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1、Circulatory Co11apse休克(SHOCK)Circulatory Co11apse休克(SHOCK)一、定義(Definition)有效循環(huán)血銳減組織灌注不足急性缺氧綜合癥。是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng);是組織灌注不足所致的代謝障礙及細(xì)胞受損病理過(guò)程。一、定義(Definition)有效循環(huán)血銳減組織灌注不足一、定義(Definition)有效循環(huán)血量:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量,不包括儲(chǔ)存于肝、脾、淋巴血竇及停滯于毛細(xì)血管中的血量。休克的直接后果:組織缺氧。缺氧的原因:組織灌注不足。休克是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能不全或衰竭發(fā)展的連續(xù)過(guò)程一、定義

2、(Definition)有效循環(huán)血量:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)一、定義(Definition)治療關(guān)鍵:恢復(fù)對(duì)組織的供氧,促進(jìn)其有效的利用,重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能。有賴(lài)于:1、充足的血容量 2、有效地心排出量 3、良好的周?chē)軓埩σ?、定義(Definition)治療關(guān)鍵:恢復(fù)對(duì)組織的供氧,二、有效血循環(huán)的影響因素三要素血容景(Blood Vo1ume)泵功能(Pump Function)血管張力(Vessel Tone)二、有效血循環(huán)的影響因素三要素三、分類(lèi)(Classification)病因分類(lèi)(Etio1ogic) 低血容量性休克(Hypovolemaic Shock) 創(chuàng)傷性休

3、克(Traumatic Shock) 感染性休克(Septic Shock) 心源性休克(Cardiogenic Shock) 神經(jīng)源性休克(Neurogenic Shock) 過(guò)敏性休克(Anaphy1actic Shock)三、分類(lèi)(Classification)病因分類(lèi)(Eti三、分類(lèi)(Classification) 血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)(Hemodynamic)較多見(jiàn)而且特征性的是感染性休克。 區(qū)別 血流動(dòng)力學(xué) 發(fā)展階段 細(xì)菌學(xué) 受體學(xué) 溫 高排低阻 休克早期 G+B 冷 低排高阻 休克晚期 G-B 三、分類(lèi)(Classification) 血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)五、病理生理(Pathophysio

4、1ogy)共同的病理生理基礎(chǔ):有效循環(huán)血量銳減、組織灌流不足、產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。病理生理改變包括: 1、微循環(huán)改變 2、代謝變化 3、內(nèi)臟繼發(fā)性改變五、病理生理(Pathophysio1ogy)共同的病理生理五、病理生理(Pathophysio1ogy)微循環(huán)變化分期收縮期交感興奮 心臟收縮HR 心排量 兒茶酚胺 血管張力 回心血量 腎素血管緊張素 水鈉潴留 血壓上升 五、病理生理(Pathophysio1ogy)微循環(huán)變化分五、病理生理(Pathophysio1ogy)微循環(huán)變化分期舒張期組織酸中毒 小動(dòng)脈擴(kuò)張 只灌不流 容量 炎癥介質(zhì) 小靜脈收縮 或少流 心排 代謝產(chǎn)物 靜水壓 回流 衰竭期-

5、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)五、病理生理(Pathophysio1ogy)微循環(huán)變化分五、病理生理(Pathophysio1ogy)代謝改變 一 氧和底物代謝障礙內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害:肺、腎、腦、心、胃腸道(細(xì)菌移位)、肝。五、病理生理(Pathophysio1ogy)代謝改變 一六、臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation)主要臨床表現(xiàn)意識(shí):煩燥-淡漠-模糊或昏迷生命體征: 體溫:皮膚發(fā)涼一濕冷 呼吸:深快一淺快一不規(guī)則 血壓:收縮壓128(kpa),12中度 8重度 脈壓 42.6(kpa),4中度 2.6重度 脈搏:快而有力-細(xì)速-捫不清六、臨床表現(xiàn)(Clinical Man

6、ifestation)六、臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation)主要臨床表現(xiàn)尿量: 正常 2535ml/hr 一 少尿或無(wú)尿 少尿 17ml/hr或400ml/24hr 無(wú)尿 100ml/24hr六、臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation)七、診斷(Diagnosis)休克的早期診斷凡遇到大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí),均應(yīng)想到休克發(fā)生可能;如發(fā)現(xiàn)病人興奮躁動(dòng),出冷汗,心率加速,脈壓縮小,尿量減少,表明有休克。收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30%,確診休克。七、診斷(Diagnosis)休克的早期診斷凡遇到大量七、診斷(Diagnosis) 休克的分度

7、表2 休克的分期分度和臨床表現(xiàn)分 分 分 臨 床 表 現(xiàn) 估計(jì)失血期 度 意識(shí) 口渴 皮色 皮溫 脈搏 血壓 甲皺 頸靜脈 尿量 (%) 代 神清 正常 收縮壓 ls內(nèi) 20% 償 輕 緊張 口渴 蒼白 100 正常 充盈 正常期 痛苦 發(fā)涼 脈壓小 充盈 800ml 中 神志 很渴 蒼白 發(fā)冷 100- 90 遲緩 塌陷 25-35 20-40%抑 淡漠 200 12kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml制 模糊 更渴 顯著 細(xì)弱 60 非常 少尿 40%期 重 甚至 或無(wú) 蒼白 濕冷 或 空虛 或 昏迷 主訴 青紫 不清 8kPa 遲緩 無(wú)尿 1600ml七、診斷(Diagnosi

8、s) 休克的分度表2 七、診斷(Diagnosis) 休克的一般監(jiān)測(cè) 1、精神狀態(tài)。 2、皮膚溫度、色澤。 3、血壓。 4、脈率。 5、尿量。七、診斷(Diagnosis) 休克的一般監(jiān)測(cè)七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP) 反映相對(duì)血容量和右心功能。影響因素:胸、腹壓,氣道阻塞,心包、 胸腔積液等。正常值:0.490.98kPa(510cmH2O)要求:校零,動(dòng)態(tài)和連續(xù)觀察。七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)中心七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)較CVP更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓(LVEDP)。影響因素

9、:胸腔壓力,肺循環(huán)栓塞,二尖瓣 病變等。正常值:0.81.56kPa(612mmHg)。意義:4kPa(30mmHg),表示肺水腫; 0.8kPa(6mmHg),相對(duì)容量不足。七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)心排出量(C0)和心臟指數(shù)(CI)(1)心排出量(C0):心率和每博排出量的乘積。 C0正常值46L/min*m2 (2)心臟指數(shù)(CI):單位體表面積上的心排出量。 CI正常值2.83.6 L/min/m2七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)心排七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)

10、動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2):正常值80100mmHg動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2):正常值3644mmHg正常PH值7.357.45七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)DIC監(jiān)測(cè):(1)血小板計(jì)數(shù)小于8010*9/L.(2)凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上。(3)血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性降低。(4)3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。(5)血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%.七、診斷(Diagnosis) (四)休克的特殊監(jiān)測(cè)DI八、治 療原則和要求 原則:盡早去除病因;盡快補(bǔ)充血容量; 改善微循環(huán);恢復(fù)正

11、常代謝和臟器功能。 要求:標(biāo)本兼治,內(nèi)外結(jié)合,全身與局部。措施或方法 一般處理:保持呼吸道暢,平臥位,頭及 下肢各抬高20; 鎮(zhèn)靜、止動(dòng)、止癰、吸氧、保溫。 去除病因八、治 療原則和要求 原則:盡早去除病因;盡快補(bǔ)充 八、治 療 措施或方法補(bǔ)充有效循環(huán)血量(以失血性休克為例) 補(bǔ)什么:晶膠體比例32.51 A.血型交叉 輸全血或血漿 B.706代血漿或人造血 C.7.5%濃氯化鈉維持半小時(shí) D.平衡液或糖水 補(bǔ)多少 A.血球壓積的最低耐受限15,最佳水平血球壓積33 (3035%)。 B.出血已停止的病人,短時(shí)間(30min)快速補(bǔ)3L液體,一般均 能復(fù)蘇,否則表明繼續(xù)出血可能。 C.血容量補(bǔ)

12、足與否的臨床觀察。 八、治 療 措施或方法補(bǔ)充有效循環(huán)血量(以失血性 表3 觀察意識(shí)、生命體征及尿量的變化 觀察項(xiàng)目 血容量不足 血容量已補(bǔ)足 神 志 煩躁、淡漠、昏迷 清醒、安靜 皮 膚 蒼白、紫鉗、瘀班 紅潤(rùn) 頸靜脈充盈(平臥) 塌陷 充盈 指甲試驗(yàn) 轉(zhuǎn)紅慢或紫紺 1s內(nèi)轉(zhuǎn)紅四肢溫度 厥涼 溫暖呼 吸 淺速 正常脈 搏 細(xì)速100/min 有力100/min收縮壓 12kPa 12kPa脈 壓 4kPa 4kPa尿 量 30m1/hr 30ml/hr 表3 觀察意識(shí)、生命體征D.出血量的臨床判斷(表4)分度 意識(shí) 體溫 血壓 脈搏 呼吸 尿量 失血量輕 煩躁 正常 正常 100 20 30

13、 20中 淡漠 涼 6090 120 30 2030 2040重 模糊昏迷 濕冷 60 140 40 20 40D.出血量的臨床判斷(表4) 八、治療 措施或方法血管活性藥 原則:盡可能在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上用,正確處理血壓與組織灌注的關(guān)系。 八、治療 措施或方法血管活性藥八、治療措施或方法收縮劑:神經(jīng)性及過(guò)敏性休克時(shí)用。 血壓,影響冠脈及腦的血供,又不能及 時(shí)補(bǔ)充血容量,可短時(shí)應(yīng)用。多巴胺:增加心肌收縮力,擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟血管。多巴酚丁胺:增強(qiáng)心肌收縮力,增加心排出量。去甲腎上腺素:興奮心肌,收縮血管,升壓及增加冠狀動(dòng)脈血流量。 八、治療措施或方法收縮劑:神經(jīng)性及過(guò)敏性休克時(shí)用。八、治療措施或方法舒張劑:酚妥拉明:解除副腎所致小血管收縮和微循 環(huán)瘀滯并增強(qiáng)左室收縮力。阿托品、山莨菪堿(654-2):對(duì)抗乙酰膽 堿所致平滑肌痙攣使血管舒張, 從而改善微循環(huán)。八、治療措施或方法舒張劑:八、治療措施或方法 強(qiáng)心藥:改善心功能,當(dāng)輸液量 已充分但動(dòng)脈壓仍低時(shí)。西地蘭:可增加心肌收縮力,減慢 心率。八、治療措施或方法 強(qiáng)心藥:改善心功能,當(dāng)輸液量 八、治療 措施或方法 5.腎上腺糖皮質(zhì)激素:(1)擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力,改善微循環(huán)。(2)保護(hù)溶酶體,防止溶酶體破裂。(3)增強(qiáng)心肌收縮力,增加心排出量。(4)防止白細(xì)胞凝集。(5)促進(jìn)糖異生,使乳酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖

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