婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病-休克課件

1、Circulatory Co11apse休克（SHOCK）Circulatory Co11apse休克（SHOCK）一、定義（Definition）有效循環(huán)血銳減組織灌注不足急性缺氧綜合癥。是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)；是組織灌注不足所致的代謝障礙及細(xì)胞受損病理過(guò)程。一、定義（Definition）有效循環(huán)血銳減組織灌注不足一、定義（Definition）有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲(chǔ)存于肝、脾、淋巴血竇及停滯于毛細(xì)血管中的血量。休克的直接后果：組織缺氧。缺氧的原因：組織灌注不足。休克是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能不全或衰竭發(fā)展的連續(xù)過(guò)程一、定義

2、（Definition）有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)一、定義（Definition）治療關(guān)鍵：恢復(fù)對(duì)組織的供氧，促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能。有賴(lài)于：1、充足的血容量 2、有效地心排出量 3、良好的周?chē)軓埩σ?、定義（Definition）治療關(guān)鍵：恢復(fù)對(duì)組織的供氧，二、有效血循環(huán)的影響因素三要素血容景（Blood Vo1ume）泵功能（Pump Function）血管張力（Vessel Tone）二、有效血循環(huán)的影響因素三要素三、分類(lèi)（Classification）病因分類(lèi)（Etio1ogic） 低血容量性休克（Hypovolemaic Shock） 創(chuàng)傷性休

3、克（Traumatic Shock） 感染性休克（Septic Shock） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 神經(jīng)源性休克（Neurogenic Shock） 過(guò)敏性休克（Anaphy1actic Shock）三、分類(lèi)（Classification）病因分類(lèi)（Eti三、分類(lèi)（Classification） 血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)（Hemodynamic）較多見(jiàn)而且特征性的是感染性休克。 區(qū)別 血流動(dòng)力學(xué) 發(fā)展階段 細(xì)菌學(xué) 受體學(xué) 溫 高排低阻 休克早期 G+B 冷 低排高阻 休克晚期 G-B 三、分類(lèi)（Classification） 血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)五、病理生理（Pathophysio

4、1ogy）共同的病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量銳減、組織灌流不足、產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。病理生理改變包括： 1、微循環(huán)改變 2、代謝變化 3、內(nèi)臟繼發(fā)性改變五、病理生理（Pathophysio1ogy）共同的病理生理五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循環(huán)變化分期收縮期交感興奮 心臟收縮HR 心排量 兒茶酚胺 血管張力 回心血量 腎素血管緊張素 水鈉潴留 血壓上升 五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循環(huán)變化分五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循環(huán)變化分期舒張期組織酸中毒 小動(dòng)脈擴(kuò)張 只灌不流 容量 炎癥介質(zhì) 小靜脈收縮 或少流 心排 代謝產(chǎn)物 靜水壓 回流 衰竭期-

5、播散性血管內(nèi)凝血（DIC）五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循環(huán)變化分五、病理生理（Pathophysio1ogy）代謝改變 一 氧和底物代謝障礙內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：肺、腎、腦、心、胃腸道（細(xì)菌移位）、肝。五、病理生理（Pathophysio1ogy）代謝改變 一六、臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestation）主要臨床表現(xiàn)意識(shí)：煩燥-淡漠-模糊或昏迷生命體征： 體溫：皮膚發(fā)涼一濕冷 呼吸：深快一淺快一不規(guī)則 血壓：收縮壓128（kpa），12中度 8重度 脈壓 42.6（kpa），4中度 2.6重度 脈搏：快而有力-細(xì)速-捫不清六、臨床表現(xiàn)（Clinical Man

6、ifestation）六、臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestation）主要臨床表現(xiàn)尿量： 正常 2535ml/hr 一 少尿或無(wú)尿 少尿 17ml/hr或400ml/24hr 無(wú)尿 100ml/24hr六、臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestation）七、診斷（Diagnosis）休克的早期診斷凡遇到大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)想到休克發(fā)生可能；如發(fā)現(xiàn)病人興奮躁動(dòng)，出冷汗，心率加速，脈壓縮小，尿量減少，表明有休克。收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30%，確診休克。七、診斷（Diagnosis）休克的早期診斷凡遇到大量七、診斷（Diagnosis） 休克的分度

7、表2 休克的分期分度和臨床表現(xiàn)分 分 分 臨 床 表 現(xiàn) 估計(jì)失血期 度 意識(shí) 口渴 皮色 皮溫 脈搏 血壓 甲皺 頸靜脈 尿量 （%） 代 神清 正常 收縮壓 ls內(nèi) 20% 償 輕 緊張 口渴 蒼白 100 正常 充盈 正常期 痛苦 發(fā)涼 脈壓小 充盈 800ml 中 神志 很渴 蒼白 發(fā)冷 100- 90 遲緩 塌陷 25-35 20-40%抑 淡漠 200 12kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml制 模糊 更渴 顯著 細(xì)弱 60 非常 少尿 40%期 重 甚至 或無(wú) 蒼白 濕冷 或 空虛 或 昏迷 主訴 青紫 不清 8kPa 遲緩 無(wú)尿 1600ml七、診斷（Diagnosi

8、s） 休克的分度表2 七、診斷（Diagnosis） 休克的一般監(jiān)測(cè) 1、精神狀態(tài)。 2、皮膚溫度、色澤。 3、血壓。 4、脈率。 5、尿量。七、診斷（Diagnosis） 休克的一般監(jiān)測(cè)七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP） 反映相對(duì)血容量和右心功能。影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、 胸腔積液等。正常值：0.490.98kPa(510cmH2O）要求：校零，動(dòng)態(tài)和連續(xù)觀察。七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)中心七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）較CVP更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓（LVEDP）。影響因素

9、：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣 病變等。正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。意義：4kPa（30mmHg），表示肺水腫； 0.8kPa（6mmHg），相對(duì)容量不足。七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)心排出量（C0）和心臟指數(shù)（CI）（1）心排出量（C0）:心率和每博排出量的乘積。 C0正常值46L/min*m2 （2）心臟指數(shù)（CI）:單位體表面積上的心排出量。 CI正常值2.83.6 L/min/m2七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)心排七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)

10、動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）：正常值80100mmHg動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）：正常值3644mmHg正常PH值7.357.45七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)DIC監(jiān)測(cè)：（1）血小板計(jì)數(shù)小于8010*9/L.（2）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上。（3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性降低。（4）3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。（5）血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%.七、診斷（Diagnosis） （四）休克的特殊監(jiān)測(cè)DI八、治 療原則和要求 原則：盡早去除病因；盡快補(bǔ)充血容量； 改善微循環(huán)；恢復(fù)正

11、常代謝和臟器功能。 要求：標(biāo)本兼治，內(nèi)外結(jié)合，全身與局部。措施或方法 一般處理：保持呼吸道暢，平臥位，頭及 下肢各抬高20； 鎮(zhèn)靜、止動(dòng)、止癰、吸氧、保溫。 去除病因八、治 療原則和要求 原則：盡早去除病因；盡快補(bǔ)充 八、治 療 措施或方法補(bǔ)充有效循環(huán)血量（以失血性休克為例） 補(bǔ)什么：晶膠體比例32.51 A.血型交叉 輸全血或血漿 B.706代血漿或人造血 C.7.5%濃氯化鈉維持半小時(shí) D.平衡液或糖水 補(bǔ)多少 A.血球壓積的最低耐受限15，最佳水平血球壓積33 （3035%）。 B.出血已停止的病人，短時(shí)間（30min）快速補(bǔ)3L液體，一般均 能復(fù)蘇，否則表明繼續(xù)出血可能。 C.血容量補(bǔ)

12、足與否的臨床觀察。 八、治 療 措施或方法補(bǔ)充有效循環(huán)血量（以失血性 表3 觀察意識(shí)、生命體征及尿量的變化 觀察項(xiàng)目 血容量不足 血容量已補(bǔ)足 神 志 煩躁、淡漠、昏迷 清醒、安靜 皮 膚 蒼白、紫鉗、瘀班 紅潤(rùn) 頸靜脈充盈（平臥） 塌陷 充盈 指甲試驗(yàn) 轉(zhuǎn)紅慢或紫紺 1s內(nèi)轉(zhuǎn)紅四肢溫度 厥涼 溫暖呼 吸 淺速 正常脈 搏 細(xì)速100/min 有力100/min收縮壓 12kPa 12kPa脈 壓 4kPa 4kPa尿 量 30m1/hr 30ml/hr 表3 觀察意識(shí)、生命體征D.出血量的臨床判斷（表4）分度 意識(shí) 體溫 血壓 脈搏 呼吸 尿量 失血量輕 煩躁 正常 正常 100 20 30

13、 20中 淡漠 涼 6090 120 30 2030 2040重 模糊昏迷 濕冷 60 140 40 20 40D.出血量的臨床判斷（表4） 八、治療 措施或方法血管活性藥 原則：盡可能在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上用，正確處理血壓與組織灌注的關(guān)系。 八、治療 措施或方法血管活性藥八、治療措施或方法收縮劑：神經(jīng)性及過(guò)敏性休克時(shí)用。 血壓，影響冠脈及腦的血供，又不能及 時(shí)補(bǔ)充血容量，可短時(shí)應(yīng)用。多巴胺：增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟血管。多巴酚丁胺：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。去甲腎上腺素：興奮心肌，收縮血管，升壓及增加冠狀動(dòng)脈血流量。 八、治療措施或方法收縮劑：神經(jīng)性及過(guò)敏性休克時(shí)用。八、治療措施或方法舒張劑：酚妥拉明：解除副腎所致小血管收縮和微循 環(huán)瘀滯并增強(qiáng)左室收縮力。阿托品、山莨菪堿（654-2）：對(duì)抗乙酰膽 堿所致平滑肌痙攣使血管舒張， 從而改善微循環(huán)。八、治療措施或方法舒張劑：八、治療措施或方法 強(qiáng)心藥：改善心功能，當(dāng)輸液量 已充分但動(dòng)脈壓仍低時(shí)。西地蘭：可增加心肌收縮力，減慢 心率。八、治療措施或方法 強(qiáng)心藥：改善心功能，當(dāng)輸液量 八、治療 措施或方法 5.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。（2）保護(hù)溶酶體，防止溶酶體破裂。（3）增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。（4）防止白細(xì)胞凝集。（5）促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖