CD59減缺細(xì)胞比例大于10%。混淆點(diǎn)：1.全血細(xì)胞減少 2.AA可伴PNH克隆 3.二者可互相轉(zhuǎn)化及并存AA-PNH綜合征：AA轉(zhuǎn)PNH：起病時(shí)全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低包括活檢支持AA，CD55/CD59表達(dá)正?；駽D55/CD59減缺細(xì)胞10%，此型為先AA后PNH。PNH轉(zhuǎn)AA：確診PNH后于病程中逐漸轉(zhuǎn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低或極度減低。CD55/CD59減缺細(xì)胞減少，溶血減輕，血紅蛋白尿不再發(fā)作。此型為先PNH后AA。PNH與AA并存：臨床及實(shí)驗(yàn)

9、室確診為PNH，但骨髓衰竭顯著（全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高，骨髓增生減低，巨核細(xì)胞數(shù)減少或缺如)。為PNH與AA并存。診斷和鑒別診斷2.自身免疫性溶血性貧血共同點(diǎn)：都屬于溶血性貧血。不同點(diǎn)：AIHA是血管外溶血。多數(shù)脾臟腫大明顯，Coombs實(shí)驗(yàn)陽性 PNH為血管內(nèi)溶血，可有典型的血紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血的證 據(jù)， CD55,CD59 減缺細(xì)胞比例10。3.骨髓增生異常綜合征共同點(diǎn)：可表現(xiàn)為一系，二系或全血細(xì)胞減少，MDS可有原位溶血。鑒別點(diǎn)：MDS是惡性克隆性疾病，病態(tài)造血是MDS突出特點(diǎn)，常有染色 體核型異常，骨髓原始細(xì)胞比例增多（5-19%）。PNH-MDS綜合征：部分MDS病人可檢測

10、到PNH克隆（CD55/CD59減缺細(xì)胞）。 PNH病人也可轉(zhuǎn)化為MDS。診斷和鑒別診斷AA-PNH-MDS相互關(guān)系圖AA-PNH綜合癥AA-PNH-MDS綜合癥PNH-MDS綜合癥MDSPNHAAAA-MDS綜合癥低增生MDS意義不明血細(xì)胞減少癥一、異基因造血干細(xì)胞移植 PNH為造血干細(xì)胞基因突變疾病，allo-HSCT為目前唯一可能治愈本病的方法。PNH為良性克隆疾病，中位生存率約10年。由于移植并發(fā)癥及移植相關(guān)性死亡，allo-HSCT多保留于PNH轉(zhuǎn)AA或白血病威脅生命時(shí)。二、控制溶血的發(fā)作 1.抑制補(bǔ)體對細(xì)胞膜破壞 人源化抗補(bǔ)體C5單克隆抗體Eculizumab（艾庫珠單抗），200

11、7年美國FDA批準(zhǔn)該單抗用于PNH?？刂迫苎熜Ъ?，用藥患者生存期與年齡匹配的對照組無顯著差異。但因其不能糾正異?？寺。杞K身用藥或用至疾病緩解。 2.其他控制溶血發(fā)作的方法 -糖皮質(zhì)激素: 不僅抗補(bǔ)體減輕血管內(nèi)溶血，也能抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)減少血管外溶血 -碳酸氫鈉 -抗氧化藥物:維生素E治 療機(jī)理：造血干細(xì)胞基因突變 具有補(bǔ)體抑制功能的錨連蛋白（GPIAPs ）缺失 ,紅細(xì)胞易被補(bǔ)體破壞 血管內(nèi)溶血治 療Eculizumab（Soliris）: 人源化C5單克隆抗體三、支持對癥治療 1.針對貧血： -輸血：未洗滌紅細(xì)胞懸液含有大量CD55/CD59和其他GPI錨蛋白的紅細(xì)胞 囊泡，輸入后可附于PNH細(xì)胞上減輕或控制出 -雄激素：刺激紅細(xì)胞生成 -鐵劑：如有缺鐵，小劑量鐵劑治療；如發(fā)生溶血可加用強(qiáng)的松20-40mg/d -葉酸：PNH骨髓紅系增生易引起葉酸相對缺乏 2.針對感染：給予抗感染治療 3.針對出血：血小板減少引起的